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Traitement de la lombosciatique par nucléolyse laser. A propos de 30 patients suivis 6 mois.

R. Dupuy¹ ³, B. Lavignolle², J.R. Vigne¹, D. Liguoro¹, M. Dautheribes¹, F. San Galli¹, J Guérin¹

¹ : Service de Neurochirurgie A, CHU Pellegrin, place Amélie Raba-Léon, 33000 Bordeaux

² : Service de Chirurgie orthopédique (Pr Vital), CHU Pellegrin, place Amélie Raba-Léon, 33000 Bordeaux

³ : Service de rhumatologie (Pr Dehais), CHU Pellegrin, place Amélie Raba-Léon, 33000 Bordeaux

Tirés à part : Dr R. Dupuy, service de Neurochirurgie A, CHU Pellegrin, place Amélie Raba-Léon, 33000 Bordeaux

RESUME

Depuis1986, le laser est utilisé dans le traitement percutané des hernies discales. Grâce à un effet thermique, il induit une vaporisation du nucleus pulposus et permet une décompression  discale à l’origine du soulagement des patients.

Objectifs de cette étude. Evaluer l’efficacité clinique de la nucléolyse laser sur la douleur, l’incapacité fonctionnelle et la qualité de vie de patients souffrant de lombosciatique par hernie discale

Méthode. Trente patients porteurs d’une lombosciatique par hernie discale depuis plus de trois mois ont été sélectionnés à partir de critères cliniques et radiologiques. Tous n’étaient pas soulagés par un traitement médical bien conduit. Tous ont été traités par voie percutanée avec un laser diode 940 nm de longueur d’onde. Tous ont été suivis de façon prospective sur une durée de six mois par un examinateur différent de l’opérateur. Les paramètres d’évaluation étaient le niveau de douleur lombaire et radiculaire ressentie (EVA),  le degrés d’incapacité fonctionnelle (Oswestry) et la qualité de vie (SF-36).

Résultats. 6 mois après l’intervention 23 (76.6%) patients sur les 30 inclus étaient soulagés de leur douleur sciatique (EVA < 20% ). La douleur lombaire et le degrés d’incapacité fonctionnelle diminuaient tandis que la qualité de vie augmentait. Les patients en échec trois mois après la procédure (23.4%) ont tous été soulagés après discectomie chirurgicale.

Conclusion. La nucléolyse laser permet une diminution significative à 6 mois de la douleur, de l’incapacité fonctionnelle et une augmentation de la qualité de vie dans un groupe de patients sélectionnés porteurs d’une lombosciatique résistante au traitement médical.

Mots clés : nucleolysis - laser – percutaneous spine treatment
INTRODUCTION

Dans le souci de minimiser la voie d’abord, le temps d’hospitalisation et les complications de la chirurgie discale à ciel ouvert, un traitement percutané des hernies discales a été développé depuis 25 ans. Différentes techniques de discectomies ont été décrites : la discectomie instrumentale (1), la décompression latérale de décharge de MONTEIRO et coll. (2), la discectomie sous endoscopie (3) et la nucléoaspiration automatisé de G. ONIK (4).

ASHER et CHOY furent les premiers en 1986 à mettre au point la nucléolyse percutanée laser lombaire (5) ; ils utilisaient un laser néodynium YAG. D’autres auteurs comme SIEBERT (6) LIEBLERT (7) ou GANGI et coll. (8) utilisent le laser dans le traitement percutané des hernies discales.

Nous rapportons notre expérience à propos de 30 patients souffrant d’une lombosciatique par hernie discale, traités par nucléolyse laser et suivi pendant 6 mois.

METHODES

Population

L’étude a été réalisée au Centre Hospitalo-Universitaire de Bordeaux. Les patients étaient recrutés par des rhumatologues, des spécialistes de médecine physique, des neurochirurgiens et des chirurgiens orthopédistes. Les critères d’inclusion et d’exclusion étaient les suivants :

·        Critères d’inclusion :

Patients âgés de moins de 65 ans, porteurs d’une lombo-sciatique résistante au traitement médical et repos depuis plus de 3 mois.

Présence au scanner ou à l’IRM d’une hernie discale en position médiane ou postéro-latérale, sous ligamentaire, non migrée ou exclue dans le canal rachidien.

Correspondance entre le trajet douloureux décrit par le patient et la racine nerveuse comprimée par la hernie discale.

