TECHNIQUE ET RESULTATS DU TRAITEMENT DE 20 HERNIES
FORAMINALES SOUS FORAMINOSCOPIE PAR DISCECTOMIE ET FORAMINOPLASTIE
AVEC UN RECUL MOYEN DE PLUS
DE 3 ANS
D.GASTAMBIDE
(Paris)
Le traitement des hernies
discales lombai
Not
A notre
connaissance, aucun travail sélectif n'a été publié à ce jour sur cette
technique appliquée hernies
foraminales.
Le but de
not
MATERIEL
ET METHODE
Nous
avons pu
Nous avons
appelé nous-mêmes par téléphone tous les patients qui n'avaient pas été vu
récemment, et nous avons interrogé
ceux qui ont pu répond
Tableau 1:
Critè
|
Très
bon |
Aucune
douleur, |
|
Bon |
Douleurs
espacées nécessitant la prise d'antalgiques mineurs de façon
intermittente, |
|
Assez
bon |
Douleurs
nécessitant la prise d'antalgiques et
d'anti-inflammatoi |
|
Moyen
ou Echec |
Aucune
amélioration ou amélioration minime, ou recrudescence douloureuse après
intervalle libre suivi d'une intervention chirurgicale
conventionnelle. |
|
Aggravation |
|
.
TECHNIQUE
DE DISCECTOMIE SELECTIVE ENDOSCOPIQUE
Sous
contrôle par amplificateur de brillance, sous prémédication, en salle
d'opération, le patient étant placé en décubitus ventral sur table
radio-transpa
Si le
chirurgien souhaite voir la racine "traversante" ou descendante (L5 en L4L5, S1
en L5S1), il doit enlever la graisse épidurale battante qui l'entoure en
utilisant le rongeur à biseau latéral avec une aspiration modérée et prudente,
et éventuellement effectuer une foraminoplastie si le foramen est étroit en
abrasant avec le rongeur motorisé la face antéro-externe de l'articulaire
supérieure de la vertèbre sous-jacente ainsi que la capsule articulaire qui la
recouvre.
Les difficultés techniques rencontrées sont
variables:
-disque
L5S1 encastré entre des ailes iliaques hautes; il faut agir sur plusieurs
paramètres simultanément: -ouvrir le foramen par la cyphose du disque, et
l'inclinaison latérale. Une modification de l'installation du patient peut être
nécessaire; -modifier le point de pénétration foraminal en utilisant la partie
la plus large du foramen, dans sa moitié supérieure, ou en l'élargissant en
arrière par une foraminoplastie au rongeur motorisé aspiratif; -savoir se
contenter d'une obliquité un peu forte de la tige guide
1.
-abord
foraminal hyperalgique, soit par irritation directe du ganglion radiculaire
inflammatoire, l'opérateur modifie la trajet de la tige guide vers le bas et
vers l'arrière; il peut enlever une partie de l'obstacle que constitue le massif
articulaire en amincissant la capsule de sa face antérieure avec le rongeur
motorisé; soit par hypersensibilité du disque au contact du premier instrument,
il faut, après s'être assuré avec l'endoscope que l'on est bien à distance du
ganglion radiculaire inflammatoire, tamponner la paroi du disque et de la hernie
en dessous et en arrière du ganglion radiculaire avec de la xylocaïne à 1 %,puis
pénétrer le disque et la hernie avec une tige guide de 3 mm de diamètre ou un
petit bistouri spécial, prendre ensuite le même trajet avec une curette de même
épaisseur, geste qui est mieux toléré que la tréphine; un début de herniectomie
donne une décompression importante et permet le passage d'autres
instruments.
RESULTATS (tableau
3)
Depuis
1987, nous avons traité 878 patients souffrant de
comp
Les 20
patients (2, 27%), qui présentaient
une hernie foraminale ou extra-foraminale isolée, se répartissent en 11 femmes,
9 hommes âgés de 37 à 81 ans (moyenne 53,9 ans), 6 patients de 1989 à 1991 à
Blois, 14 patients de 1992 à 1997 à Paris. Les niveaux opérés ont été L2L3 1
fois, L3L4 2 fois, L4L5 9 fois, et L5S1 8 fois. Le rapport droit/gauche était de
12/8. Le siège des hernies selon la classification de Bonneville est rapporté au
tableau 2.
