TECHNIQUE ET RESULTATS DU TRAITEMENT DE 20 HERNIES
FORAMINALES SOUS FORAMINOSCOPIE PAR DISCECTOMIE ET FORAMINOPLASTIE
AVEC
UN RECUL MOYEN DE PLUS
DE 3 ANS
HERNIES FORAMINALES ET EXTRA-FORAMINALES TRAITEES
PAR DISCECTOMIE SELECTIVE POSTEROLATERALE
D.D.
GASTAMBIDE (Paris)
Le traitement des hernies
discales lombaires a beaucoup évolué ces dernières décennies, depuis MIXTER et
BARR en 1934, qui ont effectué la
première laminectomie chirurgicale. La chémonucléolyse est apparue dans les années 1970, avec LYMAN
SMITH. Puis la nucléotomie percutanée a
donné lieu aux premiers traitements avec HIJIKATA, l'équipe de
Zürich et KAMBIN., et
l'équipe de Zürich.
Nous avons commencé à la pratiquer ce type de technique en
1987 à l'aide d'une instrumentation manuelle . Pparallèlement,
ONIK mettait au point une iunstrumentation
automatisée (Automated Percutaneous Lumbar Discectomy) dont le but est
d'aspirer au centre du disque le nucleus pulposus.
Notre instrumentation
manuelle nous permet d'effectuer un discectomie sélective au tiers postérieur
du disque, en s'aidant d'une vision directe endoscopique pour tous les types de
herniehenrie
discale, paramédianes les plus classiques, ou latérales moins
fréquentes. Les hernies foraminales (2 à 10% des hernies discales lombaires), qui compriment la racine sus-jacente dans son
passage sous-pédiculaire et/ou extra-pédiculaire39,40, qui
classiquement peuvent classiquement nécessiter des abords
conventionnels complexes. Elles,
ont constitué de bonnes indications à notre technique.
A notre
connaissance ce jour, aucun travail sélectif n'a
été publié
à ce
jour sur cette technique appliquée dans les
hernies foraminales.
Le but de notre exposé est
d'en montrer sa faisabilité, tout en précisant les points techniques et les
résultats.
MATERIEL ET METHODE
Nous avons pu revoir tous
nos dossiers de hernie discale opérées par voie
percutanée postérolatérale entre 19877
et 19917 au Centre
Hospitalier de Blois, car nous possédons un résumé de chacune des observations
avec le numéro de téléphone du patient, et entre 1992 et 1997
à Paris où nous nous sommes installés. Nous avons examiné
nous-mêmes tous les patients. La tomodensitométrie (TDM)Le
"scanner" et l'étude électrologique (EMG et PES) étaient
systématiques. Nous avons exclu toutes
les hernies opérées conventionnellement. Parmi les hernies discales opérées a
minima par voie percutanée, nous avons extrait sur les tomodensitométries ou
"scanners", Nous avons revu pour ce travail les
hernies foraminales isolées, sans rétrécissement osseux foraminal d'origine
arthrosique, comprimant de façon franche la racine sus-
jacente ("exiting root"), soit L4 pour une
hernie L4L5 ou L5 pour une hernie L5S1. Pour que le dossier du patient soit gardé dans la
série que nous allons étudier, Lla
correspondance radioanatomo-clinique
devait être indiscutable: l'image de compression radiculaire sur la TDM devait
être
associée à une souffrance cliniquea symptomatologie
de la racine correspondante. Cette
symptomatologie radiculaire devait survenir isolément ou rester au premier plan par
rapport à une éventuelle lombalgie associée.comprimée
sur l'image du "scanner" était
isolée ou nettement
prédominante: Elle consistait
en une cruralgie cruralgie pour L4, et en une sciatique
de territoire L5 pour une compression de la racine L5. S'il
existait une lombalgie associée, nous avons Si laéliminé
les patients pour lesquels la lombalgie
était au premier plan, nous avons retiré le dossier de cette série.