·        Critères d’exclusion :

Patients présentant un syndrome de queue de cheval ou un déficit du membre inférieur (parésie du releveur propre du premier orteil coté 4/5 tolérée) .

Patients dont l’imagerie et la symptomatologie laissaient croire à une autre étiologie qu’à une hernie discale lombaire.

Patients opérés antérieurement du rachis lombaire ou mis en invalidité pour une pathologie rachidienne.

Patients alcooliques ou porteurs d’une maladie endocrinienne ou métabolique avec polyneuropathie.

Traitement

Après information des patients sur le principe, le déroulement et les risques de l’intervention, il fut procédé à une évaluation initiale (tableau 1).

Tous les patients furent traités par le même opérateur selon la technique suivante :

patient positionné en décubitus latéral, couché sur le coté opposé à la douleur, anesthésie locale des plans cutanés , musculaires et articulaires postérieurs avec de la lidocaïne 1%, après abord du disque par voie postéro-latérale à l’aide d’une aiguille 16 G sous contrôle radioscopique, une discographie était réalisée (Iopamiron 300® : 2cc), une fibre laser (600 µm) était ensuite introduite dans le disque à travers la même aiguille, l’appareil (Laser Dornier-D diode 940nm de longueur d’onde) était mis en marche délivrant avec une puissance de 15 watts des tirs de 1 secondes toutes les 4 secondes pour une dose totale de 1600 joules dans le disque L4L5 et 1200 joules pour L5S1. La fibre était placée en position centrale puis postéro-latérale. Les patients restaient ensuite 2 heures en salle de réveil puis étaient levés et repartaient l’après-midi de l’intervention.

Evaluation et suivi :

Les malades furent évalués avant l’intervention puis à 1 mois, 3 mois et 6 mois. A chaque visite le malade était évalué par le même médecin qui était différent de l’opérateur ou des recruteurs. Les outils d’évaluations étaient :

·        Une échelle visuelle analogique (EVA) de la douleur lombaire (graduée de 0 à 100 mm) et de la douleur radiculaire (graduée de 0 à 100 mm) (9).

·        L’échelle fonctionnelle d’Oswestry pour la lombalgie (10).

·        Le questionnaire de qualité de vie SF-36 (11).

Pour que le résultat de l’intervention soit jugé comme un succès, il fallait que le patient ne ressente plus de douleur radiculaire ou une douleur inférieure strictement à 20 mm sur l’EVA au 6^ème mois.

Pour que le résultat de l’intervention soit jugé comme un échec, il fallait que le patient ressente la même douleur radiculaire, une augmentation ou une baisse de douleur mais moins de 20 mm par rapport à sa douleur de départ jugée par l’EVA et cela au 3^ème mois post-opératoire.

Analyse statistique :

Le calcul des moyennes et des écart-types fut établi à l’aide de la fonction « moyenne » et « écart-type »du tableur Excel Microsoft®.

RESULTATS

Population étudiée et réponse au traitement :

Du mois de mai 1999 au mois d’avril 2000, 30 malades ont été admis dans l’étude. Tous satisfaisaient aux critères d’inclusion de l’étude. Nous avons suivi tous les patients durant 6 mois, nous continuons actuellement le suivi de ces patients de façon prospective sur une période de 12 mois.

Les caractéristiques de base de notre population sont présentées dans le tableau 1.

Les mesures d’évaluation clinique et fonctionnelle avec les changements par rapport aux valeurs initiales sont rapportées à 6 mois dans le tableau 2.

23 patients (76%) sur 30 étaient soulagés de leur douleur radiculaire 6 mois après l’intervention (EVA= 4.6mm à 6 mois vs 61.8 mm avant l’intervention) (cf graphique) . La douleur lombaire était aussi diminuée à 6 mois chez ces patients (EVA =12.4 mm à 6 mois vs 41.5 mm avant l’intervention)

La capacité fonctionnelle augmente progressivement sur 6 mois (46 % d’incapacité avant l’intervention vs 14 % 6 mois après l’intervention).

La qualité de vie augmente (SF-36 global à 79 sur 150 avant l’intervention vs 113 sur 150, six mois après l’intervention).

Le signe de Lasègue se normalise (54° avant l’intervention vs 80° six mois après la nucléolyse laser).

Le rachis lombaire reste assez raide en flexion 6 mois après (DDS = 31cm avant vs 20 cm six mois après l’intervention).

