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Communications de GIEDA 2000 pages 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 3213èmes Journées Annuelles
du GIEDA INTER RACHIS VENDREDI
15 décembre
2000 1ère
table ronde :
la hernie discale lombaire: confrontation médico-chirurgicale INTRODUCTION J.J.
BRONSARD (Marseille) L'acte
médical est, à y regarder de plus près, d'une très grande "prétention". A
quel titre le Médecin va-t-il entreprendre de s'occuper, seul, de l'Homme
Malade ? Comment
va-t-il prendre en charge la "dysharmonie" d'un être Biologique,
Culturel, Psychologique et Social, vivant dans une société de type économique
? Forts
de critères objectifs mesurables et indiscutables (signes cliniques, explorations
para-cliniques) de mensurations sophistiquées, de toutes sortes d'échelles
d'évaluation "validées" ! (sur lesquelles de surcroit nous ne
sommes pas d'accord), nous Médecins oublions parfois de traiter "l'Homme
Malade" et privilégeons le volet biologique (physique, chimique ou
cellulaire), portion "congrue" de la dimension
réelle de l'individu. Les
plus petites intrusions auxquelles (assoiffés de "culture différente")
nous nous hasardons dans les domaines de l'Anthropologie de la Psychologie
ou de l'Economie, balaient dès les premiers instants les certitudes les
plus tenaces solidement ancrées dans nos esprits cartésiens. N'est-il
pas comique (voire extravagant) d'entendre régulièrement en consultation
le Chirurgien demander à son opéré : "comment ça va ?" ou "comment
allez-vous" ? La grande majorité des réponses n'a souvent rien à
voir avec l'affection pour laquelle le malade a été traité... A
la réponse : "ça va bien Docteur" gardons-nous bien d'inscrire
ou de cocher dans les cases correspondantes "bon résultat lombaire
et radiculaire" ; d'ici quelques moments l'interrogatoire découvrira
un patient se déclarant inapte à la reprise du travail car il a "toujours
mal au dos et à la jambe". A
la réponse "ça va vraiment pas Docteur", quel étonnement sera
le notre, devant un malade ne faisant à aucun moment allusion à sa sciatalgie
ou à sa lombalgie et qui ne détournera pas ses réponses du chemin de ses
ennuis financiers, familiaux, conjugaux ou professionnels. Pire
encore, lors de la première consultation, l'expression "Docteur je
souffre !" le Médecin doit bien prendre garde à ne pas espérer se
charger de la "Souffrance Humaine" à coup de médicaments, infiltrations
ou bistouris. N'ayons
pas l'outrequidance de pousser plus loin ces considérations "Psycho-Socio-Anthropologiques"
et entrouvons quelques instants la porte de l'évaluation économique de
nos actes médicaux. Dans
ce domaine la surprise est encore plus grande. L'évaluation
des coûts directs et indirects à la charge de l'entreprise pour un jour
d'arrêt de travail en régime Accidents du Travail a pu être évaluée à
8.000 F par jour (pour une entreprise de 300 employés à salaire moyen
de 10.000 F) Combien
coûte dans ce cas une hernie discale après 3 à 6 mois (ou plus) d'arrêt
de travail ? Il
est donc clair que ce qui "coûte au système" c'est l'arrêt de
travail, ce qui "rapporte" c'est la réinsertion professionnelle
rapide. Ainsi,
en terme d'évaluation financière du coût de la hernie discale traitée,
ce ne sont pas tant l'hospitalisation en service spécialisé de rhumatologie
pendant quelques jours, ni la prise en charge chirurgicale qui vont grever
la charge financière du traitement (le traitement chirurgical tout compris
coûte en effet l'équivalent de 3 à 4 jours de charges financières pour
l'entreprise). La
vraie économie pourra être attendue, en fait, du traitement qui offrira
les plus grandes chances de reprise rapide d'activité professionnelle
ou, en cas de réorientation, de la structure qui offrira les solutions
les plus rapidement adaptées. Force
est de constater, par ailleurs, que le seul dénominateur commun à l'évaluation
des résultats par nos opérés eux-mêmes est l'avenir professionnel. Lorsque
l'avenir socio-professionnel est "ouvert" (chef d'entreprise,
profession libérale, métier passionnant ou rémunérateur) le taux de succès
est voisin de 100 %, y compris lorsque persistent des signes objectifs
d'échec du traitement. Lorsque l'avenir socio-professionnel est "fermé"