Tableau 2:
siège des hernies (Bonneville3,4)
|
siège |
nombre |
Classification
de Bonneville |
|
foraminale |
9 |
c |
|
extraforaminale |
4 |
d |
|
foraminale
et extraforaminale |
4 |
cd |
|
foraminale
avec débord paramédian |
3 |
cb |
|
Total |
20 |
|
La durée
des symptômes avant l'intervention chirurgicale est en moyenne de 4 mois . Trois
patients souffraient d'une parésie du membre inférieur avec impossibilité
d'orthostatisme et de marche, et ont été hospitalisés en urgence après 24 à 72
heures d'une recrudescence hyperalgique du syndrome douloureux, rebelle aux
traitement médicaux. Une tomodensitométrie (TDM) faite en urgence a montré une
hernie foraminale et extra-foraminale
en L3L4 pour le premier patient, en L4L5 pour le second, et en L5S1 pour
le dernier patient. Pour les patients non admis en urgence, la durée de leur
symptomatologie radiculaire allait de 1 mois à 12 mois, avec un moyenne de 4,65
mois.
Sept
patients étaient retraités, 2 sans activité professionnelle, 11 en activité,
dont 4 travailleurs de force, 3 sédentaires, 4 avaient une profession dite
"intermédiaire".
12
cruralgies
La
symptomatologie était faite, 12 fois
d'une cruralgie. Cette cruralgie
était toujours au premier plan. Elle s'associait 4 fois à une sciatalgie, et 3
fois à une lombalgie. A l'examen clinique, elle était exacerbée lors de la
manoeuvre de Lasègue inversée ou signe de Léri11 (flexion du genou en
procubitus). S'y ajoutaient des douleurs à la
manoeuvre de Lasègue dans les 4 sciatalgies associées Un
seul patient présentait à la fois un déficit sensitif et moteur marqué
par une hypoesthésie de la face antérieure de la cuisse, une diminution de la
force du jambier antérieur et de l'extenseur commun des orteils et de
l'extenseur propre du gros orteil, un autre présentait un déficit sensitif isolé
marqué par une sensation d'engourdissement de la face antérieure de la cuisse,
trois autres un déficit moteur isolé marqué par une diminution de force du
jambier antérieur. Quatre patients présentaient une diminution du réflexe
rotulien homolatéral. La TDM des 12 cruralgies montrait une compression
foraminale: en L2L3, 1 fois; en L3L4, 2 fois; en L4L5 9 fois.
8
sciatiques L5
Dans les
8
sciatiques L5, la TDM montrait une saillie foraminale en L5S1; la
radiculalgie L5 était prédominante
ou isolée 6 fois sur 8, la lombalgie
aussi importante 2 fois sur 8. On
notait 2 déficits sensitivo-moteurs
associés, respectivement à la face externe de cuisse et de jambe, et sur
l'extenseur propre du gros orteil, 3
déficits moteur isolés sur les releveurs du pied et des orteils, 1 abolition isolée du réflexe
achilléen, le signe de Lasègue était présent 6 fois, absent 2 fois, et il
n'y avait pas de signe de Léri 11,21.
Discographies
Une
discographie suivie d'un "scanner" ou "discoscanner" a été systématique chez nos
4 premiers patients ( 1 en L3L4, 2 en L4L5, 1 en L5S1): lors de la discographie,
le test à la douleur provoquée par l'injection du produit de contraste était
positif dans les 4 cas, sans fuite
épidurale, et la hernie était opacifiée sur la scanner effectué peu après. Le
disque était d'aspect dégénéré.
Myélographie
Aucun
patient n'a subi de sacco-radiculographie, sauf un, quelques mois auparavant,
dans un autre établissement. Le résultat en était normal.
IRM
Tous les
patients ont subi une TDM. Les images en étaient toujours explicites et
caractéristiques; une IRM complémentaire
a pu être obtenue dans des délais raisonnables chez 3 patients, et
confirmait le diagnostic, montrant l'image caractéristique sur les
reconstructions sagittales des séquences pondérées en T2, au niveau du foramen,
de hernie communiquant bien avec le disque, remontant au contact de la racine
sortante.
