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GREFFE LOMBAIRE INTERSOMATIQUE

PAR VOIE EXTRA-FORAMINALE

D. RECOULES-ARCHE - LE HAVRE

L'abord chirurgical du disque intervertébral peut être effectué soit par voie postérieure, soit par voie antérieure. Cependant, les hernies discales du canal de conjugaison sont souvent abordées par une voie spécifique, latérale, dite voie extra-foraminale. Cette voie externe, extra-articulaire, intertransversaire du disque intervertébral, a été appliquée à la réalisation d'une greffe intersomatique.

METHODE

Les indications de cette voie d'abord sont calquées sur celles de la voie d'abord antérieure, c'est-à-dire la recherche d'une fusion intersomatique isolée, ne nécessitant pas de geste sur le canal rachidien :

- discopathie dégénérative plus ou moins protrusive,

- discopathie dégénérative dislocative,

- spondylolisthésis dégénératif ne s'accompagnant pas d'étroitesse canalaire marquée.

La symptomatologie a toujours été mixte, à la fois lombaire et radiculaire, mais la lombalgie était l'élément prédominant dans tous les cas. Ceci explique l'absence de geste intracanalaire.

Technique opératoire :

- Position genu-pectorale.

- L'incision cutanée (Fig. A) d'environ 10 cm, curviligne, concave en dehors, forme la bissectrice entre la ligne médiane des épineuses en dedans et la crête iliaque postérieure en dehors. En bas, elle part de l'épine iliaque postérieure et permet ainsi, à gauche, le prélèvement de la greffe. Chaque cage est mise par une incision spécifique, ce qui nécessite une double incision, un double abord.

- Incision du feuillet superficiel de l'aponévrose lombaire et prise de greffe.

- L'abord de l'espace intertransversaire (Fig. B et C) se fait dans un plan de clivage situé entre les groupes musculaires postérieurs du tronc, au niveau de la masse commune, c'est-à-dire le transversaire épineux en dedans, le long dorsal en dehors (multifidus et longissimus). Ce plan est para-sagittal, cellulo-graisseux et s'étend de l'aponévrose lombaire à la région intertransversaire. Sur la lame profonde du dédoublement de l'aponévrose lombaire qui n'est autre que le tendon -aponévrose de la masse commune-, la ligne du plan de clivage se signale par deux ordres de signes

- souvent, il existe une gouttière crânio-caudale sur le relief aponévrotique. Ce sillon sépare l'aponévrose de la masse commune en dedans de l'origine de l'aponévrose du petit oblique en dehors.

- que la gouttière soit visible ou non, on remarque que les petits vaisseaux et la graisse de l'espace situé entre les deux feuillets pénètrent sur cette ligne et adhèrent à l'aponévrose. On procèdera ainsi à la section longitudinale du deuxième feuillet de l'aponévrose lombaire le long de cette ligne repérée préalablement. Le plan de clivage est bordé, en dedans, par un fascia interne qui s'insère sur la face externe du massif articulaire. Il contient un tissu cellulo-graisseux avec de petits vaisseaux et nerfs qui viennent de l'orifice du canal de conjugaison. L'espace intertransversaire sera dégagé, une fois sectionné le trousseau musculaire qui s'attache à l'angle de l'apophyse transverse supérieure et du massif articulaire (faisceau du long dorsal).

- (Fig. D) Détachement au bistouri de la membrane intertransversaire, d'abord le long du bord supérieur de l'apophyse transverse inférieure, puis le long du massif articulaire où se trouve une artère et, parfois, au bord inférieur de l'apophyse transverse supérieure.

- Repérage et réclinaison de la racine foraminale, dégageant ainsi le disque.

- Discectomie la plus complète possible et avivement des plateaux vertébraux.

- Distraction progressive de l'espace intersomatique et maintien de la distraction par un écarteur autostatique, spécialement conçu, s'appuyant sur les racines des transverses sus et sous-jacentes.

- Mise en place de la cage intersomatique.

- Une vis de 20 mm est fichée dans le plateau vertébral inférieur ou supérieur pour servir de taquet interdisant le recul de la cage.

- Lever de la distraction.

- Fermeture sur drainage non aspiratif.

- Le lever est autorisé le lendemain. L'hospitalisation dure de 5 à 7 jours en moyenne. Un corset en plastique moulé, sera porté pendant six semaines. Il a pour rôle de "gendarmer" le patient dans l'immobilisation de sa charnière lombo-sacrée.

RESULTATS

21 interventions ont été effectuées.

Le niveau le plus souvent impliqué est L4-L5 : 18/21. L3-L4 n'a été intéressé qu'1 fois. 2 interventions ont intéressé deux niveaux, L3-L4 et L4-L5.