En cas de doute, nous
nous sommes aidés des données électrologiques: Les existence
isolée ou prédominance de lésions électrologiques, tant en
électromyographie et qu'aux Potentiels Evoqués Somesthésiques, devaient correspondre à la clinique et
à la radiologie, à la fois électrolomyographiques
et aux Potentiels Evoqués Somesthésiques de la racine
homolatérale et de même niveau que la compression anatomique.. Tous les
dossiers qui ne présentaient pas de correspondance indiscutable entre la
clinique, l'imagerie, et l'électrologie, ont été écartés de cette série.
Nous avons appelé nous-mêmes
par téléphone tous les patients qui n'avaient pas été vu récemment, et
nous avons interrogé ceux qui ont pu
répondre, pour
évaluer d'après les critères dle
résultat fonctionnel (tableau 1)donnés au
tableau 1, préciser la date de reprise de travail chez les sujets en
activité professionnelle. Dans les cas où le patient n'avait pu être joint par
téléphone, nous avons demandé au médecin traitant les mêmes
renseignements.
Tableau
1: Critères de résultat fonctionnel
|
Très bon |
Aucune douleur, reprise des
activités antérieures professionnelles et de loisir |
|
Bon |
Douleurs espacées
nécessitant la prise d'antalgiques mineurs de façon intermittente, reprise de
activités antérieures sans travail de force |
|
Assez bon |
Douleurs nécessitant la
prise d'antalgiques et d'anti-inflammatoires de façon intermittente,
mais nette amélioration par rapport à l'état pré-opératoire. Limitation
d'activité |
|
Moyen ou Echec |
Aucune
amélioration ou amélioration minime, ou recrudescence
douloureuse après intervalle libre suivi d'une
intervention chirurgicale conventionnelle. |
|
Aggravation |
|
.
TECHNIQUE DE DISCECTOMIE SELECTIVE ENDOSCOPIQUE
Sous contrôle par
amplificateur de brillance, sous prémédication, en salle d'opération, le
patient étant placé en décubitus ventral sur table radio-transparente, le foramen est ouvert au maximum en
"cassant" la table de façon à obtenir une cyphose lombaire, et en
calant le patient en inclinaison latérale du côté opposé à la voie d'abord. Les
repères sont pris sur la peau pour pénétrer le foramen d'arrière en avant, de dehors en dedans et
légèrement de haut en bas, entre 6 et 8et8
cm de la ligne médiane pour L2L3 et L3L4, 8 et 10 cm pour L4L5, 10 et 12 cm
pour L5S1. L'installation du patient est prévue pour tourner l'amplificateurl'amplificatueur
de face puis de profil avec des précautions d'asepsie chirurgicales.
Une neuroleptanalgésie est effectuée par l'anesthésiologiste, puis u'une
anesthésie locale par le chirurgien à l'aide d'une aiguille fine
sous la peau (xylocaine 1% non adrénalinée). L'orifice cutané est incisé au
bistouri, puis à l'aide d'une longue aiguille de 18 cm de long, le chirurgien injecte de la
xylocaïne
1% sur le trajet présumé des instruments, jusqu'au
foramen, en évitant d'injecter plus d'un cm3 au voisinage immédiat de la racine
"sortante". Une tige guide
traverse ensuite le tissu sous cutané et les masses musculaires jusqu'au
foramen. Alors que la radioscopie est en incidence de
face, le meilleur critère de pénétration du foramen est la sensation de
toucher à bout d'instrument (tige guide) le bord externe du massif
articulaire postérieur avec la tige
guide,
puis de la faire glisser sur la face antéro-externe du massif articulaire tout en l'enfonçant
pour pénétrer très prudemment dans le foramen. Si elle laisse
percevoir une zone ferme et souvent un peu sensible, l'opérateur en
déduit qu'elle est sur le disque et la hernie foraminale. Il pénètre alors
le tiers postérieur du disque sans dépasser la ligne médiane sur l'incidence de
face. Le
bras de l'amplificateur de brillance est placé de profil, et nous effectuons un 2ème
contrôle
radioscopique sur l'incidence de profil où l'on
voit l'extrémité antérieure de la
tige-guide dans le tiers postérieur du disque. Le tube de
travail de 6,4 mm de diamètre est mis en
place.
