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HERNIES
MARGINALES POSTERIEURES ET AVULSIONS DU LISTEL
UNE
NOUVELLE APPROCHE ANATOMO-RADIOLOGIQUE
D.GASTAMBIDE*
E.NATAF**
Les avulsions du listel ou fractures apophysaires du
limbus (apophyseal ring fractures), et les hernies marginales postérieures
(HMP) constituent la même entité anatomo-clinique. D'individualisation
relativement récente, elles demeurent imparfaitement systématisées.
Le but de cette étude est de clarifier les différentes
dénominations, de faire le point sur les classifications en donnant un
aperçu biomécanique et d’en discuter le traitement médical et chirurgical.
Historique
Les
premières descriptions de sciatique par hernie discale par Mixter et Barr
en 1934 et De Seze en 1939 ne différenciaient pas les compressions radiculaires
par hernie discale "molles" des compressions ostéo-cartilagineuses
liées à une avulsion osseuse.
L'individualisation
du listel marginal comme entité anatomique d'une part, et comme facteur
compressif par avulsion d'autre part, est beaucoup plus récente:
·
en
1950, Key décrivait des compressions radiculaires post-traumatiques
chez l'enfant liées à des hernies ostéo-cartilagineuses.
·
En
1973, Lowrey (41) rattache le premier ces symptômes à une fracture déplacée
du listel marginal postérieur.
·
En
1988, Takata (56) propose une classification anatomo-pathologique de ces
fractures, décrivant des cas chez l'adulte jeune.
·
En
1989 et 1991, Harada (24) puis Epstein (14) affinent encore la classification
des lésions.
·
Par
ailleurs, Laredo et Bard (36) décrivent
parallèlement en 1986 chez certains sujets sciatalgiques des fragments
osseux rétro-marginaux postérieurs sur les clichés de rachis lombaire
de profil, qu'ils rattachent à des fragments de listel détachés; leurs
descriptions concernent pour la moitié des patients atteints de maladie
de Scheuerman, soulignant la parenté entre les 2 affections. Les fractures
du listel apparaîtraient ainsi comme des variantes très postérieures de
hernie intraspongieuse (53), justifiant leur nom de hernie pré-marginale
postérieure ou marginale postérieure (HMP). La tomodensitométrie a ensuite
permis la visualisation directe du listel fracturé et de ses rapports
avec le disque adjacent habituellement hernié. L'avènement de l'IRM n'a
pas permis une meilleure compréhension des lésions, le signal du listel
étant généralement bas, mal individualisable du ligament vertébral postérieur.
Rappel sémantique
En architecture, le listel est une petite moulure carrée
et unie qui en surmonte et accompagne une autre plus grande, ou une moulure
plate que l’on place au dessous de l’échine (moulure courbe, placée sous
le tailloir ou partie supérieure) du chapiteau dorique.
En numismatique, cercle bordant une pièce de monnaie
sur son contour en présentant une saillie supérieure à tous les reliefs
de l’effigie.
Ce mot s’utilise aussi en reliure et en héraldique
Embryologie,
croissance et biomécanique
Le listel marginal
est un anneau cartilagineux puis osseux
siégeant à la partie périphérique des plateaux vertébraux, plus
étroit en arrière qu'en avant. L'ossification, s'effectuant de la périphérie
vers le centre, débute à partir de 2 ans au niveau thoraco-lombaire( Schmorl,
Junghans) puis se généralise au cours de la 2ème décennie (40). La nature
de l'ossification des plateaux vertébraux eux-mêmes (plaque cartilagineuse),
et des listels, semble être de nature différente: en effet, le listel
semble s'inclure dans un ensemble anatomique plus vaste "disque listel",
entité mobile, élastique et amortisseur, s'opposant au plateau vertébral
lui-même, rigide (Louis). Venant conforter cette hypothèse, les études
micro-anatomiques montrent que les fibres les plus périphériques du disque(
annulus), s'insèrent sur le listel.
Classification anatomo-pathologique.