La consommation médicamenteuse en rapport avec la souffrance lombo-radiculaire a été notée chez tous les patients avant l’intervention et 6 mois après. 

Avant l’intervention :19 (53.3%) patients sur 30 prenaient en continu des AINS, 11(36.6%) des antalgiques de niveau II, 11 (36.6%) des antalgiques de niveau I,  8 (26.6%) ne prenaient aucun antalgique et 11(36.6%) aucun AINS.

6 mois après l’intervention : 1 (3.3%) patient prenait des AINS et 3 (10%) patients prenaient des antalgiques.

7 patients (23.3%) sur 30 n’ont pas été soulagés 3 mois après l’intervention (cf critères d’échec). Les caractéristiques de base de ces patients sont notées dans le tableau 3.

Tous ont été opérés et soulagés de la douleur radiculaire après l’intervention microchirurgicale (herniectomie plus discectomie). Pour 3 de ces patients la hernie discale était bien sous ligamentaire non migrée mais il existait une importante composante osseuse d’origine articulaire postérieure à la compression radiculaire. Dans 2 cas il  a eu un problème technique puisque l’effet laser n’a pas eu lieu, le chirurgien a trouvé un disque macroscopiquement intact chez ces deux patients qui avaient été « nucléolysés » le même jour. Pour une patiente, il existait une double sténose à l’origine de la souffrance radiculaire : intracanalaire L4L5 et foraminale L5S1. Après échec de la nucléolyse laser L4L5, elle a été soulagée par une foraminotomie chirurgicale L5S1.

Complications :

Nous n’avons eu à déplorer aucun incident durant les 30 procédures de l’étude.

4 patients (13.3%) ont présenté dans la semaine suivant la procédure des douleurs lombaires associées à un blocage de type lumbago. Ils ont été traités par le port d’un corset en résine associé à la prise d’AINS et d’antalgiques. Les douleurs ont régressé en 3 à 4 semaines. 6 mois après l’intervention, 3 patients n’avaient plus de douleur radiculaire et la moyenne de la douleur lombaire, de l’incapacité fonctionnelle et la qualité de vie n’était pas différente des autres patients soulagés.
DISCUSSION

Bien que l’effectif de notre population de patients soit réduit, et le recul faible, nous montrons que 76.6% des 30 patients répondant à nos critères de sélection sont soulagés 6 mois après une intervention par nucléolyse laser percutanée.

CHOY et coll.(12), SIEBERT (6), LIEBLER (7), NERUBAY et coll. (13) rapportent des résultats semblables avec des critères de sélection identiques. Leurs résultats se maintiennent après un an (6, 7) et jusqu’à 5 ans de suivi post opératoire (11,12). Les critères d’évaluation étaient différents des nôtres (critères de MAC NAB (14) ). Nous avons utilisé l’échelle visuelle analogique  de la douleur (9) couplée à des paramètres cliniques objectifs (distance doigts-sol, angle du signe de Lasègue), accompagnés d’un questionnaire d’incapacité fonctionnelle liée à la lombalgie (Oswestry (10)) et un questionnaire de qualité de vie (SF-36 (11)). Tous ces instruments se sont révélés fiables et sensibles dans l’évaluation des malades présentant une lombalgie et sont régulièrement utilisés dans l’évaluation des traitements des lomboradiculalgies.

Comparée aux autres techniques percutanées, l’utilisation du laser possède certains avantages : une voie d’abord minimale (aiguille 16 G) semblable à celle utilisée pour les nucléolyse chimique à la papaïne mais sans le risque allergique. La lésion discale crée par le laser est aussi probablement moins étendue que celle occasionnée par l’enzyme. La partie interne de l’annulus reste intacte : seul 0.7 à1 mm de matériel discal est vaporisé et c’est suffisant pour créer une décompresion discale réduisant la force avec laquelle la hernie appuie sur la racine nerveuse (15).

Certains inconvénients sont cependant à prendre en compte. CVITANIC et coll. (16) rapportent lors d’une étude IRM systématique post opératoire, des modifications du signal des plaques sous chondrales vertébrales chez 41 (37%) sur 109 patients opérés. La présence de ces anomalies visibles en IRM et classées par MODIC et coll. (17) n’était pas corrélée avec la présence de lombalgie résiduelle.  5 à 7 ans plus tard les IRM de contrôle réalisées chez 11 des 41 patients ne révélaient plus d’anomalie de signal des plateaux vertébraux. Ces lésions des plateaux sont favorisées par la direction de l’extrémité de la sonde laser (18, 19). Lors du positionnement de l’aiguille dans le disque, puis de la sonde il est très important de vérifier l’absence de contact de la fibre avec le plateau vertébral. Ceci est particulièrement vrai pour l’espace L5S1 au niveau duquel, la présence de la crête iliaque oblige à incliner l’aiguille de 20 à 45° vers le bas lors de sa pénétration dans le disque.