Une
endoscopie ou foraminoscopie, sous
circulation continue de sérum physiologique, vérifie qu'il s'agit bien d'une paroi discale
blanchâtre
parcourue de capillaires et parfois d'une artériole que l'on essayera de
contourner. Le ganglion radiculaire est vu, souvent
inflammatoire. La hernie est pénétrée par une petite tréphine, puis une
tréphine plus large, le chirurgien recherche de gros fragments intra-discaux à
l'aide de la pince à disque, puis il fore une cavité dans la hernie foraminale
et au tiers postérieur du disque à l'aide d'un rongeur motorisé aspiratif à
biseau rotatif
en
bout
puis à biseau rotatif latéral. Une nouvelle endoscopie montre la cavité
intra-discale ainsi créée, et, en retirant l'endoscope, examine la racine
sortante et son ganglion. S'il est bien libre, la décompression obtenue est
satisfaisante.
Si le chirurgien
souhaite voir la racine "traversante" ou descendante (L5 en L4L5, S1
en L5S1), il doit enlever la graisse épidurale battante qui l'entoure en utilisant le
rongeur à biseau latéral avec une aspiration modérée et prudente, et
éventuellement effectuer une foraminoplastie si le foramen
est étroit en abrasant avec le rongeur motorisé la face
antéro-externe de l'articulaire supérieure de la vertèbre
sous-jacente ainsi que la capsule articulaire qui la recouvre.
Les difficultés techniques rencontrées sont
variables:
-disque L5S1
encastré entre des ailes iliaques hautes; il faut agir
sur plusieurs paramètres simultanément: -ouvrir le
foramen par la cyphose du disque, et l'inclinaison latérale. Une modification de
l'installation du patient peut être nécessaire; -modifier le
point de pénétration foraminal en utilisant la partie la plus large du foramen,
dans sa moitié supérieure, ou en l'élargissant en arrière par une
foraminoplastie au rongeur motorisé aspiratif; -savoir se
contenter d'une obliquité un peu forte de la tige guide
-abord foraminal hyperalgique,
soit par irritation directe du ganglion radiculaire inflammatoire,
l'opérateur modifie la
trajet de la tige guide vers le bas et vers l'arrière; il peut enlever une partie de
l'obstacle que constitue le massif articulaire en amincissant
la capsule de sa face antérieure avec le rongeur
motorisé; soit par hypersensibilité du disque au contact du
premier instrument, il faut, après s'être assuré avec l'endoscope
que l'on est bien à distance du ganglion radiculaire
inflammatoire, tamponner la paroi du disque et de la hernie en
dessous et en arrière du ganglion radiculaire avec de la xylocaïne à 1 %,puis pénétrer le
disque et la hernie avec une tige guide de 3 mm de diamètre ou un petit
bistouri spécial, prendre ensuite le même trajet avec une curette de même épaisseur,
geste qui est mieux toléré que la tréphine; un début de
herniectomie donne une décompression importante et permet le passage
d'autres instruments.
1.
RESULTATS
RESULTATS (tableau 3)
Depuis 1987, nous avons
traité 878 12
patients souffrant de compression radiculaire par hernie discale
lombaire, par notre technique percutanée postérolatérale sous anesthésie locale
et neuroleptanalgésie.
Les 202
d'etrepatients eux (2, 277%), qui
présentaient
une hernie foraminale ou extra-foraminale isolée, se répartissent
en 11
femmes, 9 hommes âgés de 37 à 81 ans
(moyenne 53,9 ans), 6 patients de 1989 à 1991 à Blois, 14 patients de
1992 à 1997 à Paris. Les niveaux opérés ont été L2L3 1 fois, L3L4
2
fois,
L4L5 9 fois, et L5S1 8
fois. Le rapport droit/gauche était de 12/8. Le siège des
hernies selon la classification de Bonneville est rapporté au tableau 2.
