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LES
INFECTIONS POST-OPERATOIRES DU RACHIS :
TECHNIQUES
INDICATIONS ET RESULTATS
DU
TRAITEMENT CHIRURGICAL
Etude
rétrospective de 9O observations
JY.
LAZENNEC * - C. LAVILLE** - B. KONE***
H.
GUERIN-SURVILLE*** - R. ROY-CAMILLE***
G. SAILLANT*** - POLOUJADOFF MP*
* Faculté PITIE-SALPETRIERE - Service d'Anatomie - Paris
** 2O6, Avenue de Versailles - 75O16 PARIS
*** Hôpital PITIE-SALPETRIERE - Sve de Chirurgie Orthopédique - Paris
RESUME
L’infection post-opératoire de la chirurgie du rachis est une complication
largement documentée dans la littérature. Les auteurs rapportent une série
de 9O observations
suivant une stratégie homogène basée sur l’excision des tissus
infectés et nécrosés associée à un traitement général antibiotique. Les
auteurs analysent les résultats en fonction de la sévérité de l’infection
basée sur le type de germes et les associations, le terrain des
malades, le retard diagnostique et l’extension anatomique des lésions
infectieuses. L’individualisation entre infections superficielles et infections
profondes ne présente aucun intérêt dans les choix thérapeutiques et risque
de conduire à des gestes
trop limités. Il faut opposer les infections classiques essentiellement
liées aux staphylococcus aureus souvent rattachées à une porte d’entrée
de la sphère urinaire ou digestive et les infection sévères plus souvent
liées à une contamination profonde
per-opératoire ou à un état général très altéré. Si dans ces cas
le diagnostic est souvent précoce, les infections du premier groupe sont
plus souvent cachées par la prédominance de la porte d’entrée.
Cette série présente essentiellement
des abords postérieurs du rachis avec ou sans instrumentation. Les problèmes
techniques liés au traitement dépendent de la localisation en particulier
au niveau de la cyphose thoracique ou des masses musculaires lombaires
dont la nécrose est parfois extensive. Le rachis cervical infecté sur
un abord antérieur doit imposer
la recherche d’une lésion pharyngée.
L’ablation du matériel ne doit pas
être systématique car elle peut provoquer des destabilisations mécaniques,
sources de complication à court ou moyen terme. Une infection postérieure
même sévère n’impose pas un abord antérieur complémentaire mis à part
les cas très particuliers de greffe intersomatique.
La pseudarthrose sur un rachis opéré initialement pour obtenir une fusion
reste la complication mécanique majeure. Un antécédent d’infection postérieure,
même sévère, n’élimine pas la possibilité d’un rattrapage ultérieur par
un abord antérieur de greffe et d’ostéosynthèse.
Dans cette série, les complications neurologiques liées à l’infection
n’ont pas été retrouvées. Néanmoins, 8 décès sont à déplorer chez
des sujets à l’état général et neurologique initial catastrophique. Ceci
souligne l’importance du traitement général associé au traitement local
de l’infection et la nécessité d’un bilan rigoureux au moment des choix
thérapeutiques.
MOTS CLEFS
- Spinal implant
- Spinal infection
Les taux d’infection rapportés dans la littérature pour la chirurgie du
rachis ont évolué en fonction des techniques opératoires et des développements
de l’antibiothérapie prophylactique per et post-opératoire (1,2,3,1O,12,14).
LONSTEIN (7,8,15) WINTER et MOE (11) rapportent un taux de
7% réduit à 3,6% de 196O à 1985 pour des instrumentations postérieures par tiges
de Harrington. Pour KOSTUIK
(6) le risque
est de 8,5%. Dans
leurs publications, ROY-CAMILLE (13) LOUIS (9) et ZUCKERMAN (16) décrivent
des taux voisins de 6%.
Le germe le plus fréquemment rencontré est le staphylococcus
aureus ( KELLER, PAPAS) (5).