EMG,
PES
Un
électromyogramme avec étude complémentaire des Potentiels Evoqués Somesthésiques
(Dr Corlobe) n'a donné aucun enregistrement électrologique chez une patiente de
79 ans, et chez les 19 autres patients, a montré des résultats qui concordaient
avec la clinique et l'imagerie.
Complications
La
technique opératoire n'a pas présenté de difficulté particulière, excepté une
intervention particulièrement hyperalgique au début de notre expérience. Nous
n'avons jamais rebroussé chemin en abordant L5S1 en postérolatéral selon la
technique décrite ici.
Aucun
patient n'a souffert d'une aggravation de la symptomatologie en post-opératoire
ni à distance26.
Nous ne
notons aucune complication
neurologique, en particulier aucune blessure radiculaire, même minime
érosion de la gaine de la racine nerveuse, ni infectieuse, ni thromboembolique,
ni aucun accident opératoire par traumatisme instrumental. Un patient a souffert
en per-opératoire d'une cervicalgie intense qui a disparu en quelques heures.
L'afflux de liquide d'endoscopie dans l'espace épidural était en
cause.
Résultat
fonctionnel
Le
résultat fonctionnel est le suivant: 1 patient a été perdu de vue à 4 mois après
l'intervention, alors que le résultat était satisfaisant, les 19 autres ont été
revus entre 6 mois et 7 ans: 17 présentent un résultat fonctionnel satisfaisant,
avec 3 résultats très bons après 1 an, 3 ans, et 5 ans; 12 bons résultats avec
un recul de 6 mois à 8 ans après l'intervention (moyenne 3,76 ans), 2 résultats
assez bons après 2 ans et 4 ans.
Les 4
travailleurs de force ont tous eu un résultat satisfaisant avec une reprise de
travail après 3 à 6 mois. Deux d'entre eux étaient victime d'un accident de
travail. Les 3 patients en activité sédentaire ont repris le travail après 2 à 8
semaines. Des 4 patients qui avaient une activité dite intermédiaire, 1 ont eu
un mauvais résultat, et 3 ont repris le travail entre 1 et 5
mois.
Des 8
patients qui souffraient d'un déficit moteur pré-opératoire , 3 présentaient une
hernie foraminale en L4L5, et 5 en L5S1, tous ont eu un bon résultat fonctionnel
et ont tous récupéré une motricité normale en 3 mois à 6 mois après
l'intervention. Des 4 patients qui
présentaient en pré-opératoire une modification du réflexe rotulien (3
diminutions du réflexe, une abolition), 4 présentaient au dernier examen des
réflexes rotuliens symétriques, le rotulien initialement aboli était réapparu
mais diminué.
Reprises chirurgicales
Deux
patients ont subi une 2ème intervention chirurgicale, non plus percutanée mais à
ciel ouvert: le premier patient, âgé de 40 ans, souffrait d'une cruralgie gauche
avec image de hernie discale extra-foraminale L4L5 gauche. L'intervention a minima a été suivie d'une amélioration
nette, et d'une reprise de travail en "sérigraphie", après un mois et demie. Le
patient a pu continuer son travail normalement durant 4 mois. L'apparition d'une
sciatique à bascule par protrusion postérieure du disque L4L5 a nécessité une
intervention chirurgicale conventionnelle qui a donné un bon résultat avec
reprise de travail après 2 mois (Dr
Annequin, Chartres, que nous remercions de nous avoir communiqué les données
opératoires). Le deuxième patient, une femme de 42 ans sans activité
professionnelle, souffrait d'une
sciatique L5 droite par hernie foraminale L5S1 droite; le territoire douloureux
du membre inférieur droit englobait L5 et S1; une saccoradiculographie effectuée
quelques mois auparavant en urgence pour une poussée hyperalgique de sciatique,
était normale; les signes électrologiques, tant en
électrodiagnostic qu'en potentiel évoqué somesthésique, prédominaient
indiscutablement en L5; la discographie reproduisait la douleur radiculaire habituelle; le discoscanner montrait une
hernie bien opacifiée; le résultat de l'intervention sur la radiculalgie a été
très bon, mais la lombalgie, qui avait été moins importante que la radiculalgie,
a persisté identique à l'état pré-opératoire; l'apparition d'une douleur du
creux poplité droit 2 ans après l'intervention sur une hernie L5S1 calcifiée a
nécessité une nouvelle intervention chirurgicale: libération des racines très
adhérentes sur un chevalet herniaire. Le résultat 3 ans après en est bon (Dr
Zakine).