Tableau 2: siège
des hernies (Bonneville3,4)
|
siège |
nombre |
Classification de Bonneville |
|
foraminale |
9 |
c |
|
extraforaminale |
4 |
d |
|
foraminale et extraforaminale |
4 |
cd |
|
foraminale avec débord paramédian |
3 |
cb |
|
Total |
20 |
|
La durée des symptômes avant
l'intervention chirurgicale est en moyenne de 4 mois . Trois patients
souffraient d'une parésie du membre inférieur avec impossibilité
d'orthostatisme et de marche, et ont été hospitalisés en urgence après 24 à 72
heures
d'une recrudescence hyperalgique du syndrome douloureux, rebelle aux traitement
médicaux. Une tomodensitométrie (TDM) faite en urgence a
montré une hernie foraminale et extra-foraminale en L3L4 pour le premier patient, en L4L5 pour le second, et en
L5S1 pour le dernier patient. Pour les patients non admis en urgence, la durée de leur
symptomatologie radiculaire allait de 1 mois
à 12 mois, avec un moyenne de 4,65 mois.
Sept patients
étaient retraités, 2 sans activité professionnelle, 11 en activité,
dont 4
travailleurs de force, 3 sédentaires, 4 avaient une
profession dite "intermédiaire".
12 cruralgies
La
symptomatologie était faite, 12 fois d'une cruralgie. Cette cruralgie
était toujours au premier plan. Elle s'associait 4 fois à une sciatalgie, et 3
fois à une lombalgie. A l'examen clinique, elle était
exacerbée lors de la manoeuvre de Lasègue inversée ou signe
de Léri11 (flexion du genou en procubitus). S'y ajoutaient
des douleurs à la manoeuvre de Lasègue dans les 4 sciatalgies associées Un seul patient présentait à la
fois un déficit sensitif et moteur marqué par une
hypoesthésie de la face antérieure de la cuisse, une diminution de la force du
jambier antérieur et de l'extenseur commun des orteils et de l'extenseur propre du gros orteil, un autre
présentait un déficit sensitif isolé marqué par une sensation d'engourdissement de la
face antérieure de la cuisse, trois autres un déficit moteur isolé marqué par une
diminution de force du jambier antérieur. Quatre patients
présentaient une diminution du réflexe rotulien homolatéral. La TDM des 12
cruralgies montrait une compression foraminale: en L2L3, 1 fois; en
L3L4, 2 fois; en L4L5 9 fois.
8 sciatiques L5
Dans les 8
sciatiques L5, la TDM montrait une saillie foraminale en L5S1; la radiculalgie L5 était prédominante ou isolée 6 fois sur 8, la lombalgie aussi
importante 2 fois sur 8. On notait 2 déficits sensitivo-moteurs associés,
respectivement à la face externe de cuisse et de jambe, et sur l'extenseur
propre du gros orteil, 3 déficits
moteur isolés sur les releveurs du pied et des orteils, 1 abolition isolée du réflexe achilléen, le signe de Lasègue était présent 6 fois, absent 2
fois, et il n'y avait pas de signe de Léri 11,21.
Discographies
Une discographie
suivie d'un "scanner" ou "discoscanner" a été
systématique chez nos 4 premiers patients ( 1 en L3L4, 2 en
L4L5, 1 en L5S1): lors de la discographie, le test à la douleur
provoquée par l'injection du produit de contraste
était positif dans les 4 cas, sans fuite
épidurale, et la hernie était opacifiée sur la scanner
effectué peu après. Le disque était d'aspect dégénéré.
Myélographie
Aucun patient
n'a subi de sacco-radiculographie, sauf un, quelques mois auparavant, dans un
autre établissement. Le résultat en était normal.
IRM
Tous les patients ont
subi une TDM. Les images en étaient toujours explicites et caractéristiques;
une IRM complémentaire a pu être obtenue
dans des délais raisonnables chez 3 patients, et confirmait le diagnostic, montrant l'image
caractéristique sur les reconstructions sagittales des séquences pondérées en
T2, au niveau du foramen, de hernie communiquant bien avec le disque, remontant
au contact de la racine sortante.
EMG, PES
Un électromyogramme avec étude
complémentaire des Potentiels Evoqués Somesthésiques (Dr Corlobe) n'a donné aucun enregistrement
électrologique chez une patiente de 79 ans, et chez les 19 autres patients, a
montré des résultats qui concordaient
avec la clinique et l'imagerie.