(travailleurs de force ou travail pénible, chômeurs en fin de droit) en
l'absence de réinsertion professionnelle en travaux adaptés, les résultats
décroissent de façon plus que brutale. (Le comportement différent des
deux catégories apparait par ailleurs légitime). Nous
retrouverons je l'espère, tout au long de ces deux jours, ces apparentes
contradictions en nous interrogeant plus profondément sur les clichés
du type : -
Il faut opérer les sciatiques paralysantes ! -
Il faut infiltrer les hernies volumineuses hyperalgiques pour permettre
de "passer le cap" Combien
de sciatiques paralysantes conserveront leur déficit après un traitement
médical ? Combien
de déficit vont-ils récupérer après une intervention chirurgicale ? A
quoi correspond "passer le cap" ? (Très
souvent dans ce cas : au mieux l'hyperalgie sera contrôlée, mais pas la
gêne fonctionnelle et encore moins la reprise d'une activité professionnelle). Parfois
encore : "Le traitement chirurgical est un échec du traitement médical"...
Le
traitement chirurgical n'est pas l'échec d'un autre quelconque traitement,
mais est en fait, un des volets de la palette large des solutions thérapeutiques
qui donne de rapides et excellents résultats lorsqu'il est proposé au
"bon moment" par le "bon médecin" chez un "bon
malade". "L'honneur"
de la démarche thérapeutique est en fait beaucoup plus dans la concertation
pluridisciplinaire que dans les tentatives desespérées, infructueuses
et dangereuses d'obtenir à tout prix un résultat par les méthodes ne relevant
que de sa propre spécialité. Nous
ne faillirons cependant pas à nos habitudes. (La médecine et la chirurgie
dites "conventionnelles" restent encore à nos yeux les solutions
les plus efficaces et les plus contrôlables pour satisfaire la première
aspiration de tous les médecins : le soulagement du malade), en
consacrant la première matinée aux traitements médicaux et chirurgicaux
de la sciatique par hernie discale (avancées du traitement médical, quand
opérer, que faire ?) L'après-midi
aura pour thème principal : l'Evaluation des résultats en espérant trouver
les bases d'un consensus d'évaluation pluridisciplinaire. (L'essentiel
de l'éditorial a tenté d'en montrer l'insigne difficulté). Le
lendemain matin, sous la présidence du Professeur H. ROUX particulièrement
au fait de cette pathologie, c'est le rachis infecté, (particulièrement
la spondylodiscite) qui retiendra notre attention. Je
suis très heureux de partager la Présidence de cette première journée
avec le Professeur Charles MENKES qui, à mes yeux, réunit toutes les qualités
requises pour représenter le volet médical du traitement des sciatiques
par hernie discale. J'ai pu apprécier le très haut niveau scientifique
de ses prestations, la très grande rigueur dans ses démarches intellectuelles
et la qualité de son comportement personnel à travers nos réunions depuis
la fondation de la Société Française de Nucléolyse relayée par la création
d'INTERACHIS associé actuellement au GIEDA que j'ai l'honneur de présider
cette année 2000.
Traitement
chirurgical des hernies discales lombaires sous contrôle vidéoscopique I.Hovorka,
A.Damotte, H.Arcamone, C.Argenson, P.Boileau C.H.U. de Nice, Hôpital de l'Archet
II Service de Chirurgie Orthopédique
et Traumatologique Chef de Service: Pr P.Boileau 151, Route de Saint Antoine de Ginestière,
06200 Nice Introduction: La discectomie chirurgicale est l'une
des opération qui est le plus fréquemment pratiquée dans la chirurgie
rachidienne. Un développement important a été mené depuis des années 70
pour diminuer le traumatisme chirurgical de ces opérations et pour rendre
plus rapide et plus complète la récupération de ces patients. Avec l'apparition
des techniques de discectomie sous vidéoscopie il est possible de réaliser
une cure de hernie discale avec un traumatisme minime, sans être limité
dans les indications. Nous avons adopté la technique de
J. Destandau [1.] dans notre service et nous l'utilisons systématiquement
depuis juin 1998. Nous rapportons les résultats cliniques de 40 premiers
patients. Matériel et méthodes: Nous avons opéré 40 patients entre
juin 1998 et Août 2000. Il s'agit de 24 hommes et 16 femmes.