La durée de l'intervention est d'environ 2 heures 30 (1 à 1 heure 30 par chaque côté opéré). La perte de sang est négligeable et l'aspirateur per-opératoire est très rarement nécessaire.

1) Complications opératoires et post-opératoires immédiates : 21 interventions.

Une cage intersomatique, en per-opératoire, a dépassé le plan du ligament vertébral postérieur, certainement déhiscent : l'intervention a été immédiatement transformée en voie d'abord antérieure, d'évolution satisfaisante.

Le suivi post-opératoire ne portera donc que sur 20 patients.

Aucune complication infectieuse ni immédiate, ni retardée n'a été à déplorer.

La complication la plus fréquente, chez les premiers patients opérés, était la cruralgie (6 sur 20), d'apparition toujours retardée, à partir du troisième jour, voire plus tard à la deuxième, voire troisième semaine. Il s'agissait habituellement d'une cruralgie L4, subjective. Parfois, cependant, le réflexe rotulien était aboli secondairement et même, dans un cas, il y a eu déficit moteur crural. Quoi qu'il en soit, la cruralgie a été dans tous les cas, entièrement réversible en deux à quatre semaines.

Cette atteinte de la racine foraminale n'est pas liée à un déplacement du greffon : des scanners ont pu vérifier la bonne position des cages. L'absence de cruralgie post-opératoire, après cure de hernie discale foraminale par cette voie d'abord d'une part, l'apparition retardée de la cruralgie d'autre part, permettent d'écarter un traumatisme direct per-opératoire de la racine. Ainsi, peut-on évoquer plutôt un étirement de la racine par la distraction. C'est l'hypothèse retenue, à l'heure actuelle. Dans cet esprit, la distraction recherchée est de 9 mm, excluant toute distraction plus importante. Depuis, la cruralgie n'est plus observée.

Une cage s'est déplacée secondairement, vers la troisième semaine post-opératoire et a nécessité une intervention dans un autre Centre Chirurgical. C'est depuis cet accident, qu'une vis de 20 mm est mise en place, en fin d'intervention.

2) Résultats à 3 mois : 15 patients

Sur le plan clinique, la lombalgie a disparu totalement 7 fois sur 15. Elle n'était plus qu'une gêne, sans retentissement sur l'activité 5 fois sur 15. Seuls, 3 patients prenaient encore des antalgiques : dans deux cas, des antalgiques banals, dans un cas, des dérivés morphiniques.

L'irradiation pré-opératoire a disparu dans tous les cas.

Sur le plan radiologique, la fusion est toujours apparue au troisième mois. (Fig. E)

3) Résultats à 6 mois : 10 patients ont un suivi égal à six mois. (Fig. F)

Il n'existait ni lombalgie, ni radiculalgie résiduelle. Au total, les 10 patients ont repris leur activité habituelle :

- sur 7 patients exerçant une activité professionnelle, 6 ont repris leur travail, dont 1 à deux mois et 5 à six mois. 1 patiente, femme de ménage dans les écoles, à 53 ans, a été mise à la longue maladie et à la pré-retraite. Elle vaquait néanmoins à ses occupations.

- 3 patients n'avaient pas d'activité professionnelle au préalable mais ont repris intégralement leurs activités habituelles, notamment ménagères.

DISCUSSION

La voie d'abord foraminale a été décrite dès 1985 (D. RECOULES-ARCHE), puis reprise par d'autres Auteurs (ABDULLAH, JACKSON, MAROON, REULEN).

- La voie présentée n'a pas été effectuée en L5-S1, dans cette série : le disque apparaît trop encastré entre les deux ailes iliaques. Néanmoins, l'abord du disque L5-S1 a été étudié et appliqué récemment. La méthode présentée ne s'applique donc que pour les disques supérieurs, à partir du disque L4-L5.

- La méthode doit être comparée aux autres voies d'abord des greffes intersomatiques sur deux plans distincts :

- la sécurité des différents abords,

- la qualité de la stabilisation.

1) La sécurité des différents abords :

a) La voie d'abord antérieure, trans ou plutôt rétro-péritonéale, présente des risques vasculaires et digestifs longuement décrits dans la littérature. Le disque L5-S1 ne pouvant être arthrodésé par cette méthode, on ne peut évoquer les complications des troubles sexuels, liées à l'abord antérieur du disque L5-S1.

b) La voie postérieure présente les risques inhérents à l'abord du sac de la queue de cheval, surtout s'il s'agit d'une greffe décidée sur une reprise chirurgicale. De plus, elle ouvre largement l'arc postérieur entraînant les risques d'hématome ou de fibrose post-opératoire.

c) La voie latérale, ici présentée, ne rencontre aucune structure ni vasculaire, ni nerveuse de quelque importance. Seule, la racine foraminale, en pratique L4, peut être l'objet d'un traumatisme. Le problème de l'étirement radiculaire, donc d'un mécanisme indirect, lié à la distraction, a déjà été évoqué. Ainsi les complications liées à cette voie d'abord ont un potentiel de gravité sans commune mesure avec les deux autres voies d'abord, ce qui explique l'absence de toute complication post-opératoire.