Complications
La technique
opératoire n'a pas présenté de difficulté particulière, excepté une intervention
particulièrement hyperalgique au
début de notre expérience. Nous n'avons jamais rebroussé chemin en abordant
L5S1 en postérolatéral selon la technique décrite ici.
Aucun patient
n'a souffert d'une aggravation de la symptomatologie en post-opératoire ni à
distance26.
Nous ne notons aucune complication neurologique, en particulier
aucune blessure radiculaire, même minime érosion de la gaine de
la racine nerveuse, ni infectieuse, ni thromboembolique,
ni aucun accident
opératoire par traumatisme instrumental. Un patient a souffert en
per-opératoire d'une cervicalgie intense qui a disparu en quelques heures.
L'afflux de liquide d'endoscopie dans l'espace épidural était
en cause.
Résultat
fonctionnel
Le résultat
fonctionnel est le suivant: 1 patient a été perdu de
vue à 4 mois après l'intervention, alors que le résultat était satisfaisant, les 19 autres ont été
revus entre 6 mois et 7 ans: 17 présentent un
résultat fonctionnel satisfaisant, avec 3 résultats très bons après 1 an, 3
ans, et 5 ans; 12 bons résultats avec un recul de 6 mois à 8 ans après
l'intervention (moyenne 3,76 ans), 2 résultats
assez bons après 2 ans et 4 ans.
Les 4
travailleurs de force ont tous eu un résultat satisfaisant avec une reprise de
travail après 3 à 6 mois. Deux d'entre eux étaient victime
d'un accident de travail. Les 3 patients en activité sédentaire ont repris
le travail après 2 à 8 semaines. Des 4 patients qui
avaient une activité dite intermédiaire, 1 ont eu un mauvais résultat, et 3 ont
repris le travail entre 1 et 5 mois.
Des 8 patients qui
souffraient d'un déficit moteur pré-opératoire , 3 présentaient une hernie
foraminale en L4L5, et 5 en L5S1, tous ont eu un bon
résultat fonctionnel et ont tous récupéré une motricité normale en
3 mois à 6 mois après
l'intervention. Des 4 patients qui présentaient en
pré-opératoire une modification du réflexe rotulien (3 diminutions du
réflexe, une abolition), 4 présentaient au dernier examen des réflexes
rotuliens symétriques, le rotulien initialement aboli était réapparu mais
diminué.
Reprises chirurgicales
Deux patients ont
subi une 2ème intervention chirurgicale, non plus
percutanée mais à ciel ouvert: le premier patient, âgé de 40 ans,
souffrait d'une cruralgie gauche avec image de hernie discale extra-foraminale
L4L5 gauche. L'intervention a minima a été suivie
d'une amélioration nette, et d'une reprise de travail en
"sérigraphie", après un mois et demie. Le patient a pu
continuer son travail normalement durant 4 mois. L'apparition d'une sciatique à
bascule par protrusion postérieure du disque L4L5 a nécessité une intervention chirurgicale
conventionnelle qui a donné un bon résultat avec reprise de travail après 2 mois (Dr Annequin, Chartres, que
nous remercions de nous avoir
communiqué les données opératoires). Le deuxième patient, une femme de 42 ans sans activité
professionnelle, souffrait
d'une sciatique L5 droite par hernie foraminale L5S1 droite; le territoire
douloureux du membre inférieur droit englobait L5 et S1; une
saccoradiculographie effectuée quelques mois auparavant en urgence pour une
poussée hyperalgique de sciatique, était normale; les signes électrologiques, tant en
électrodiagnostic qu'en potentiel évoqué somesthésique, prédominaient indiscutablement
en L5; la discographie
reproduisait la douleur radiculaire
habituelle; le discoscanner montrait une hernie bien
opacifiée; le résultat de l'intervention sur la
radiculalgie a été très bon, mais la lombalgie, qui avait
été moins importante
que la radiculalgie, a persisté identique à l'état pré-opératoire; l'apparition
d'une douleur du creux poplité droit 2 ans après l'intervention sur une hernie
L5S1 calcifiée a nécessité une nouvelle intervention chirurgicale: libération des
racines très adhérentes sur un chevalet herniaire. Le résultat 3 ans après en est bon (Dr Zakine).