L'age moyen a été de 43 ans (de 24 à 78 ans). 35 patients avaient une activité
professionnelle salariée, il y avait 7 travailleurs de force, 8 patients
utilisaient régulièrement un véhicule dans le cadre de leur profession,
5 avaient une activité sédentaire, 4 étaient retraités, 1 sans emplois.
8 patients étaient victime d'un accident de travail. Ils ont tous présenté une hernie
discale lombaire confirmée par l'IRM ou par Scanner. 11 patients présentaient
une sténose du canal rachidien. L'inclusion pour la technique vidéoscopique
a été systématique comprenant toutes indications pour discectomie chirurgicale.
À l'examen clinique préopératoire,
on retrouvait 9 patients avec un déficit sensitif partiel; 4 patients
avaient un déficit sensitivomoteur; deux un déficit moteur pur. Six patients
ont été hyperalgiques. Trente patients ont été opérés pour traitement
médical inefficace. Quinze patients avaient une lombalgie importante coté
entre 4 et 6 sur 10 sur l'échelle visuelle analogique. Tous nos patients
ont été préalablement traités médicalement. La durée minimum du traitement
médical était de 8 semaines. Cinq patients ont été opérés avant ce délai
pour aggravation de signes neurologiques déficitaires. Le délai moyen entre le début des
syndromes et de l'opération était de 16 mois. Un patient a été opéré à l'étage
L3-L4, onze à l'étage L4-L5, vingt-six à l'étage L5-S1 et deux aux étages
L4-L5 et L5-S1. Tous les patients ont été opérés
selon la technique de J. Destandau. Le patient est installé en position
genu pectorale. L'opération se déroule au travers d'un instrument présentant
plusieurs perforations, qui accueillent la caméra, l'aspiration, l'écarteur
de racine et des instruments successifs pour la discectomie (figure 1.) Dans chaque cas, nous avons pratiqué
une discectomie partielle en enlevant des hernies et des fragments intradiscales
facilement mobilisables sans curetage complet de l'espace intervertébral. Un protocole de rééducation accéléré
a été utilisé systématiquement, avec lever le jour même de l'opération,
la position assise a été autorisée immédiatement, ainsi que des courts
trajets en voiture dès la diminution des douleurs. Aucune immobilisation externe n'a
été utilisée. Résultats La durée moyenne du temps opératoire
est de 63 minutes (30 à 150 minutes). La longueur de l'incision ne dépassait
pas 2 cm. Aucune conversion vers la technique ouverte n'a été nécessaire.
Pour un cas, un Redon a été utilisé pour cause de saignement épidural.
Pour 4 patients, nous avons réalisé
un recalibrage sous vidéoscopie pour sténose associée dont deux bilatérale. Nous n'avons pas à déplorer de plaie
de la dure-mère, ni hématome postopératoire. 38 patient ont été soulagés en postopératoire
de la sciatalgie. Deux patients avec canal lombaire
étroit associé ont été réopérés dans les trois jours postopératoires d'une
décompression plus large pour sciatalgie persistante malgré une discectomie
satisfaisante. Lors de la reprise, nous n'avons pas retrouvé d'hématome
postopératoire, ni fragment discal pour ces patients et les symptômes
ont cessé rapidement après décompression plus large par technique à ciel
ouvert. Les 15 patients présentant un déficit
sensitif ou moteur préopératoire ont montré une récupération rapide. Une
patiente présentait en postopératoire une hypoesthésie récupérée à 1 mois. La durée moyenne d'hospitalisation
est de 3,92 jours (2 à 10 jours). Nous avons à déplorer deux infections
postopératoires, une profonde, l'autre superficielle, toutes les deux
résolues rapidement par nettoyage chirurgical et antibiothérapie. Une patiente avec sténose associée
a été réopérée d'une décompression à 12 mois postopératoire pour réapparition
progressive de la sciatalgie. Seize patients (47 %) ont repris
le travail dans les deux premiers mois, vingt-deux (64 %) dans les trois
premiers mois. Trois patients ont repris le travail entre trois et six
mois, deux à plus d'un an. Sept étaient toujours en arrêt de travail lors
de leurs visites. Tous les patients ont été revus.