Les buts du traitement chirurgical
sont d’éradiquer l’infection et
d’obtenir une fermeture stable de la plaie. Si une fixation a été
pratiquée, il faut tenter d’en maintenir l’intégrité qu’il s’agisse de
l’instrumentation ou des greffes qui conditionneront la stabilité
ultérieure.
L’objectif de cette étude est une analyse des problèmes anatomiques
et mécaniques associés aux conditions infectieuses qui influencent
la stratégie thérapeutique. Ces aspects sont étudiés en fonction
de la sévérité des infections, du
terrain, de la
localisation et de l’association à un matériel d’ostéosynthèse.
MATERIEL ET METHODES
De 1981 à 1992, 9O dossiers
ont pu être exploités. Il
s’agit de 34 hommes et 56
femmes dont l’âge moyen est de 51 ans et le recul de 4 ans 7 mois. Pendant
la même période, 29 cas supplémentaires ont été traités mais n’ont pu
être inclus dans cette étude. (7 cas ont un recul inférieur à 2 ans,
9 n’ont pas été revus
et 13 concernent des patients polytraumatisés avec une ou plusieurs autres
localisations osseuses infectieuses). Il s’agit de 16 rachis cervicaux,
16 rachis thoraciques et 58 rachis lombaires.
Le délai pour le diagnostic d’infection post-opératoire n’est pas constant
: nous avons distingué des cas :
- de diagnostic précoce (moins de 15 jours) (87 cas)
- de diagnostic retardé (de 1O à 21 jours) (16 cas)
- et de diagnostic tardif (au
delà de 21 jours) (21
cas).
Les étiologies sont regroupées dans le tableau (1) .
21 patients présentent un déficit neurologique :
- 1O paraplégies
- 2 tétraplégies
- 9 déficits radiculaires aux membres inférieurs.
Parmi les rachis traumatiques secondairement
infectés (18 cas), on retrouve 5 rachis cervicaux dont 3 neurologiques,
3 rachis thoraciques dont 2 neurologiques et 1O rachis lombaires dont
4 neurologiques.
81 cas comportent une ostéosynthèse,
75 par une simple approche postérieure, 5 par une approche combinée antérieure
et postérieure (2 rachis cervicaux, 3 rachis
lombaires) et un seul cas a bénéficié d’une fixation antérieure
pure ( 1 rachis cervical). Tous les montages postérieurs sont des ostéosynthèses
par plaques et vis pédiculairees à l’exception de 4 instrumentations de
Cotrel Dubousset et 2
fixations de type Harrington.
Pour l’ensemble de ces cas, la stratégie chirurgicale a été constante, à
savoir une exploration la plus rapide possible de la plaie par ponction
ou par abord direct, une excision
large des tissus infectés et une
irrigation au sérum et aux
antiseptiques en per-opératoire. Toutes les plaies ont été fermées sur
un draînage chirurgical à l’exception de 4
cas traités en cicatrisation dirigée (rachis ouvert).
- L’identification des germes a
souvent été difficile. Elle a
été essentiellement réalisée grâce aux hémocultures, à la ponction pré-opératoire
et aux prélèvements per-opératoires. Ces prélèvements sont capitaux s’ils
permettent d’adapter le traitement antibiotique. 3O patients ont posé
des problèmes sévères pour l’identification
du ou des germes en cause (en particulier 21 traitements antibiotiques
institués dans d’autres départements).
- L’antibiothérapie est suivie par voie générale avec en règle 2 antibiotiques
adaptés jusqu’à l’ablation des drains (habituellement 2 à 3 semaines)
puis un relai per os en monothérapie jusqu’à disparition du syndrôme inflammatoire
ou jusqu’à la fin du 3ème mois après la reprise.
- Un traitement général est associé au
traitement antibiotique :
pour la restauration de l’état nutritionnel et physiologique, une
mobilisation des patients est réalisée la plus rapide possible. - Le draînage est laissé en place jusqu’à stérilisation du foyer.