Aucune
aggravation n'est à noter.
DISCUSSION
Le diagnostic
des hernies foraminales était difficile avant la TDM puisque l'examen complémentaire de base qu'est
la sacco-radiculographie, ne montre que les compressions endo-canalaires14. Classiquement,
les hernies L4L5 compriment la racine L5, et les hernies L5S1 compriment la
racine S1. Dans les hernies foraminales, une atteinte de niveau L4L5 comprime
la racine L4, et une atteinte de niveau L5S1 comprime la racine L5. La TDM a permis un diagnostic précis de ce
type de hernie. Cependant, il peut passer inaperçu, d'autant plus facilement qu'il existe
une hernie associée à une autre niveau: l'exemple le plus caractéristique est celui d'un
disque légèrement saillant en L4L5, contre une racine L5, alors que la
compression "vraie" siège en dessous, en L5S1, sur une hernie
extraforaminale, et passe, à tort inaperçue pour un praticien inexpérimenté.
Nous avons
éliminé de cette série tous les cas où la correspondance imagerie, clinique et
électrologie était discutable: les hernies L4L5 s'accompagnent d'une cruralgie
isolée ou prédominante sur tous les autres symptômes, les hernies L5S1 sont
associées à une sciatique de type L5 qui reste au premier plan. Tous les
patients dont la symptomatologie était faite de lombalgie prédominante, ou due
à une radiculalgie d'origine endocanalaire prédominante ont été retirés de
cette série. Les hernies paramédianes "latéralisées" du fait d'une
migration ascendante vers le pédicule ne font pas partie de la série . Les patients
présentant une sténose arthrosique importante, ou des hernies discales à
plusieurs étages ont aussi été retirés de la série. Les hernies exclues dont le
fragment discal compressif était complètement séparé du disque ont été opérées
conventionnellement d'emblée.
D'autres modes
de compression intra-foraminale de la racine L5
sont possibles5,6,38: une sténose du
"récessus"
avant
l'entrée dans le foramen, une hypertrophie du bord
supérieur de l'apophyse articulaire supérieure de S1 à l'entrée du foramen, une
sténose foraminale par épaississement de la capsule
articulaire antérieure, ou par une hypertrophie du bord antérieur de l'apophyse
articulaire supérieure de
S1. Dans le cadre du
syndrome de dégénérescence du segment
intervertébral, ou arthrose, une protrusion, ou "bulging" du disque,
est souvent présente dans ce type d'arthrose. Le diagnostic de la cause des symptômes: hernie discale
ou rétrécissement foraminal arthrosique, est volontiers difficile. Dans tous
les 20 cas de cette série, l'étiologie de la symptomatologie ne laissait aucun
doute
Les hernies
foraminales surviennent dans 2 à 10% des hernies discales. Dans notre
série très sélective de hernies discales foraminales isolées dont la symptomatologie est
indiscutablement causée par la compression de la racine
sus-jacente ou "sortante", le pourcentage se réduit à 2,27%.
L'IRM donne un
diagnostic topographique encore plus précis sur les reconstructions sagittales
en T2.
L'âge moyen de
53,9 ans pour les hernies foraminales correspond à la moyenne des publications.
McCullogh donne une moyenne d'âge de 60 +- 2 ans. L'âge moyen des
hernies discales endo-canalaires est de
40+-2ans.
La
symptomatologie des hernies foraminales est souvent hyperalgique42. Nos patients, après quelques semaines
d'alternance de douleurs et d'accalmie, se sont présentés dans un état globalement plus douloureux
que dans les hernies paramédianes. Tous les patients de
cette série ont pu bénéficier rapidement d'une TDM qui a fait le
diagnostic de hernie foraminale. 3 patients de notre série ont pu
bénéficier d'une IRM en complément qui n'a pas modifié l'indication thérapeutique.
