pages  1  2  3  4   5   6   7   8   9   10   11   12   13   14   15   16    17   18   19   20   21   22   23   24  25   26   27   28   29   30   31   32  

UTILISATION DE LA RADIO-FRÉQUENCE EN CHIRURGIE RACHIDIENNE

Olivier RICART

Clinique A.Paré

21,Route de Guentrange

57100 Thionville (France)

1-INTRODUCTION 

Le but de cette communication est simplement de présenter une nouvelle technologie et ses possibles applications en chirurgie rachidienne. Il s'agit de la "coblation" (coblation des anglo-saxons qui est une contraction de "cold ablation"), ce terme est employé pour définir une technique d’ablation tissulaire par l’intermédiaire d’une énergie à radiofréquence délivrée par le biais d'une sonde  bipolaire.

Les techniques électro chirurgicales  sont très utiles et efficaces mais  génèrent une énergie très élevée au niveau du tissu cible, ayant pour conséquence une augmentation importante de la température locale et à terme une pyrolyse.

La coblation est au contraire une technique qui ne chauffe pas au-delà de 60° le tissu intéressé. Cette technique est basée sur l’application d’une énergie à radiofréquence à un fluide de conduction présent entre l’électrode et le tissu cible.

Le fluide est transformé en un film vaporisé et ionisé appelé plasma. Les ions du plasma chargés électriquement provoquent la désintégration cellulaire du tissu cible molécule par molécule. Cette méthode entraîne une exérèse tissulaire volumétrique précise sans dommage au niveau des tissus adjacents. Par ailleurs, la coblation peut être utilisée en mode continu, en opposition avec le laser Excimer qui en mode ablation nécessite une énergie pulsée de manière à éviter une augmentation de température excessive des tissus adjacents.

La Coblation peut de façon simultanée coaguler les petits vaisseaux et les extrémités nerveuses, et à une puissance moins élevée produire une hémostase des plus gros vaisseaux ainsi qu'une contraction tissulaire.

Cette technologie est déjà utilisée en chirurgie arthroscopique : méniscectomies, chondroplasties et rétraction capsulaire pour le traitement des instabilités gléno-humérales.

2-MATERIEL ET METHODES

À ce jour nous avons utilisé la coblation en chirurgie rachidienne dans 20 cas dans les indications suivantes :

1-préparation des plateaux vertébraux en vue d’une arthrodèse inter somatique lombaire, cervicale ou thoracique (3 cas)

2-traitement des fissures annulaires lombaires par thermomodulation collagénique et dénervation annulaire par voie d’abord classique directe ou percutanée (6 cas)

3-traitement des protrusions discales médianes symptomatiques et des hernies discales sous ligamentaires par voie d’abord classique ou percutanée comme alternative à la nucléolyse ou a la nucléotomie percutanée (effet de rétraction annulaire et nucléaire : « shrinkage»   discal et diminution de la pression intradiscale) (6 cas)

            4-traitement complet ou adjuvant de l’instabilité articulaire postérieure par rétraction des capsules postérieures dans les spondylolisthésis dégénératifs débutants (5 cas)

3-DESCRIPTION DES TECHNIQUES UTILISEES ET RESULTATS PRELIMINAIRES 

1-la préparation des plateaux vertébraux en vue d’une arthrodèse inter somatique lombaire, cervicale ou thoracique (plif ou alif par abord classique antérieur ou postérieur, par mini abord ou par laparoscopie ou thoracoscopie)

L’utilisation  de la radiofréquence dans cette indication vise à « nettoyer » les plateaux vertébraux en utilisant son potentiel de désintégration des parties molles attenantes (disque et ligaments). L’intérêt est la rapidité et la sécurité du geste par rapport aux techniques habituelles de curetage. Par ailleurs les plateaux peuvent êtres débarrassés des résidus cartilagineux de façon très précise et atraumatique sans entamer l’os sous-chondral, gage d’une meilleure stabilité de la future cage inter somatique.

Nous avons utilisé la radiofréquence 2 fois pour la préparation des plateaux vertébraux lombaires par voie antérieure et une autre fois par voie coelioscopique, le faible calibre des sondes rendant ce geste très aisé.

2-traitement des fissures annulaires lombaires par thermomodulation collagénique et dénervation annulaire par voie d’abord classique directe ou percutanée (alternative à l’ "IDET" : intradiscal electrothermal therapy).