Il n’est supprimé que lorsqu’il est tari après mobilisation progressive
des drains. Il permet la surveillance du traitement : (culture, dosage
des antibiotiques dans le liquide de draînage).
Les critères de guérison de l’infection sont cliniques et para-cliniques.
Nous avons tenu compte de la stabilité de la fermeture cutanée, de la
normalisation de la formule sanguine, de la vitesse de sédimentation et
de la C réactive protéine. Un suivi d’au moins 2 ans a été respecté pour
tous les patients de cette série.
RESULTATS
Les cas de cette série ont
été analysés en fonction de la sévérité de l’infection, de l’état physiologique
du patient et des problèmes spécifiques liés à la localisation. Nous avons
adopté la classification de THALGOTT (4) qui caractérise la sévérité de
l’infection en distinguant 3 groupes de patients :
- le groupe 1 correspond à une
infection par un seul germe, qu’elle soit en apparence superficielle ou
profonde
- le groupe 2 concerne les infections
par plusieurs germes souvent cliniquement sévères
- le groupe 3
associe les cas d’infections à multiples germes avec nécrose extensive.
Ce même auteur sépare les patients en
3 classes :
- la classe A correspond aux patients présentant des défenses systémiques
normales
- la classe B où il existe
une ou plusieurs déficiences associées
éventuellement à un tabagisme
- la classe C où il s’agit de patients immuno-déprimés, de polytraumatisés
ou de malades dénutris).
Les localisations cervicales thoraciques
et lombaires seront successivement étudiées.
A - RESULTAT EN FONCTION DU TERRAIN
1°) 1ERE CATEGORIE
D’INFECTION
Ce groupe correspond
aux infections dites « classiques » (34 cas). Les germes
retrouvés sont présentés dans le tableau 2.
Dans la majorité des cas, l’infection est liée au staphylococcus auréus.
Des associations de germes ont été rencontrées sur 3 patients . Il s’agit
toujours de l’association d’un germe avec un staphylococcus aureus.
Sur ces 34 infections classiques, un traitement chirurgical a été pratiqué
dans 32 cas. Parmi ces patients, 22 sont porteurs d’une ostéosynthèse et ou d’une greffe ossseuse. Seuls
2 malades ont été traités médicalement après la ponction chirurgicale.
Il s’agit d’un cal vicieux du rachis lombaire et d’une hernie discale
lombaire.
L’âge moyen des sujets est de 48 ans et le délai pour le diagnostic de 26
jours en moyenne. Le temps opératoire initial a été de 75 minutes et la
perte sanguine lors de la première intervention de 13OO CC. Une porte
d’entrée urinaire a été trouvée chez 1O patients et une infection digestive
dans 4 cas.
Le traitement chirurgical de
ces infections a nécessité en moyenne 31 jours d’hospitalisation et un
traitement antibiotique de 154 jours. Aucune complication n’a été notée
dans les deux cas traités par ponction pure.
Après traitement chirurgical, nous avons déploré 6 échecs obligeant à 6
reprises chirurgicales pour excision tissulaire complémentaire. Aucun
implant n’a été enlevé.
Ces cas d’échec après un premier traitement chirurgical
de l’infection sont caractérisés par
:
- un long délai pour le diagnostic de l’infection
- une excision tissulaire insuffisante
- une fixation postérieure initiale
très extensive
- tous ces patients sont de
classe B.
2°) 2EME CATEGORIE D’INFECTION
Nous avons rassemblés tous les autres patients en un seul groupe de 56 cas
représentant les infections « sévères ».
Les germes retrouvés sont
encore essentiellement du staphylococcus aureus (34),
multi-résistant dans 21 cas.
11 de ces patients ne présentent aucune instrumentation. Il s’agit d’un
canal cervical étroit traité par laminectomie et de 1O hernies discales
lombaires dont 3 avec une greffe associée sans matériel (parmi ces 1o
cas, 5 ont déjà bénéficié d’une infiltration discale et ou d’une discectomie
percutanée).