Les avulsions
du listel marginal semblent favorisées par un retard ou une mauvaise qualité
de la fusion entre listel et reste du plateau vertébral: ce fait explique
la plus grande fréquence des maladies de Scheuermann associées. Les coupes
anatomopathologiques de ces fractures mettent en évidence une triple constitution
du fragment fracturé: os spongieux, cartilage hyalin correspondant au
listel non encore ossifié, et du tissu hyalin pauci-cellulaire correspondant
à du matériel discal (41). Ainsi, au cours de ces fractures, il existe
un véritable « décollement apophysaire » du listel par
la substance discale qui s’infiltre sous pression entre plateau vertébral
et listel. A l’inverse, la fracture du listel favorise à son tour une
hernie discale, par fragilisation de l’annulus.
Deux types de classification seront ici retenues :
1.
La
classification de Epstein (14),
reposant sur la description du type de fracture :
-
le
type 1 correspondent à un simple arrachement central du listel non encore
soudé chez l’enfant et l’adolescent
-
le
type 2 au détachement du listel associé à une fracture séparation de la
partie postéro supérieure ou inférieure du corps vertébral chez l’adolescent
et l’adulte
-
le
type 3 à un arrachement listel-os du corps vertébral plus localisé et
latéralisé (« chip fracture »).
-
le
type 4 correspondant à une fracture séparation du listel qui s’étend à
la fois au delà de la marge du disque et sur toute la hauteur du mur vertébral
postérieur très remanié, en remplissant la partie postérieure du canal
médullaire avec une association d’os cortical cicatriciel et de’os spongieux
remanié.
2. La classification
de Harada (24), qui a l’avantage d’étendre aux listels le concept
anatomo-fonctionnel de hernie discale, les formes « complètes »
de hernie discale devenant des fractures du listel : le type 1 de
hernie discale correspond ainsi à une hernie isolée du nucléus, le type
2 à une hernie « nucléo-annullaire », le type 3 à une hernie
annulaire isolée, le type 4 à une hernie incluant le listel, et le type
5 à une hernie associant nucleus, annulus, listel et plateau vertébral.
Données
cliniques
Le HMP surviennent le plus fréquemment chez l’adolescent
sportif entre 14 et 18 ans, sur un listel incomplètement ossifié, au niveau
de l’angle postéro-inférieur du corps vertébral de L4
ou de L5 (10,36). Des formes survenant sur l’enfant plus jeune,
sur un listel totalement cartilagineux, ont encore été signalées. (24)
Le traumatisme causal est souvent minime et répétitif,
la lésion s’apparentant à une fracture de fatigue (défect aux contours
condensés à la radiographie), mais est parfois important. Par contre,
chez le jeune enfant, le traumatisme déclenchant est souvent brutal.
Les conséquences cliniques sont variables, depuis la
dorsolombalgie chronique jusqu’à la sciatique simple, et même syndrome
de la queue de cheval.
Les clichés radiographiques de profil mettent en évidence le fragment du listel ossifié en situation
rétrocorporéale sus discale, faisant saillie dans le canal. Il est parfois
associé à un fragment du plateau vertébral sus-discal. Il s’y ajoute une
perte de substance de l’angle
postéro-inférieur du corps vertébral correspondant (3). Des signes de
maladie de Scheuermann, en particulier aspect feuilleté des plateaux vertébraux
et hernies intraspongieuses sont fréquents.
Le scanner
en coupe axiale montre une hyperdensité arciforme rétrocorporéale et sus
discale de volume plus ou moins important, séparée du bord postérieur
du plateau vertébral par du matériel discal.
Les reconstructions sagittales permettent au mieux
d’apprécier le degré de sténose canalaire secondaire. (36, 19))
L’IRM
semble quant à elle moins performante, notamment en raison de la difficulté
de préciser la topographie du segment osseux, généralement de bas signal
chez l’adulte (19) . Sur les reconstructions sagittales, on recherche
une image d’hypersignal en Y horizontal dont les deux branches entourent
une zone d’hyposignal en arrière. L’IRM présente cependant un certain
intérêt chez un enfant lorsque le fragment de listel reste cartilagineux
en totalité ou en partie (signal intermédiaire ou élevé en T2).