Aucune
aggravation n'est à noter.
DISCUSSION
Le
diagnostic des hernies foraminales était difficile avant la TDM puisque l'examen
complémentaire de base qu'est la sacco-radiculographie, ne montre que les
compressions endo-canalaires14. Classiquement, les hernies L4L5
compriment la racine L5, et les hernies L5S1 compriment la racine S1. Dans les
hernies foraminales, une atteinte de niveau L4L5 comprime la racine L4, et une
atteinte de niveau L5S1 comprime la racine L5. La TDM a permis un diagnostic précis de
ce type de hernie. Cependant, il peut passer inaperçu, d'autant plus facilement
qu'il existe une hernie associée à une autre niveau: l'exemple le plus
caractéristique est celui d'un disque légèrement saillant en L4L5, contre une
racine L5, alors que la compression "vraie" siège en dessous, en L5S1, sur une
hernie extraforaminale, et passe, à tort inaperçue pour un praticien
inexpérimenté.
Nous
avons éliminé de cette série tous les cas où la correspondance imagerie,
clinique et électrologie était discutable: les hernies L4L5 s'accompagnent d'une
cruralgie isolée ou prédominante sur tous les autres symptômes, les hernies L5S1
sont associées à une sciatique de type L5 qui reste au premier plan. Tous les
patients dont la symptomatologie était faite de lombalgie prédominante, ou due à
une radiculalgie d'origine endocanalaire prédominante ont été retirés de cette
série. Les hernies paramédianes "latéralisées" du fait d'une migration
ascendante vers le pédicule ne font pas partie de la série . Les patients
présentant une sténose arthrosique importante, ou des hernies discales à
plusieurs étages ont aussi été retirés de la série. Les hernies exclues dont le
fragment discal compressif était complètement séparé du disque ont été opérées
conventionnellement d'emblée.
D'autres
modes de compression intra-foraminale de la racine L5 sont
possibles5,6,38: une sténose du "récessus" avant l'entrée dans le
foramen, une hypertrophie du bord supérieur de l'apophyse articulaire supérieure
de S1 à l'entrée du foramen, une sténose foraminale par épaississement de la
capsule articulaire antérieure, ou par une hypertrophie du bord antérieur de
l'apophyse articulaire supérieure de S1. Dans le cadre du syndrome de
dégénérescence du segment intervertébral, ou arthrose, une protrusion, ou
"bulging" du disque, est souvent présente dans ce type d'arthrose. Le diagnostic
de la cause des symptômes: hernie discale ou rétrécissement foraminal
arthrosique, est volontiers difficile. Dans tous les 20 cas de cette série,
l'étiologie de la symptomatologie ne laissait aucun doute
Les
hernies foraminales surviennent dans 2 à 10% des hernies discales. Dans notre
série très sélective de hernies discales foraminales isolées dont la
symptomatologie est indiscutablement causée par la compression de la racine
sus-jacente ou "sortante", le pourcentage se réduit à
2,27%.
L'IRM
donne un diagnostic topographique encore plus précis sur les reconstructions
sagittales en T2.
L'âge
moyen de 53,9 ans pour les hernies foraminales correspond à la moyenne des
publications. McCullogh donne une
moyenne d'âge de 60 +- 2 ans. L'âge moyen des hernies discales endo-canalaires
est de 40+-2ans.
La
symptomatologie des hernies foraminales est souvent hyperalgique42.