Parmi les cas instrumentés (45) on dénombre 6 arthrodèses lombo-sacrées
pour scoliose dégénérative, 1O rachis traumatiques, 7 fixations pour rachis
lombaire tumoral, 11 ostéosynthèses pour spondylolisthésis, 1 cal vicieux
du rachis lombaire, 8 canaux lombaires étroits et 2 canaux cervicaux
étroits. Tous ces patients
ont été fixés par voie postérieure à l’exception de
6 cas.
L’âge moyen de ces patients est de 55,7 ans et le délai pour le diagnostic
de l’infection est de 9 jours. La durée moyenne de l’intervention initiale
est de 3 heures et le saignement au cours de ce geste a été en moyenne
de 285O CC.
Une porte d’entrée urinaire a
été retrouvée des 1O cas, digestive dans 7 cas.
Le séjour hospitalier lié à l’infection a été de 58 jours en moyenne et
la durée du traitement antibiotique de 21O jours.
- Cette 2ème catégorie peut être étudiée en la scindant en 2 groupes
(2 et 3) en accord avec la classification de THALGOTT.
a) Les patients correspondant au groupe
2 de THALLGOTT (35 cas) comportent
23 patients de classe B et 12 de classe C. Dans 26 cas, une excision draînage simple a été
réalisée. 3 ablations de matériel ont été pratiquées et deux ablations
de greffe. Chez 4 patients, la greffe a été enlevée au cours de la chirurgie
de reprise, le site nettoyé et la greffe reposée.
Dans ce groupe, on dénombre
27 bons résultats, 6 résultats moyens, 2 mauvais résultats, 1O
pseudarthroses sur les 28 cas où une fusion a été souhaitée
; 4 patients ont dû être ré-opérés.
b) Le groupe 3 représente 21 cas (8 patients de classe B, 13 de classe C).
Dans deux cas, une simple excision draînage a été réalisée mais 11 ablations
de matériel ont été pratiquées ainsi que 8 ablations de greffe.
14 patients ont dû être ré-opérés dont 4 plus de 3 fois.
On a aboutit à 13 pseudarthroses. 5 patients ont bénéficié d’un apport osseux
secondaire avec une
fusion satisfaisante ; 3
ont été repris par voie antérieure pour l’obtention d’une consolidation
secondaire.
Au total, 6 bons résultats peuvent être retenus.
7 cas ont un résultat moyen.
Dans ce groupe, on retrouve 8 décès.
- Si l’on associe les groupes 2 et 3 très proches pour le type des patients,
la sévérité de l’infection et les traitements pratiqués, on constate que
:
. dans 38 cas la chirurgie
a été conduite en une seule
étape. Elle a aboutit à 9 pseudarthroses sur les 35 fusions souhaitées
; toutes les ablations du matériel correspondent à des pseudarthroses.
. 18 patients ont subit plusieurs
interventions. On dénombre 14 pseudarthroses sur les 18 fusions
souhaitées initialement.
. Les 8 patients décédés sont du groupe 3 et de classe C . Il s’agit 4 fois
de malades paraplégiques dont
l’âge moyen est de 75 ans. (une sténose lombaire, un rachis cervical
traumatique et 6 tumeurs métastasées).
3 patients sont décédés au cours des 2 premières semaines post-opératoires
mais 5 très rapidement après la chirurgie de reprise
(choc septique).
B - RESULTATS EN FONCTION
DE LA LOCALISATION
1°) - Au niveau du rachis cervical
(16 cas), les infections
sur abord antérieur (1O cas) posent
des problèmes très spécifiques. 8 fois sur 1O, l’infection a été associée
à une plaie pharyngée. La guérison de l’infection n’a pu être obtenue qu’àprès fermeture de cette plaie. 6 patients ont bénéficié
d’une suture directe protégée par une alimentation parentérale maintenue
une semaine. 1 patient a nécessité une gastrostomie d’alimentation.
