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ARTHRODESE L5-S1 PAR VOIE LAPAROSCOPIQUE :

25 CAS UTILISANT UNE NOUVELLE INSTRUMENTATION

 

J.C. LE HUEC, P LEDAGUENEL, J MAGENDIE, E LESPRIT, F LIQUOIS

 

L'arthrodèse intersomatique L5-S1 donne d'excellents taux de fusion. Sa réalisation par voie antérieure était créditée d'un taux élevé de complications. L'utilisation de l'endoscopie a permis d'optimiser cette technique en la rendant très peu agressive.

            MATERIELS ET METHODES : 25 patients présentant des lombalgies chroniques depuis plus d'1 an, sans syndrome radiculaire, ont bénéficié d'une arthrodèse L5-S1 par voie laparoscopique (1 chir ortho, 1 chir général) utilisant une instrumentation dite double canon. Il s'agissait de 18 femmes et 7 hommes d'âge moyen 43,2 ans. 15 d'entre eux avaient subi auparavant une intervention (discectomie 11 cas, nucléolyse 2 cas, nucléotomie percutanée 2 cas). 10 patients présentaient des antécédents de chirurgie abdominale préalable (appendicectomie, hystérectomie, ligature de trompes...). Après ouverture du péritoine en regard de L5-S1, le plexus présacré est écarté latéralement et l'artère sacrée médiane liée et sectionnée. Le disque est ouvert et les plateaux vertébraux avivés, puis un ancillaire double canon permet la mise en place de 2 cages coniques vissées de diamètre adapté restituant la lordose. Ces 2 cages sont insérées de façon strictement parallèle et au centre du disque, contrôlées à l'amplificateur de brillance. Des greffons spongieux sont impactés autour des cages. Les résultats ont été évalués cliniquement selon le score de Prolo, d’Oswestry et sur des radiographies de contrôle de face, de profil et dynamiques.

            RESULTATS : Aucune complication neurologique, vasculaire ou digestive n'est à déplorer. Le passage du trocart double canon n'a pas entraîné de problème de paroi malgré son diamètre (30 x 18 mm). Le saignement a été jugé négligeable car inférieur à 50 cc dans tous les cas. Au recul moyen de 15 mois, le score de Prolo fonctionnel a progressé de 2,3 à 4,1 et le score économique de 2,5 à 4,2. Le score moyen d’Oswestry a été amélioré de 53 %.

            Aucune pseudarthrose ou migration de cages n'est relevée sur les radiographies. Un liseré partiel a été noté sur 4 cas, il était visible uniquement de profil et entre la cage et le plateau de S1, il n’a pas été évolutif au dernier recul. Dans 16 cas, les cages ont été jugées parfaitement parallèles et dans 4 cas, les 2 cages présentaient un décalage sur le profil de 1,2 mm, sans retentissement clinique décelable. La prise de greffe a été jugée douloureuse dans 14 cas. Un hématome secondaire a été évacué au niveau de la prise de greffe. La fusion a été jugée acquise à 6 mois sur l'amélioration clinique, l'absence de mobilité sur les clichés dynamiques et des images de fusion antérieure en avant des cages.

            DISCUSSION : Cette étude confirme le taux de fusion élevé des arthrodèses inter somatiques. Cette chirurgie mini-invasive, sans complication majeure, est réalisée en moyenne en 115 minutes. Le bénéfice fonctionnel pour le patient est significatif. Le délai d'hospitalisation moyen de 5 jours est inférieur à celui d'une arthrodèse postérieure classique. L'utilisation du double canon permet un positionnement optimal des cages qui sont parfaitement parallèles. Un entraînement est nécessaire pour réaliser cette technique. L’indication de cette chirurgie reste un point à discuter, dans notre pratique nous la réservons aux lombalgies douloureuses, avec critères d’instabilité selon Modic, en l’absence de trouble radiculaire permanent et après échec des traitements conservateurs.

 

J.C. LE HUEC, P LEDAGUENEL, J MAGENDIE, E LESPRIT, F LIQUOIS

Adresse : Département Orthopédie PR D CHAUVEAUX, Unité colonne vertébrale et membre supérieur, CHU Pellegrin Tripode, 33076 Bordeaux cedex

Tel : 05 56 79 49 56

E mail : j-c.lehuec@chu-bordeaux.fr