La durée moyenne du suivi est de 13 mois (entre 2 et 27 mois). Neuf patients présentent une lombalgie
cotée à 3 en moyen sur une échelle de 10. 36 patients non repris par la technique
ouverte ont pu être évalués par les scores de WADDELL et PROLO. 25 patients avaient un excellent
résultat (69,4 %) (score à 0 ou 1) selon le score de WADDELL, 8 un bon
résultat (22,2 %) (score de 2 à 3), 2 (5,5 %) moyens (score de 4 à 5),
et un (2,7 %) mauvais résultats( score inférieur à 4). 3 patients retraités ou sans emploi
n'ont pu être évalués par le score de PROLO, qui détermine le retentissement
économique de l'affection sur les patients, le total sera donc ramené
à 33. 25 patients (75,8 %) avaient un excellent
résultat (score de 9 à 10), 3 (9,1 %) un bon résultat (score de 7 à 8),
3 (9,1 %) un résultat moyen (score de 5 à 6), et 2 (6,1 %) mauvais résultats
(score inférieur ou égal à 4). Discussion Cette première expérience avec cette
technique nous a montré que la discectomie sous vidéoscopie est une technique
faisable dans les conditions de sécurité. Nous avons pu constater qu'il
existe un très bon contrôle des éléments neurologiques, et de l'hémostase.
Cette technique nécessite une période d'apprentissage courte à condition
que le chirurgien soit déjà expérimenté dans la discectomie classique. Le matériel nécessaire n'est pas
onéreux puisque la colonne d'arthroscopie est déjà disponible dans la
majorité des blocs opératoires. Il est avantageux que les instruments
soient d'une taille normale, identiques à la technique classique. Le temps opératoire diminue avec
l'expérience. Le temps d'hospitalisation était
variable dans cette série, car nous ne voulions pas faire pression sur
certains patients qui ne se sentaient pas en sécurité en dehors de l'hôpital
à 48 heures après une opération de la colonne vertébrale. Ce temps pourra
être diminué progressivement dans l'avenir, comme c'était le cas pour
les arthroscopies du genou. La technique favorise un abord étroit.
L'exposition du canal médullaire prend plus de temps qu'en chirurgie ouverte.
Comme la visibilité est très bonne, le chirurgien ne ressent pas la nécessité
de l'agrandissement quand l'accès à la hernie est déjà assurée. Cette
étroitesse de l'exposition préserve l'anatomie, mais malgré un geste discal
efficace, pour deux cas, ou une sténose a été associée, il a conduit à
une décompensation par l'_dème postopératoire et à la nécessité d'une
reprise chirurgicale précoce. Pour une autre patiente avec sténose associée,
une décompression a été nécessaire à 12 mois postopératoire. Depuis nous
associons systématiquement une décompression unilatérale sous vidéoscopie. Pour des cas non compliqués nous
avons remarqué une récupération très rapide par rapport à ce que nous
avons eu l'habitude de voir dans le cas des patients opérés par la technique
classique, toutefois des études comparatives sont nécessaires pour le
déterminer. Conclusion La discectomie sous vidéoscopie s'est
révélée comme une technique efficace, qui peut être pratiqué en sécurité.
L'association de la sténose à une hernie discale constitue la limite de
cette technique et nous conseillons d'associer systématiquement une décompression
efficace à la discectomie. La rééducation accélérée facilite la récupération
et ne génère pas de récidive dans cette série. Cette technique mini invasive
semble accélérer la récupération des patients après discectomie, mais
des études comparatives sont nécessaires pour le démontrer. Bibliographie 1.
Destandau J. Special device for endoscopic surgery of lumbar disk herniation Neurol Res 1999 21:1,39-42 Légendes Figure 1.: Schéma de l'opération. |