La majorité des lombalgies communes sont liées à la dégénérescence discale. L’on admet que le stade initial de cette dégénérescence est en rapport avec l’apparition de fissures radiaires de l’annulus par activation inflammatoire de nocicepteurs nerveux annulaires. Le but de la radiofréquence est de traiter des patients symptomatiques présentant ces fissures en tentant de les faire cicatriser.

L'innervation du disque a été bien étudiée et comprend une triple origine : nerfs sinu vertébraux, rameaux gris et communicants nés de la chaîne sympathique lombaire et branche antérieure du nerf rachidien.

Des filets nerveux pénètrent le tiers périphérique de l'annulus discal et se distribuent à la face antérieure, latérale est postérieure du disque. Des terminaisons libres ont été constatées à la périphérie du disque pouvant s'étendre jusqu'à la moitié de l’annulus des disques pathologiques.

Des fibres fines à conduction lente myélinisées A delta (mécano- nocicepteurs répondant aux fortes stimulations mécaniques) et des nocicepteurs polymodaux C répondant à toutes les modalités de nociception mécaniques ou chimiques ont été constatées dans l'annulus discal.

Certaines de ces unités ont des seuils de réponse très élevés et pourraient se comporter comme des récepteurs silencieux ne répondant pas facilement aux stimulations mécaniques mais excitables en revanche par des stimulations chimiques provoquées par des substances inflammatoires que l’on retrouve après activation enzymatique liée à la dégénérescence des composants intra-discaux.

L’IRM permet actuellement de détecter ces fissures annulaires par visualisation d’une zone hyper intense à la partie postérieure du disque en T2 (HIZ :high intensity zone des anglo-saxons).

La coblation à l’aide d’une sonde à radiofréquence permet une contraction ( » shrinkage ») des fibres collagéniques discales de type I par effet thermique créant ainsi une augmentation de la résistance et la stabilité de l’annulus et en conséquence un effet de cicatrisation de la fissure annulaire.

La coblation détruit également les nocicepteurs polymodaux de type C de l’annulus discal qui représentent la source algogène dans ce type de pathologie (travaux de Saal et coll).

Six patients présentant une fissure annulaire de type 4 selon la classification d’Adams diagnostiquée sur l’IRM puis confirmée par disco-scanner ont été traités par sonde à radiofréquence intradiscale. Tous ces patients présentaient des lombosciatalgies résistantes au traitement médical depuis plus d’un an.

Le résultat chez tous les patients est tout à fait spectaculaire sur le plan de la douleur y compris  en post-opératoire immédiat. Ce bon résultat se maintient au dernier recul qui ne dépasse pas 6 mois dans notre expérience.

Cette technique se différencie de l’IDET(intradiscal electrothermal therapy) qui utilise un cathéter intra-discal thermoélectrique monopolaire qui délivre une température supérieure à la sonde à radiofréquence utilisée dans cette étude et qui a été incriminée dans des cas de « nécroses » discales et des altérations cartilagineuses des plateaux vertébraux.

3-traitement des protrusions discales médianes symptomatiques et des hernies discales sous ligamentaires par voie d’abord classique ou percutanée (alternative à la nucléolyse ou a la nucleotomie percutanée par effet de rétraction annulaire et nucléaire : « shrinkage»  discal et diminution de la pression intradiscale)

La chymonucléolyse est indiquée dans le traitement des hernies discales lombaires sous ligamentaires. Les résultats sont globalement satisfaisants, mais les inconvénients majeurs de la technique sont représentés par les discopathies post nucléolyse avec un pincement à l’origine de lombalgies et le risque allergique lié à la papaïne.

La thermomodulation du collagène discal (effet de contraction des fibres collagéniques de type I) à l’aide d’une sonde à radiofréquence intradiscale percutanée pourrait représenter une alternative à la chymionucléolyse tout en diminuant ses effets négatifs.

La coblation par sonde à radiofréquence détruit également les nocicepteurs polymodaux de type C de l’annulus discal qui représentent également une source algogène dans ce type de pathologie.

Nous menons actuellement une étude comparative randomisée prospective entre  deux groupes de patients présentant une hernie discale sous-ligamentaire ou une protrusion symptomatique, l’un traité par chymonucléolyse et l’autre par sonde à radiofréquence intra-discale percutanée. Les 6 premiers patients traités par cette technique ont un résultat comparable à 6 mois de recul par rapport à ceux qui sont traités par injection de papaine. Il faut noter au crédit de la radiofréquence une nette diminution de la recrudescence lombalgique précoce que l’on rencontre souvent après chymionucléolyse.