Elle permet en outre un bonne appréciation du calibre
canalaire dans le plan sagittal, et précise les rapports du listel et
de la HMP avec le ligament commun vertébral postérieur.
Diagnostic
différentiel
Il est esssentiellement radiologique.
Il faut éliminer : de simples calcification discales,
une fracture vertébrale.
Les cas les plus difficiles semblent être les fractures
du listel de l’adulte apparaissant anciennes, et récemment associées à
une hernie discale.
Le scanner élimine une fracture de couronne ostéophytique
en cas d’arthrose évoluée(19).
Les reconstructions sagittales confirment les images
des clichés radiographiques de profil.
Discussion
Les nombreux
termes utilisés pour définir la pathologie du listel marginal postérieur
(hernie rétro-marginale postérieure (36), hernie pré-marginale postérieure
(53), hernie marginale postérieure (HMP) (36, 10), fracture du listel,
avulsion du listel, « posterior bony avulsion or PBA » (36),
« lumbar posterior marginal node or LPMN » (36,37), « apophyseal
ring fracture » (11), limbus fracture, avulsion fracture, « intervertevral
disc impingement », « vertebral rim lesion » « posterior
retroextramarginal disc hernia (PREMDH) » (51)
, etc, soulignent uns certaine incertitude nosologique et anatomopathologie
quant à leur définition exacte. Nous avons choisi le terme de HMP car
elle s impliquent à la fois une fracture du listel et la hernie. Cependant,
hernies prémarginales postérieures et hernies rétromaginales postérieure
nous semblent des termes qui ont leur légitimité selon que l’on considère
la « marge » au niveau du listel avulsé ou au niveau du défect
du corps vertébral. Dans le but d’une compréhension immédiate du lecteur,
nous utilisons usuellement le terme de fracture du listel qui est le plus
courant.
D’un
point de vue anatomique,
le listel marginal est un anneau en forme de fer à cheval plus étroit
en arrière qu’en avant. Il semble exister une parenté embryologique et
fonctionnelle entre listel et disque, qui sont les constituants d’un
système anatomique plus vaste, nucléus- annulus-listel. Harada
(24) a proposé une classification des hernies discales englobant les fractures
du listel (cf. supra). Les arguments avancés sont de plusieurs ordres :
§
La
micro anatomie montre que les fibres les plus périphériques de l’annulus
s’insèrent sur le listel (les fibres de Sharpey « pénètrent histologiquement
dans le listel). Le listel semble donc servir d’amarrage et de contrefort
à l’annulus.
§
Le
listel s’ossifie de façon très différente du plateau vertébral qui a la
fonction d’un cartilage de croissance (50), alors que le listel a la fonction
d’apophyse dont l’ossification s’effectue en effet avec la traction et
la compression des fibres de l’annulus.
§
Le
plateau vertébral s’ossifie à partir de minces plaques cartilagineuses
qui recouvrent le corps vertébral qui est lui-même issu d’un point d’ossification
unique ou centre primitif médian.
Au plan biomécanique
, la zone cartilagineuse non ossifiée du listel chez l’enfant et l’adolescent
autorise une micro mobilité annulaire et une élasticité intercorporéale,
en même temps qu’elle constitue une zone de faiblesse au niveau de laquelle
les décollement pourront survenir (10). En résumé, on peut retenir deux
entités distinctes : l’ensemble disque listel, mobile, élastique,
faisant fonction d’amortisseur, et le plateau vertébral, rigide et fixe.
Les HMP sont plus fréquentes en cas de maladie
de Scheuermann, l’ « apophysite » (50,53) des listels
favorisant une fragilisation du disque, lequel peut migrer plus facilement
et venir décoller le listel. L’avulsion du listel ne serait dans ce cas
qu’une forme de hernie intra spongieuse très postérieure.