La fréquence des 8 hernies
foraminales L5S1 par rapport aux 8 hernies L4L5 (+2 hernies L3L4 et 1 hernie
L2L3)
est dans notre série relativement importante, et
inhabituelle. Elle s'explique par notre grande habitude des abords
L5S1 en postérolatéral percutané. Certains auteurs craignent les difficultés de cet
abord L5S1: OSMAN33,34 a étudié en
amphithéatre une voie d'abord endoscopique transiliaque; nous regrettons qu'il n'ait pas pu ouvrir
le disque L5S1 du côté abordé. En effet, sur une
pièce anatomique, le bâillement du disque L5S1, qui facilite
l'abord, ne peut pas être obtenu, et une voie
transiliaque devient très utile.
Le traitement de
nos patients a toujours été conservateur dans un premier temps. Ce délai ne pouvait
pas être prolongé à
cause du caractère hyperalgique et insomniant des douleurs, de la
fréquence des déficits moteurs (8 patients sur 20).
Notre habitude
de l'abord percutané des hernies discales nous a fait choisir la technique par endoscopie. Nous n'avons déploré aucune
complication dans cette série de 20 patients. Cette technique, en
des mains peu habituées, présente des inconvénients:
· la courbe
"d'apprentissage" ("learning curve") est longue
· le patient
hyperalgique supporte mal l'anesthésie locale, et la neuroleptanalgésie doit être poussée;
· l'irradiation
sur les mains doit être évitée, et le port de tablier
de plomb par tout le personnel présent dans la salle d'opération est indispensable.
Une seule autre
série7 de hernies foraminales7 fait état de 4
succès sur 4 patients traités par "nucléotomie
percutanée" à Bordeaux. Le geste était précédé d'un discoscanner
avec discomanométrie montrant le caractère contenu de la hernie et reproduisant
la douleur en hyperpression. O.TROISIER a rapporté un cas suivi de succès dans
une communication personnelle en 1990. Aucune autre série
n'est publiée à notre connaissance dans ce type de hernie17à 20,
32,36,37,44.
D'autres auteurs
ont effectué une chémonucléolyse: l'école de
Bordeaux 1 fois avec succès7, A. DEBURGE8,31 24 fois dans avec 13 bons et très
bons résultats, 4 moyens, et 7 échecs dont 5 ont subi un abord chirurgical
conventionnel. Il rapporte "qu'aucune (autre) publication ne
fait état de l'efficacité de la nucléolyse dans cette forme de hernie"
A.SCHREIBER et
H.J.LEU44, P. KAMBIN17 à 20 n'ont pas
distingué particulièrement ce type de hernie dans leurs résultats de chirurgie
à invasivité minimale.
Quant à la
foraminoscopie avec laser, elle a montré son peu d'efficacité entre nos mains
dans les hernies paramédianes par rapport aux techniques manuelles
endoscopiques.
En chirurgie
conventionnelle, des techniques opératoires variées permettent de
traiter les hernies foraminales9,12,13,22,23,28,29,30,41 43,45, 47 à 52.
· l'abord
interlamaire classique , avec arthrectomie partielle, en réséquant
quelques millimètres du bord interne du massif articulaire
· l'arthrectomie complète, moins
invalidante en L5S1 qu'en L4L5, complétée à la demande par une arthrodèse
· la voie externe
para spinale isolée, intertransversaire, qui paraît indiquée dans
les hernies extraforaminales
· la voie combinée;
· certains
opérateurs effectuent une exérèse
temporaire "en bloc", de toute
l'articulation qui masque la hernie en sectionnant l'os au ciseau frappé par
hémi-transverso-arthro-pédiculotomie
conservatrice25; cette technique qui nous avait séduit en 1989,
nous est apparu trop invasive, et est suivie d'une cicatrice fibreuse
importante.
· d'autres auteurs
ont utilisé une voie antérieure pour les hernies extraforaminales35,46
Les résultats
des abords chirurgicaux varient: 17 bons résultats chez 17 patients opérés
"d'emblée" pour A. DEBURGE8, 13 succès sur
16 patients opérés pour R.P. JACKSON16, 22 bons
résultats sur 26 pour l'école de Bordeaux7, 67 sur 83 pour
l'école de Lille24.