CONCLUSION

La nucléolyse laser dans le traitement de la lombosciatique par hernie discale est efficace et peu invasive. Une sélection rigoureuse des patients candidats à ce traitement permet d’obtenir un soulagement dans ¾ des cas.

BIBLIOGRAPHIE

1.      KAMBIN P., GELLMAN H. – Percutaneous nucleotomy : a new treatment method for lumbar disc herniation – J Tode Hosp. 1975 ; 5 : 39

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3.      MAYER M. – Spine update percutaneous lumbar disc – Spine 1994 ; 23 : 2719-23

4.      ONIK G., HELMS C.A., GINSBERG L., HOAGLUND F.T., MORRIS J. – Percutaneous lumbar diskectomy using a new aspiration probe – AJNR 1985 ; 6 : 290

5.      CHOY D.S.J., CASE R., FIELDING W., HUGUES J., LIEBLER W., ASHER P. - Percutaneous laser nucleolysis of lumbar disc – N. Engl. J. Med. (letter) 1987 ; 12 : 771-72

6.      SIEBER W. – Percutaneous laser decompression : the eurpean experience – Spine : state of the art reviews 1993 ; 7 : 103-133

7.      LIEBLER W.A – Percutaneous laser nucleotomy – Clin. Orthop. 1995 ; 310 : 58-66

8.      GANGI A., DIETERMANN J.L., IDE C., BRUNNER P., KLINKERT A., WARTER J.M. – Percutaneous laser disk decompression under CT and fluoroscopic guidance : indications, technique and clinical experience – Radiographics 1996 ; 16 : 89-96

9.      SCOTT J., HUSKINSSON E.C. – Graphic representation of pain – Pain 1976 ; 2 : 175-84

10.  FAIRBANK J.C., COUPER J., DAVIES J.B., O’BRIEN J.P. – The Oswestry low back pain disability questionnaire – Physiotherapy 1980, 66 : 271-73

11.  STEWART A.L., HAYS R.D., WARE J.E. - The Mos short form general health survey (SF-36) – Med Care 1988 ; 26 : 724-32

12.  CHOY D.S.J.., ASHER P.W., RANU H.S., SADDEKNI S., ACKAITI D., LIEBLER W., HUGUES J., ALTMAN P. – Percutaneous laser decompression : a new therapeutic modality – Spine 1992 ; 17 : 949-956

13.  NERUBAY J., CASPI J., LEVINKOPF M. – Percutaneous carbon dioxide laser nucleolysis with 2 to 5 year follow up – Clin. Orthop. 1997 ; 337 : 45-48

14.  MAC NAB I. – Negative disc exploration. An analysis of the causes of nerve root involvement in sixty eight patients – J. Bone Joint Surg. 1971 ; 53A : 891-903

15.  CHOY D.S.J., ALTMANN P. - Fall of intradiscal pressure with laser ablation – 1993 ; 7 : 23-29

16.  CVITANIC O.A., SCHIMANDLE J., CASPER G.D., TIRMAN P.F. – Subchondral marrow changes after laser diskectomy in the lumbar spine : MR Imaging findings and clinical correlation – AJR 2000 ; 174 : 1363-69

17.  MODIC M.T., STEINBERG P.M., ROSS J.S., MASARYK T.J., CARTE J.R. -  Degenerative disk disease : assesment of changes in vertebral bone marrow with MR Imaging – Radiology 1988 ; 166 : 193-99

18.  PHILLIPS J.J., KOPCHOK G.E., PENG S.K., MUELLER M.P., WHITE R.A. – MR Imaging of Ho : YAG laser diskectomy with histologic correlation – J. Magn. Reson. Imaging 1993 ; 3 : 515-520

TABLEAU 1

Description de la population de départ

TABLEAU 2

Caractéristiques cliniques des patients avant l’intervention et 6 mois après

TABLEAU 3

Caractéristiques des patients en échec au 3^ième mois

GRAPHIQUE