Enfin il et connu qu’en cas de dégénérescence discale
de type arthrosique importante, la production ostéophytique s’effectue
aux coins des plateaux vertébraux, précisément aux dépens du listel, celui-ci
reprenant en quelque sorte son ossification. La couronne ostéophytique se déploie d’ailleurs horizontalement, parallèlement
à l’axe du disque, puis verticalement et peuvent se rejoindre entre deux
vertèbres pour former un pont osseux ostéophytique, reproduisant ainsi
la direction des fibres annulaires .
D’un point de vue anatomopathologique, il apparaît
que du fait de sa mobilité, le listel marginal postérieur (et en particulier
la zone transitionnelle encore cartilagineuse entre plateau et listel
déjà ossifié), est particulièrement sollicitée au cours de la croissance
notamment en cas de pratique sportive
répétée et intense.
Probablement à cause de sa mobilité importante, l’étage
L4L5 est le plus fréquemment atteint.
Les fractures du listel marginal antérieur,
miroir des HMP sont plus fréquentes que les HMP dont elles sont le miroir,
probablement du fait que le ligament commun vertébral commun antérieur
et le complexe listel-disque sont les seuls freins à la rotation vertébrale
en extension,
D’un point de vue clinique, une étiologie traumatique est le plus souvent retrouvée,
le traumatisme étant en général d’autant plus intense que le sujet est
plus jeune ; ainsi, les formes du sujet âgé semblent plus se rapprocher
des fractures de fatigue. Les manifestations cliniques sont variables,
de la simple lombalgie à la sciatique hyperalgique ou paralysante, voire
au syndrome de la queue de cheval, notamment en cas de canal lombaire
étroit associé.
La radiographie
du rachis lombaire de profil est d’un apport diagnostique intéressant,
permettant la visualisation rétrocorporéale du listel avulsé lorsque celui-ci
est bien ossifié.
L’IRM
permet elle aussi une visualisation sagittale des lésions, mais la minéralisation
importante du fragment de listel peut rendre son interprétation délicate
(ensemble listel-ligament commun vertébral postérieur confondus an sein
d’un même hyposignal). Chez l’enfant, en revanche, le listel encore cartilagineux
permet l’obtention d’un signal iso-intense, permettant l’étude des rapports
avec le ligament commun vertébral postérieur et de faire la différence
entre les formes pré- et trans- ligamentaires.
Indications
thérapeutiques
Chez l’adulte, elles sont les mêmes que pour les hernies
discales communes s’il s’agit d’un petit fragment latéral de listel postérieur :
abord interlamaire microchirurgical ou conventionnel, en modifiant la
technique opératoire de façon à exciser le fragment osseux situé en regard
du bord supérieur ou inférieur de la vertèbre.
Devant un gros fragment, habituellement déplacé dans
le canal médullaire, un abord chirurgical plus important est nécessaire
pour récliner le sac dural de chaque côté de façon à enlever tout le fragment osseux
très adhérent aux fragments d’annullus qui s’y attachent: laminectomie
partielle ou totale, uni ou bilatérale.
Les adhérences centrales et denses avec le sac dural
sont fréquentes.
Chez l’enfant, une chirurgie a minima enlevant le fragment
ostéocatilagineux saillant qui fait corps avec le restant du disque, sans
curetage discal, est souhaitable (39).
Les suites opératoires ont le même protocole et donnent
les mêmes résultats que pour les hernies discales communes.
Conclusion
Les hernies marginales postérieures
·
Rares
et peu connues
·
ont
été décrites depuis 1973 par LOWREY et LIPPIT
·
LAREDO,
BARD ont publié le premier article européen en 1986
·
leur
définition englobe à la fois une fracture du listel et la présence de
substance discale herniée entre le restant du corps vertébral et le fragment
de listel.
·
Leur
diagnostic peut être volontiers méconnu, non tant chez l’enfant ou l’adolescent
où elles réalisent une grande partie des sciatiques par hernie discale,
que surtout chez l’adulte .
·
En
l’absence de troubles neurologiques majeurs, le traitement est d’abord
médical durant quelques semaines. Il est chirurgical devant une sciatique
paralysante, un syndrome de la queue de cheval, et l’échec des traitements
médicaux.