Seul un recul plus important permettra de conclure quant à l’efficacité de cette technique.

4-traitement complet ou adjuvant de l’instabilité articulaire postérieure par rétraction des capsules postérieures dans les spondylolisthésis dégénératifs débutants

Le spondylolisthésis dégénératif et résultat d'une instabilité lombaire locale associant un facteur discal (pincement, vide discal, hernie) et une usure articulaire postérieure, le plus souvent dans contexte de d'hyper lordose, de surcharge pondérale, et d'hyper mobilité discale et articulaire postérieure survenant plus volontiers chez les femmes.

L’étiologie et du spondylolisthésis dégénératif est essentiellement représentée par l'usure articulaire postérieure , une instabilité rotatoire et enfin une dégénérescence discale ayant pour conséquence une sténose centrale et à moindre degré une sténose foraminale.

Le glissement vertébral et qui le caractérise nécessite une subluxation des facettes articulaires et la présence d'une dégénérescence du disque qui devient incapable de résister au glissement.

Ce dernier se produit dans le sens de la pente du plateau supérieur de la vertèbre sous-jacente, soit le plus souvent vers l'avant au niveau du rachis lombaire inférieur, et vers l’arrière au niveau du rachis lombaire supérieur.

La séméiologie de ces deux types de glissements est très différente, le premier implique une altération profonde des articulations zygapophysaires : arthrose érosive le plus souvent sagittalisation des interlignes, tandis que le second se contente d'écarter les facettes articulaires dont la morphologie est peu remaniée.

Ces glissements peuvent être parfaitement sagittaux, mais le plus souvent ils comportent une composante rotatoire plus ou moins marquée que les coupes scanner permettent de découvrir et de quantifier.

 La notion de rotation est importante, car il existe une relation entre la rotation et l’expression clinique de la sténose : les spondylolisthésis à composante rotatoire faible< 5° ou nulle se traduisent par une radiculalgie bilatérale et une compression du sac dural, tandis que les spondylolisthésis à forte composante rotatoire de 5° à 12° s'accompagnent en règle générale d'une radiculalgie unilatérale du côté du glissement maximal, soit le côté opposé au sens de la rotation.

Les spondylolisthésis dégénératifs commencent par être intermittents et réductibles. Plus tardivement ils deviennent permanents, persistant même en décubitus cela ne signifie pas qu'ils demeurent mobiles, point fondamental pour le traitement, que seuls les clichés dynamiques peuvent affirmer.

 L'on considère généralement comme instables les spondylolisthésis ayant une mobilité de plus de 3 mm entre les clichés en flexion et en extension ainsi qu’une amplitude angulaire supérieure à 18°

Cinq cas de spondylolisthésis dégénératifs débutants peu instables, c'est-à-dire présentant un glissement inférieur à 3 mm lors du passage de l'extension à la flexion avec une hauteur discale normale ou subnormale, ont été traités par décompression radiculaire et par rétraction capsulaire en utilisant une sonde à radiofréquence sur les capsules articulaires postérieures.

À ce stade, où la dégénérescence et l'instabilité articulaire postérieure sont effectives alors que le disque n'est pas encore très altéré nous pensons qu'une stabilisation des articulaires postérieures associée au traitement de la sténose peut suffire à enrayer l'aggravation progressive de ce spondylolisthésis et ainsi éviter à terme une arthrodèse éventuelle. Les clichés dynamiques post-opératoires nous confortent dans cette hypothèse. Le testing per-opératoire de l’écartement interépineux avant et après la rétraction capsulaire facettaire induite par la sonde à radiofréquence nous permet de constater de façon effective l’effet de la coblation.

4-CONCLUSION

Considérant ces résultats préliminaires (recul entre 6 mois et un an) comme très prometteurs nous pensons que la technologie de radiofréquence et spécialement la coblation ouvre de nouveaux horizons en chirurgie rachidienne. Les avantages de la coblation nous semblent être : un geste plus précis sur le plan opératoire, une diminution du temps opératoire, une réhabilitation plus rapide pour le patient ainsi qu'une diminution des douleurs postopératoires. Bien que cette expérience préliminaire soit encourageante, ces résultats demandent à êtres confirmés par des études contrôlées.