Dans 3 cas, un lambeau musculaire à partir du sterno-cléido-mastoïdien
a permis de renforcer la suture. Dans les autres cas, une fermeture sur
draînage aspiratif a été pratiquée à l’exception de 2 dossiers où une
cicatrisation dirigée a été obtenue à partir de la profondeur.
2°) - Au niveau du rachis thoracique
(16 cas), tous les patients ont été traités selon notre attitude chirurgicale
classique sauf 4 patients
qui ont bénéficié d’une cicatrisation dirigée.
Aucun lambeau de fermeture n’a été nécessaire mais l’usage de lit fluidisé
a été particulièrement déterminant pour éviter les difficultés de cicatrisation
sur la cyphose thoracique
3°) - Au niveau du rachis lombo-sacré
(58 cas), les conditions
chirurgicales rencontrées sont particulières ; on note en particulier
des dégagements très larges pour l’obtention de la greffe à partir de
la crête iliaque (11 cas) ou la fréquence des vissages pédiculaires convergents ( 12 cas)
- une greffe postéro-latérale très abondante ( 22 cas).
La propagation horizontale de l’infection est également particulière . En
effet, certains patients ont pu présenter une propagation vers l’avant,
d’autres par contiguité dans le plan vertical.
a) la contamination « horizontale »
a aboutit à une discite dans
9 cas. 4 fois, il s’agit initialement d’une simple excision discale pour
hernie discale mais chaque fois pour des interventions itératives. 4 patients
présentent une effraction du
plateau vertébral par des vis pédiculaires dont l’extrémité est intra-discale.
Un patient présente une infection sur une greffe intersomatique avec cage
posée par voie postérieure.
Dans 1 cas, il s’agit manifestement d’une contamination directe après une
discectomie percutanée. Ce patient de groupe 1 dont le diagnostic a été
précoce a donné un bon résultat final. Quant aux autres cas, le traitement
a été beaucoup plus long et délicat. Les 4 cas de contamination au contact
de l’extrémité des vis ont nécessité une ablation de matériel et
un curetage du trajet des vis. Un abord antérieur complémentaire
a été indispensable pour enlever la greffe intersomatique et sa cage .
Dans ce cas, le matériel postérieur n’a pas été enlevé.
b) la contamination adjacente
(3 cas) pose d’autres problèmes. Il s’agit de 3 fixations lombo-sacrées
L3 sacrum avec la contamination du disque sus jacent L2 L3.
2 fois, encore, on peut déplorer des vis pédiculaires dont l’extrémité est
intra-discale. Dans ces deux cas, le matériel a été enlevé après 1O mois
de traitement antibiotique. Ces 3 patients présentent un bon résultat
sans fusion de l’étage sus jacent mais avec une lésion discale dont le
pronostic évolutif est impossible à définir.
DISCUSSION
L’analyse de cette série sur 1O ans montre peu
d’évolution des germes rencontrés. Il s’agit essentiellement du staphylococus
aureus seul ou en association. L’augmentation des germes résistants et
les modifications liées au terrain (patient immuno-déprimé, sujet très
âgé) poseront à l’avenir des problèmes médicaux de plus en plus importants
associés aux problèmes chirurgicaux. Une porte d’entrée avec contamination
secondaire du rachis est fréquemment rencontrée (urinaire
2O /9O ; digestive
11 /9O).
Le traitement des infections post-opératoires du rachis pose le plus souvent
le problème de l’indication chirurgicale de reprise. L’opposition
entre infection profonde et superficielle ne trouve pas de justification
après l’analyse de ces dossiers. Le 1er objectif est de ré-intervenir
à temps. Un bilan
précis doit être établit pour séparer les infections sévères conditionnées
par l’extension de l’abord initial, l’importance de la nécrose associée,
le type de germe et les associations, l’état du patient et la localisation
anatomique.