·
Le
protocole opératoire doit être modifié par rapport à la chirurgie de la
hernie discale commune lorsque les fragments sont importants et limité
à une exérèse du fragment
ostéocartilagineux saillant sans curetage discal chez l’enfant ou l’adolescent.
·
Les
suites opératoires et les résultats sont analogues à ceux de la hernie
discale commune
Résumé
Introduction
Les hernies marginales
postérieures (HMP), rares et peu connues, ont été mises en évidence chez
l’enfant avant d’être décrites chez l’adulte.
Le but de ce
travail est de faire le point sur la nosologie, la clinique, l’imagerie,
le mécanisme et le traitement de ces hernies très particulières, en montrant
une nouvelle approche biomécanique.
Matériel et méthode
Leur définition
très variable où sont utilisés de multiples termes tel que listel, limbus,
avulsion, fracture, nodule cartilagineux, apophyse annullaire, hernie
rétro-, pré- ou même rétroextra-marginale rend compte des incertitudes.
Nous utilisons les termes « avulsion du listel » ou « hernie
marginale ».
Résultats
Le listel marginal
est une apophyse circulaire qui participe à la croissance des bords des
plateaux vertébraux supérieur et inférieur. Il donne attache aux fibres
de l’annulus du disque auquel
il fait corps. D’abord cartilagineux, il se calcifie progressivement,
et est completement soudé au corps vertébral vers l’age de 18 ans. En
même temps que le disque, il a un
rôle d’amortisseur par rapport au corps vertébral qui est porteur.
Son avulsion,
accompagnée de la substance discale qui lui est adhérente, apparaît habituellement
à l’adolescence ou chez l’adulte jeune, et devient douloureuse progressivement
ou à l’occasion du soulèvement d’une charge lourde. Une symptomatologie
lombaire et radiculairevariable peut apparaître. La radiologie peut révéler
un fragment osseux intracanalaire avec une image de perte de substance
équivalente en regard sur le corps vertébral. Le scanner corrige souvent
le diagnostic initialement méconnu sur la radiographie simple. L’IRM apporte
moins d’arguments.
Le traitement
est médical, et en cas d’échec ou de troubles neurologiques importants,
chirurgical, nécessitant un abord bilatéral si le fragment osseux est
volumineux. Chez l’enfant, le curetage discal complémentaire paraît inutile
sur un disque sain.
Discussion
Les hernies marginales
postérieures sont mieux connues malgré leur rareté. Découvertes initialement
chez l’adolescent, elles ont été
décrites ensuite chez l’adulte. Elles associent toujours une hernie
discale et une fracture du listel très adhérent à l’annulus fibrosus hernié.
Conclusion
Ce travail apporte
une meilleure compréhension du mécanisme, de l’épidémiologie
et du traitement des hernies marginales postérieures dont les appellations
sont très variables d’un auteur à l’autre. On peut opposer deux conceptions :
l’une minimaliste, faisant de la fracture du listel une pathologie du
sujet jeune, de siège électif sur le plateau des corps vertébraux de L4
ou L5, l’autre maximaliste où toute hernie discale peut comporter des
fragments de listel.
FIGURES
Figure 1 : le listel constituant le bord,
progressivement soudé au cours de la croissance, des plateaux vertébraux,
ici le plateau vertébral supérieur
Figure 2 : avulsion « simple » du listel,
sans l’association fréquente d’une fracture séparation d’un fragment de
corps vertébral adjacent. La perte de substance que laisse l’avulsion
du listel est remplie par de la substance discale. Le schéma montre ici
une hernie du nucleus puposus dans cette perte de substance. Le mécanisme
de migration de la substance discale est le même que pour une hernie intra-spongieuse.
Figure 3 : TDM axiale d’une hernie marginale postérieure
au bord inférieur de L4 chez un adulte de 38 ans. L’importante avulsion
du listel postérieur emporte des fragments de corps vertébral adjacent
et réalise un type 2 de Epstein. La perte de substance, en avant des fragments,
est remplie par de la substance discale, comme dans une hernie intraspongieuse,
mais aussi par du tissu osseux remanié cicatriciel.
Figure 4 : Même hernie en reconstruction sagittale.
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