Nos patients, après quelques semaines d'alternance de douleurs et d'accalmie, se
sont présentés dans un état globalement plus douloureux que dans les hernies
paramédianes. Tous les patients de cette série ont pu bénéficier rapidement
d'une TDM qui a fait le diagnostic de hernie foraminale. 3 patients de notre
série ont pu bénéficier d'une IRM en complément qui n'a pas modifié l'indication
thérapeutique.
La
fréquence des 8 hernies foraminales L5S1 par rapport aux 8 hernies L4L5 (+2
hernies L3L4 et 1 hernie L2L3) est dans notre série relativement importante, et
inhabituelle. Elle s'explique par notre grande habitude des abords L5S1 en
postérolatéral percutané. Certains auteurs craignent les difficultés de cet
abord L5S1: OSMAN33,34 a étudié en amphithéatre une voie d'abord
endoscopique transiliaque; nous regrettons qu'il n'ait pas pu ouvrir le disque
L5S1 du côté abordé. En effet, sur une pièce anatomique, le bâillement du disque
L5S1, qui facilite l'abord, ne peut
pas être obtenu, et une voie transiliaque devient très utile.
Le
traitement de nos patients a toujours été conservateur dans un premier temps. Ce
délai ne pouvait pas être prolongé à cause du caractère hyperalgique et
insomniant des douleurs, de la fréquence des déficits moteurs (8 patients sur
20).
Notre
habitude de l'abord percutané des hernies discales nous a fait choisir la
technique par endoscopie. Nous
n'avons déploré aucune complication dans cette série de 20 patients. Cette
technique, en des mains peu habituées, présente des
inconvénients:
·
la courbe
"d'apprentissage" ("learning curve") est longue
·
le
patient hyperalgique supporte mal l'anesthésie locale, et la neuroleptanalgésie
doit être poussée;
·
l'irradiation
sur les mains doit être évitée, et le port de tablier de plomb par tout le
personnel présent dans la salle d'opération est
indispensable.
Une seule
autre série7 de hernies foraminales7 fait état de 4 succès
sur 4 patients traités par "nucléotomie
percutanée" à Bordeaux. Le geste était précédé d'un discoscanner avec
discomanométrie montrant le caractère contenu de la hernie et reproduisant la
douleur en hyperpression. O.TROISIER a rapporté un cas suivi de succès dans une
communication personnelle en 1990. Aucune autre série n'est publiée à notre
connaissance dans ce type de hernie17à 20,
32,36,37,44.
D'autres
auteurs ont effectué une chémonucléolyse: l'école de Bordeaux 1
fois avec succès7, A. DEBURGE8,31 24 fois dans avec 13
bons et très bons résultats, 4 moyens, et 7 échecs dont 5 ont subi un abord
chirurgical conventionnel. Il rapporte "qu'aucune (autre) publication ne fait
état de l'efficacité de la nucléolyse dans cette forme de
hernie"
A.SCHREIBER
et H.J.LEU44, P. KAMBIN17 à 20 n'ont pas distingué
particulièrement ce type de hernie dans leurs résultats de chirurgie à
invasivité minimale.
Quant à
la foraminoscopie avec laser, elle a montré son peu d'efficacité entre nos mains
dans les hernies paramédianes par rapport aux techniques manuelles
endoscopiques.
En
chirurgie conventionnelle, des techniques opératoires variées permettent de
traiter les hernies foraminales9,12,13,22,23,28,29,30,41 43,45, 47 à
52.
·
l'abord
interlamaire classique , avec arthrectomie partielle, en réséquant quelques
millimètres du bord interne du massif articulaire
·
l'arthrectomie
complète, moins invalidante en L5S1 qu'en L4L5, complétée à la demande par une
arthrodèse
·
la voie
externe para spinale isolée, intertransversaire, qui paraît indiquée dans les
hernies extraforaminales
·
la voie
combinée;
·
certains
opérateurs effectuent une exérèse
temporaire "en bloc", de toute l'articulation qui masque la hernie en
sectionnant l'os au ciseau frappé par hémi-transverso-arthro-pédiculotomie
conservatrice25; cette technique qui nous avait séduit en 1989, nous
est apparu trop invasive, et est suivie d'une cicatrice fibreuse
importante.