Si ces infections sévères poussent
rapidement à la chirurgie, il faut se méfier des infections larvées
et décapitées qui poussent à
un attentisme
coupable, surtout si le tableau clinique est dominé par une autre
porte d’entrée.
La chirurgie de reprise
doit être suffisante pour éviter des gestes itératifs. La cause essentielle
d’échec est représentée par l’excision tissulaire insuffisante et l’exploration
incomplète de la plaie (en particulier du site de prélèvement de la greffe
sur la crête iliaque).
Dans notre série où la majorité des
patients a été opérée par voie postérieure pure, cette chirurgie
de reprise a été pratiquée par la même voie. Seul, un cas présentant une
greffe intersomatique avec cage a nécessité un abord antérieur complémentaire.
Même chez les malades opérés par voie antérieure initialement, la nécessité
d’une excision osseuse large ne nous apparaît pas nécessaire pour éradiquer
le foyer infectieux. L’’excision des tissus nécrosés, l’ablation des séquestres
osseux et le contrôle d’une éventuelle source de contamination (brêche
pharyngée au niveau du rachis cervical) sont suffisants.
La chirurgie de reprise ne
doit pas être excessive
: l’ablation du matériel d’ostéosynthèse n’est pas sytématique. Elle est
nécessaire lorsque des vis dont l’extrémité est intra-discale entretiennent
la contamination d’un espace intervertébral. Par contre, un matériel d’ostéosytnhèse
contaminé peut être laissé en place s’il continue à assurer son rôle de
fixation. Il n’empêche pas la guérison d’une infection si l’antibiothérapie
peut être adaptée à un germe précis et si l’excision et le draînage des
parties molles environnantes est correctement assuré.
L’étude de nos dossiers montre que des vis cassées
dans un corps vertébral peuvent être
laissées en place s’il n’y a pas d’effraction discale.
CONCLUSION
Le développement de la chirurgie du rachis a inévitablement
entraîné une inflation des complications en particulier chez les sujets
à risque âgés ou immuno-déprimés.
A cô é des problèmes médicaux spécifiques liés aux terrains, aux
germes, aux modifications de l’écologie microbienne en particulier hospitalière,
des problèmes chirurgicaux importants sont liés aux infections post-opératoires
du rachis.
La lourdeur du geste chirurgical initial , l’importance
des lésions des parties molles, l’expérience du chirurgien
sont des facteurs essentiels qui conditionnent
la survenue d’une infection post-opératoire au même titre que les
pathologies propres du patient.
La prévention de l’infection est à la fois per et post-opératoire. Si l’antibiothérapie
prophylactique a fait diminuer les risques septiques, l’amélioration des
matériels, la simplification de leur utilisation et surtout la précision
des indications doivent faire encore diminuer ces taux qui avoisinent
les 6% toutes étiologies confondues. La chirurgie de reprise en cas d’infection
post-opératoire ne doit être ni excessive ni trop limitée. L’ablation
du matériel ne doit pas être systématique : elle doit être discutée en
fonction de chaque cas car elle peut conduire à des complications mécaniques
sérieuses (cyphose, destabilisation, pseudarthrose).
Néanmoins, l’extension des techniques de greffe intersomatique
avec cages et le développement
des prothèses discales risquent
de poser de nouveaux problèmes stratégiques en cas de contamination
et de nous faire étendre nos indications d’abord antérieur complémentaire.
Hernie discale lombaire
Tumeur
15
Scoliose
6
Spondylolisthésis
13
Canal lombaire étroit
10
Canal cervical étroit
6
Cal vicieux
3
Rachis traumatique
18
Tableau 1
staphylococcus aureus
25 cas
escherechia coli
5
cas
entérobacter cloacae
3 cas
streptocoque
1 cas
Tableau 2
staphylococcus aureus 34
cas
entérobacter cloacae
8 cas
streptococcus
2 cas
proteus mirabillis
5 cas
escherechia coli
9 cas
klebsiellas
6 cas
pseudomonas
5 cas
Tableau 3