Nos
indications
thérapeutiques
sont actuellement les suivantes2:
· dans les hernies
foraminales où les lombalgies sont absentes ou au second plan, sans
compression osseuse:
- Lorsque l'image de hernie foraminale
en
IRM sur les séquences en T2 montre une bonne communication avec le restant du
disque, nous abordons par foraminoscopie unilatérale et effectuons une discectomie
sélective du tiers postérieur du disque complétée à la demande par une
herniectomie. La liberté des racines "sortante" et
"traversante" est vérifiée sous endoscopie.
L'abord
L5S1 nécessite des artifices décrits ci-dessus dans le
chapitre technique.
- Lorsqu'il s'agit
de fragments migrés intraforaminaux, venus d'une hernie paramédiane, n'ayant
plus aucune communication avec le disque sur toutes les séquences d'imagerie, nous intervenons
par chirurgie
conventionnelle.
· Lorsque les
lombalgies sont au premier plan, ou s'il existe une sténose osseuse, nous préférons
effectuer un geste chirurgical conventionnel d'emblée, excepté dans
les cas où la compression osseuse est limitée à la seule région foraminale et
n'atteint pas le récessus en
regard de la partie interne du pédicule: une
foraminoplastie de la paroi postérieure du foramen par
capsulectomie et abrasion de la paroi osseuse complète alors une discectomie
sélective et une herniectomie foraminale.
Le diagnostic de
hernie foraminale est devenu aisé avec les progrès récents
de l'imagerie.
Nous montrons
les données cliniques et d'imagerie de 20 hernies foraminales isolées, sans
compression osseuse associée ni lombalgie prédominante, ainsi que la technique
de discectomie sous foraminoscopie. Les bons résultats sont proches de 90% et stables à
plus de 3 ans.
Les hernies
foraminales sont de diagnostic aisé avec les progrès
récents de l'imagerie. Leur symptomatologie est volontiers plus
"bruyante" que dans les hernies paramédianes.
Nous avons
étudié 20 cas de hernie foraminale isolée, sans compression osseuse associée, où les lombalgies
n'étaient pas prédominantes.
Une
cruralgie était présente 12 fois sur 9 hernies L4L5, 2 hernies L3L4, et une hernie L2L3.
Une sciatique L5 typique était présente 8 fois par hernie
foraminale L5S1.
La technique de foraminoscopie avec
discectomie sélective et herniectomie, sous anesthésie locale et neuroleptanalgésie est décrite en
détail, en insistant sur les artifices d'installation et d'abord pour L5S1.
Les résultats sont favorables (3
très bons, 12 bons, 2 assez bons, à plus de 3 ans de recul moyen) chez 17
patients sur 19, un patient a été perdu de vue à 4 mois avec une
résultat satisfaisant, 2 patients ont subi une intervention chirurgicale
conventionnelle après un délai de 6 mois à 2 ans avec un bon
résultat. Aucune complication ni aggravation n'est à déplorer.
La
chémonucléolyse, pratiquée par une seule équipe dans les hernies foraminales, ne paraît pas donner de
résultats aussi bons. Les techniques chirurgicales classiques donnent des qualités de résultat
identique, et sont beaucoup plus invasives.
Nous posons
l'indication de foraminoscopie avec discectomie sélective et herniectomie
devant une hernie foraminale ou extra-foraminale isolée, sans compression
osseuse associée. Nous portons l'indication d'abord chirurgical
conventionnel d'emblée dans les hernies foraminales avec compression osseuse
associée ou avec lombalgie prédominante.
Remerciements
Nous remercions particulièrement de leur aide
pour cet article les Docteurs: O.TROISIER, J.C. GARNIER, J. ANNEQUIN, D.
GARDEUR,
P. GARION, S. MILES
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Tableau; tableau 3 sur feuille séparée (séparé en xls)
Figure 1: "discoscanner"
d'une hernie foraminale et extraforaminale gauche L3L5
Figure 2: hernie
foraminale L4L5 droite; fig. 2A: reconstruction sagittale en IRM; fig. 2B:
coupe axiale
Figure 3: Observation N° 8
(voir tableau 3): hernie foraminale L5S1 droite en coupe axiale de TDM; niveau
sus-discal et niveau discal sur 2 coupes à 12 mm d'intervalle.