LES HERNIES DISCALES LOMBAIRES

FORAMINALES ET EXTRA-FORAMINALES

R. GHOZLAN

Service de Rhumatologie, Hôpital Européen de Paris – La Roseraie (Aubervilliers)

Les hernies discales lombaires foraminales et/ou extra-foraminales sont des hernies qui sont situées dans le foramen et en dehors de celui-ci. Elles sont parfois source de difficultés diagnostiques cliniques et thérapeutiques. Leur rareté est plus apparente que réelle. En effet, leur fréquence varie de 3,7 à 10,3 %. La racine peut en effet être comprimée tout au long de son trajet dans le canal radiculaire depuis l'espace rétro-discal (où le conflit se situe le plus souvent) jusqu'au foramen par une hernie du disque sous-jacent, en passant par le récessus où la hernie peut migrer de façon ascendante.

L'anatomie explique que la radiculographie puisse être normale dans la mesure où elle explore la racine sans atteindre le foramen. L'avènement du scanner a considérablement modifié le diagnostic de cette variété de hernies discales. Il est classique d'individualiser les hernies discales foraminales, extra-foraminales ou médio-foraminales. Ainsi, en fonction des variétés de hernies foraminales, on pourra observer des radiculalgies intéressant les racines sus et sous-jacentes.

Tous les niveaux lombaires entre L3 et S1 sont concernés. Par rapport à l'ensemble des hernies discales, elles seraient plus fréquentes en L3-L4.

Pour certaines auteurs, la hernie discale foraminale serait provoquée par un traumatisme avec flexion latérale du tronc. Ailleurs, la radiculalgie est d'apparition plus progressive dans un contexte de lombalgies chroniques sans facteur déclenchant net.

Clinique

L'âge moyen des patients varie entre cinquante-quatre et cinquante huit ans alors qu'il serait de quarante-et-un ans pour les hernies discales classiques avec une prédominance plus grande pour le hommes que pour les femmes. Il n'y a pas de tableau clinique particulier. Tantôt la présentation est celle d'une radiculalgie hyperalgique, tantôt on est en présence d'une symptomatologie traditionnelle. La raideur rachidienne est peu importante en règle générale.

Le signe de Lasègue a une amplitude variable. En cas de cruralgie, le signe de Léri est presque toujours présent, on note assez souvent un déficit neurologique précoce et parfois important. En cas d'atteinte biradiculaire, le déficit neurologique peut intéresser, mais pas toujours, les deux racines.

La radiographie standard

Elle peut être normale et montrer des altérations discales relativement banales. Il est rare que la diminution de hauteur du disque entraîne une réduction de taille du foramen, majorant une éventuelle contrainte à ce niveau.

Le scanner

C'est l'examen de choix pour mettre en évidence cette variété de hernie. Il est fondamental que la méthode comporte des coupes immédiatement sous-pédiculaires et passant par le disque. Il existe en général une bonne corrélation anatomique et tomodensitométrique. Le scanner permet surtout d'objectiver la tendance à la migration en règle générale vers le haut de la hernie discale et de mettre parfois en évidence certains fragments discaux exclus.

L'IRM

Elle peut éventuellement constituer une indication dans cette variété de hernie discale. Les coupes axiales donnent des résultats relativement superposables à ceux fournies par la tomodensitométrie. En revanche, les coupes para-sagittales passant par le foramen, mettent en évidence une diminution de la graisse épidurale, ailleurs la présence de matériel discal à la partie basse du foramen.

La radiculographie

C'est un examen qui a des limites pour les raisons anatomiques que nous avons signalées plus haut. Cependant, de temps en temps, on peut noter un pseudo élargissement de la terminaison de la gaine lorsqu'en particulier la hernie a tendance à migrer vers le haut. Ailleurs, on peut noter, notamment lorsque la hernie a un développement médian, une compression de la racine sous-jacente.

La discographie

Lorsqu'elle est pratiquée avant une nucléolyse, elle montre une fuite du produit de contraste latéralement vers le foramen. Cette dernière est d'autant plus visible que l'examen est couplé à un scanner.

LE DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

Le diagnostic est tout à fait classique avec une grosse racine ou une anomalie d'émergence des gaines radiculaires, éventuellement un neurinome, plus rarement avec un kyste développé au niveau de la synoviale de l'articulation inter-apophysaire postérieure. Il est plus rare que l'on ait à discuter une épidurite d'origine infectieuse ou en rapport avec un processus lymphoïde.

LE TRAITEMENT

Il repose dans un premier temps sur les médications habituelles (antalgiques, anti-inflammatoires, injections locales de corticoïdes par voie épidurale).

Si l'on prend en considération le caractère latéral ou extra-latéral de la hernie, il semble plus rationnel de procéder à une injection péri-radiculaire de corticoïdes qui dans notre expérience nous a donné satisfaction dans un grand nombre de cas.

En cas d'échec, on peut envisager la nucléolyse à la chymopapaïne.

Pour les auteurs qui l'ont utilisée, lorsque les indications de la méthode sont respectées, elle donnerait des résultats sensiblement équivalents à ceux notés lors du traitement de la hernie discale, ce n'est pas cependant ce que nous avons observé dans notre expérience.

La nucléotomie percutanée a été pratiquée avec succès par certains auteurs.

Le traitement chirurgical est représenté par l'abord interlamaire classique auquel il faut associer une arthrectomie (ablation de la facette articulaire inférieure de la vertèbre sus-jacente). Cela permet la libération de la racine qui doit être suivie depuis le pédicule jusqu'à la sortie du canal de conjugaison. D'éventuels fragments sont retirés et le disque est cureté de manière habituelle. Cependant, il faut savoir que l'abord du foramen est souvent difficile.

Il est exceptionnel que l'on ait recours à la voie extra-isthmique. Si ces conditions sont remplies, le résultat sur la douleur radiculaire est comparable à celui observé dans la hernie discale lombaire commune.