·
d'autres
auteurs ont utilisé une voie antérieure pour les hernies
extraforaminales35,46
Les
résultats des abords chirurgicaux varient: 17 bons résultats chez 17 patients
opérés "d'emblée" pour A. DEBURGE8, 13 succès sur 16 patients opérés
pour R.P. JACKSON16, 22 bons résultats sur 26 pour l'école de
Bordeaux7, 67 sur 83 pour l'école de
Lille24.
Nos
indications thérapeutiques sont
actuellement les suivantes2:
·
dans les
hernies foraminales où les lombalgies sont absentes ou au second plan, sans
compression osseuse:
-
Lorsque
l'image de hernie foraminale en IRM sur les séquences en T2 montre une bonne
communication avec le restant du disque, nous abordons par foraminoscopie
unilatérale et effectuons une discectomie sélective du tiers postérieur du
disque complétée à la demande par une herniectomie. La liberté des racines
"sortante" et "traversante" est vérifiée sous endoscopie. L'abord L5S1 nécessite
des artifices décrits ci-dessus dans le chapitre
technique.
-
Lorsqu'il
s'agit de fragments migrés intraforaminaux, venus d'une hernie paramédiane,
n'ayant plus aucune communication avec le disque sur toutes les séquences
d'imagerie, nous intervenons par chirurgie
conventionnelle.
·
Lorsque
les lombalgies sont au premier plan, ou s'il existe une sténose osseuse, nous
préférons effectuer un geste chirurgical conventionnel d'emblée, excepté dans
les cas où la compression osseuse est limitée à la seule région foraminale et
n'atteint pas le récessus en regard
de la partie interne du pédicule: une foraminoplastie de la paroi
postérieure du foramen par capsulectomie et abrasion de la paroi osseuse
complète alors une discectomie sélective et une herniectomie
foraminale.
Le
diagnostic de hernie foraminale est devenu aisé avec les progrès récents de
l'imagerie.
Nous
montrons les données cliniques et d'imagerie de 20 hernies foraminales isolées,
sans compression osseuse associée ni lombalgie prédominante, ainsi que la
technique de discectomie sous foraminoscopie. Les bons résultats sont proches de
90% et stables à plus de 3 ans.
Les
hernies foraminales sont de diagnostic aisé avec les progrès récents de
l'imagerie. Leur symptomatologie est volontiers plus "bruyante" que dans les
hernies paramédianes.
Nous
avons étudié 20 cas de hernie foraminale isolée, sans compression osseuse
associée, où les lombalgies n'étaient pas prédominantes. Une cruralgie était
présente 12 fois sur 9 hernies L4L5, 2 hernies L3L4, et une hernie L2L3. Une
sciatique L5 typique était présente 8 fois par hernie foraminale
L5S1.
La
technique de foraminoscopie avec discectomie sélective et herniectomie, sous
anesthésie locale et neuroleptanalgésie est décrite en détail, en insistant sur
les artifices d'installation et d'abord pour L5S1.
Les résultats sont favorables (3
très bons, 12 bons, 2 assez bons, à plus de 3 ans de recul moyen) chez 17
patients sur 19, un patient a été perdu de vue à 4 mois avec une résultat
satisfaisant, 2 patients ont subi une intervention chirurgicale conventionnelle
après un délai de 6 mois à 2 ans avec un bon résultat. Aucune complication ni
aggravation n'est à déplorer.
La
chémonucléolyse, pratiquée par une seule équipe dans les hernies foraminales, ne
paraît pas donner de résultats aussi bons. Les techniques chirurgicales classiques donnent des qualités de
résultat identique, et sont beaucoup plus invasives.
Nous
posons l'indication de foraminoscopie avec discectomie sélective et herniectomie
devant une hernie foraminale ou extra-foraminale isolée, sans compression
osseuse associée. Nous portons l'indication d'abord chirurgical conventionnel
d'emblée dans les hernies foraminales avec compression osseuse associée ou avec
lombalgie prédominante.
Remerciements
Nous remercions
particulièrement de leur aide pour cet article les Docteurs: O.TROISIER, J.C.
GARNIER, J. ANNEQUIN, D. GARDEUR, P. GARION,
S. MILES
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Tableau; tableau 3 sur feuille séparée