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INTERET DE LA THORACOSCOPIE DANS LA PRISE EN CHARGE DES SEPSIS SUR SCOLIOSE INSTRUMENTEE PAR VOIE POSTERIEURE

J.C LE HUEC, E LESPRIT, M DUPONT, H HADIDANE, O LAFFENETRE

La survenue d'un sepsis précoce sur scoliose instrumentée représente un dilemne thérapeutique. La consolidation osseuse est souvent aléatoire, ou très incomplète, malgré une antibiothérapie adaptée et un lavage précoce. La pseudarthrose ou le réveil septique imposeront une révision et un risque de perte de la correction angulaire.

MATERIELS ET METHODE : 5 patients, âgés de 16 à 29 ans, opérés pour scoliose thoraco-lombaire, instrumentée par Cotrel Dubousset, ont présenté un sepsis précoce diagnostiqué entre la 3ème semaine et le 3ème mois: 1 cas d'abcès franc, 3 cas d'écoulement mineur qui ne cédaient pas malgré une reprise de la cicatrice sous anesthésie. Aucune porte d'entrée autre que la plaie opératoire n'a été retrouvée. Les prises de greffe n'avaient pas posé de problème particulier. Les 5 patients ont bénéficié d'une reprise chirurgicale pour lavage, ablation des éléments nécrotiques, et avivement des surfaces osseuses. Le matériel CD a été laissé en place et une triple antibiothérapie adaptée au germe retrouvée a été instituée par une équipe d'infectiologues. La plaie est devenue propre, indolore et sans écoulement. Le suivi radiologique ne montrait aucune fusion à 3 mois. Une thoracoscopie a été réalisée entre le 3ème et le 12ème mois, par voie droite, avec excision discale (9 disques en moyenne) et greffe intersomatique (tête de côte et cortico-spongieux iliaque). Une double antibiothérapie était poursuivie pendant 6 mois après la thoracoscopie.

RESULTATS : Le germe retrouvé était un staphylocoque aureus 3 fois, un streptococus 1 fois, Propioni bacterium acnes 1 fois. Malgré le traitement antibiotique, 1 patient a présenté un nouvel écoulement postérieur 8 mois après la thoracoscopie, ce qui a justifié l'ablation du matériel. Dans les 5 cas, la radio montre une bonne fusion antérieure et l'absence de perte angulaire notable par rapport au contrôle post-opératoire immédiat (perte de 6 degrés en moyenne). Deux autres patients ont eu une ablation du matériel 18 mois après la thoracoscopie à titre systématique. Deux patient conservent toujours leur matériel sans réveil septique, avec un recul de 18 mois.

DISCUSSION : L'ablation de l'ostéosynthèse avant consolidation  est un échec lourd de conséquence. L'ablation du matériel postérieur et la mise en place d'une ostéosynthèse antérieure font courir le risque d'une nouvelle greffe septique. La solution proposée associant un maintien du matériel postérieur et une antibiothérapie adaptée puis greffe antérieure seule par technique endoscopique moins invasive, permet de conserver le bénéfice de la correction et d'obtenir une stabilisation de qualité, même après ablation du matériel postérieur. Une attitude thérapeutique, multi-disciplinaire et concertée doit être discutée devant tout sepsis précoce après chirurgie rachidienne réglée.

J.C LE HUEC, E LESPRIT, M DUPONT, H HADIDANE, O LAFFENETRE

Adresse : Département Orthopédie PR D CHAUVEAUX, Unité colonne vertébrale et membre supérieur, CHU Pellegrin Tripode, 33076 Bordeaux cedex

Tel : 05 56 79 49 56

E mail : j-c.lehuec@chu-bordeaux.fr