Hernie récidivante sur discopathie sévère ou non.

Elsig J.P.J., Zürich

Laloux E., Dijon

Introduction

La récidive de hernie discale de l’étage opéré n’apparait pas liée à la voie d’abord mais à la qualité du curetage initial. L’utilisation d’une technique conservatrice sans magnification optique (loupes binoculaires ou microscope) par voie unilatérale en respectant lame et articulaire est préférable limitant les facteurs d’aggravation des éléments de stabilité articulaires, capsules, ligaments. La simple herniectomie entraine un taux de récidive de l’ordre de 21% dans la série de Rogers et de 23,3% dans la série de nucléotomies percutanées à 8 mois de Elsig, alors que le  taux de récidive en cas de la discectomie complète du nucléus est identique quelque soit la voie d’abord, soit moins de 1,5%. L’évolution naturelle du disque opéré est une perte de hauteur par déhydratation fibrillaire de l’annulus, fragmentationdes protéoglycans par modification de la matière protéique.

Nous analyserons l’importance du critère de discopathie et l’intervalle libre entre le premier traitement chirurgical et le nouveau phénomène pathologique.

Certains auteurs comme Vaughan préconisent d’emblée une arthrodèse pour éviter la récidive. Le risque de lombalgies rebelles après excision discale simple est évaluée de 11 à 16% selon les séries. Dans les réinterventions pour récidive de sciatique après chirurgie de la hernie discale, l’arthrodèse parait si automatique à certains, qu’elle n’est même plus discutée.

Nous aurons une attitude méthodologique différente en distinguant deux groupes de patients suivant les caractéristiques de la sciatalgie et de la lombagie.

-         La hernie récidivante sur discopathie entraine une sciatique pure sans lombalgies à distance de l’épisode initial, alors une simple reprise avec éxérèse du séquestre exclu, de la plaque fibrocartilagineuse et du bourrelet discal fragmenté sont pratiqués. Eventuellement une immobilisation avec un lombostat pendant la période de convalescence sera nécessaire.

-         La hernie discale récidivante sur discopathie sévère entraine une lombosciatalgie à distance de l’épisode initial. Nous avons différenciés les critèters sciatalgiques (éléments de la compression neurologique) des critères lombagiques (éléments d’instabilité ou de dégénérescence discale). Si le conflit était lié au bourrelet postérieur qualifié de récidive de hernie par le radiologue, mais avec un canal de dimensions normales, nous avons préconisé une arthrodèse antérieure (ALIF) par cage lordosée sans instrumentation. Si le conflit était lié au remaniement des articulaires postérieures avec recessus latéraux étroits secondaires, alors une révision canalaire par voie postérieure avec athrodèse intersomatique instrumentée (PLIF) fut pratiquée.

Matériel et méthode

Notre étude multicentrique rassemble une cohorte prospective de 137 patients souffrant de hernie récidivante avec discopathie modérée à sévère résistant à un traitement conservateur adéquat. Ces patients ont été traité dans 40 cas par ALIF et 97 cas par PLIF. L’âge moyen pour le premier groupe était de 40,6 ans alors qu’il était de 46,5 pour le second. Tous les patients ont été opéré sur 1 niveaux, soit 12 ALIF et 54 PLIF en L4/5, 28 ALIF et 35 PLIF en L5/S1 et 8 PLIF en L3/4. Tous les patient ont été revu à distance soit en moyenne à 16 et 21 mois respectivement.

Résultats

Les patients traités par arthrodèse ALIF ou PLIF ont été suivi à 3, 6, 9, 12 voir 24 mois pour certains. La reprise d’activité professionnelle antérieure à été de 62,5 et 61%, un reclassement à pu se faire dans 17,5 et 12%, une rente invalidité a été accordée dans 7,5 et 10% des cas, pour les groupes restant l’avenir professionnel restait encore incertaint. Le résultat subjectif était également comparable pour les 2 groupes soit 60 de bons résultats pour les deux groupes, 32,5 et 32% montrant une nette amélioration, 7,5 et 8% non améliorés ou mauvais. La prise de médicaments antalgiques était de 38 respectivement de 49% à 1 an et dans la majorité des cas elle était occasionnelle.

Discussion

Le traitement de la hernie discale récidivante avec exérèse du fragment conflictuel, libération sur la racine et contrôle du nucléus ramène un résultat favorable dans plus de 80% des cas selon la litterature. Les reprises sans arthrodèse peuvent donner des résultats équivalents à une chirurgie primaire à condition dévaluer avec précision pas l’anamnèse, la clinique et les examens complémentaires (imagerie, EMG, ...)et amener ainsi amener le traitement individuel adéquat pour le patient donné. Néamoins un certain nombre de patients présente des lombosciatalgies persistantes nécessitant un traitement chirurgical par arthrodèse. La série de reprises par ALIF ou PLIF montre des résultats comparables concernant la reprise d’activité professionnelle. Entre ALIF et PLIF, les résultats subjectifs sont similaires mais la prise de médicaments à 1 an note une nette prédominace à l’arthrodèse antérieure, probablement par abscence de lésions musculaires postérieures et de geste endocanalaire itératif. Le choix entre les deux techniques sera fait par les deux objectifs suivant: soit le remplacement discal et/ou le geste de révision canalaire. Une arthrodèse nous semble pas forcément nécessaire, car celle-ci peut engendrer une dégénérescence précoce du segment adjacent. Si l’état du disque fait partie de la symptomatologie et de la limtation fonctionnelle, alors une arthrodèse intersomatique nous semble incontournable.

Le praticien optimisera ses qualités techniques  pour favoriser le meilleur devenir à son patient.

Bibliographie:

-         Boulu P., Benoist M., De la dégénérescence de l’unité fonctionnelle du rachis lombaire ä la douleur: aspects neurophysiologiques de la lombalgie. Monographie des journées de l’Hopital Beaujon, p.45-53, Dégénérescence du rachis lombaire, Sauramps medical

-         ElsigJ.P., Waldis M, Leu Hj., Perioperative complications of PN-procedures, 11^th course for percutaneous intervertebral surgery with discoscopy, Nov 92, Balgrist-Zurich

-         Fuentes J.M., Benezech J., La microdiscectomie lombaire, évaluation d’une série de 700 cas avec un recul de 6 ans, Rachis 1993, vol. 5 n°2, p69-78

-         Pierron D., Robine D., Abord microchirurgical versus abord classique, étude rétrospective de 160 discectomies lombaires. Actualité vertébrales p.9-11

-         Rogers L.A., Experience with limited versus expansive disc removal in patients undergoing microsurgical operation ruptured lumbar discs, Neurosurg., vol.22, n°1,1988

-         Saillant G., Lemoine J., Instabilité vertébrale et vieillissement du rachis. Monographie des journées de l’Hopital Beaujon, p.55-65, Dégénérescence du rachis lombaire, Sauramps medical