2) La qualité de la stabilisation :

Les ligaments vertébraux antérieur et postérieur sont des éléments particulièrement importants de la stabilité rachidienne. Or :

- la voie antérieure sectionne le ligament vertébral antérieur. Cette source éventuelle d'instabilité explique que certains Opérateurs ajoutent au geste antérieur une ostéosynthèse postérieure dans un deuxième temps opératoire. La voie d'abord antérieure exclut d'envisager une greffe intersomatique pour lésions très instables comme les spondylolisthésis dégénératifs.

- la voie postérieure sectionne le ligament vertébral postérieur. De plus, en ouvrant largement l'arc postérieur, c'est-à-dire en mordant sur les massifs articulaires et les lames adjacentes, elle entraîne une instabilité postérieure importante, ce qui explique l'obligation d'ajouter à la greffe intersomatique une ostéosynthèse lors du même temps opératoire.

- la voie proposée ne sectionne que l'annulus du disque intervertébral, sur le flanc postéro-latéral du disque et laisse intacts les ligaments vertébraux antérieur ou postérieur. Elle n'entraîne aucun geste sur l'arc postérieur laissant intacts le massif articulaire et les ligaments. La méthode a été ainsi proposée à des lésions instables comme les spondylolisthésis dégénératifs à la condition, évidemment, qu'aucun geste sur le canal rachidien ne soit nécessaire.

En conclusion, l'absence de complications potentiellement graves et l'absence de déstabilisation par respect des ligaments vertébraux constituent deux atouts majeurs de cette voie d'abord.

RESUME

L'abord du disque intervertébral lombaire peut être effectué par voie latérale, extra-articulaire, intertransversaire. Cette voie extra-foraminale a été utilisée pour réaliser 21 greffes intersomatiques. Les indications sont superposables à celles des voies d'abord antérieures (ALIF). L'absence de complications potentielles majeures doit être soulignée. Les résultats sont exposés avec un suivi de 3 mois dans 15 cas et de 6 mois dans 10 cas.

Mots clés : Greffe intersomatique. Voie foraminale.

LUMBAR INTERVERTEBRAL FUSION : AN EXTRA FORAMINAL APPROACH

SUMMARY

An external foraminal approach can be used to access the lumbar intervertebral disc space. This method was used to perform twenty one interbody fusion procedures. Its indications are the similar to an anterior lumbar interbody fusion. Clinical out come are presented for 15 cases with 3 months follow up and 10 cases with a follow up of 6 months. Due to the lack of major complications, this approach must be furhter assessed.

Key words : Lumbar intervertebral fusion . Foraminal approach.

BIBLIOGRAPHIE

1. ABDULLAH A. F., WOLKER P.G.H., WARFIED J.R. et al.

Surgical management of extreme lateral lumbar disc herniations : review of 138 cases.

Neurosurgery 22, 648-653, 1988.

2. JACKSON R. Pr., GLAH J.J.

Foraminal and extraforaminal lumbar disc herniation : diagnosis and treatment.

Spine, 12, 577-585, 1987.

3. MAROON J., KOPSTMIK Th., SCHULHOF L. et al.

Diagnosis and microsurgical approach to for lateral disc herniation in the lumbar spine.

J. Neurosurg., 72, 378-382, 1990.

4. RECOULES-ARCHE D.

La chirurgie de la hernie discale du canal de conjugaison lombaire.

Neurochir., 31, 61-64, 1985.

5. RECOULES-ARCHE D.

La voie d'abord externe intertransversaire des hernies foraminales.

Rachis, Vol. 4, N° 1, 45-50, 1992.

6. REULEN H.J., MULLER A., EBELING U.,

Microsurgical anatomy of the lateral approach to extraforaminal lumbar disc herniations.

Neurosurgery, Vol. 39, N° 2, 345-351, 1996.

Fig. A INCISION 64

L’incision, d’environ 10 cm, curviligne, concave en dehors, forme la bissectrice entre la ligne médiane et la crête iliaque.

Fig. B et C ABORD DE LA REGION INTERTRANSVERSAIRE 8A et 9A

IRM axiale et frontale. Le plan para-sagittal, entre les groupes musculaires (multifidus et longissimus) aborde directement la région intertransversaire.

Fig. D LA REGION FORAMINALE 14A

Disque intervertébral et racine foraminale après ouverture de la membrane transversaire.

Fig. E GREFFE INTERSOMATIQUE A TROIS MOIS

Radiographie de profil et scanner. 26A et 18B

Fig. F RESULTATS ET COMPLICATIONS 20A

21A et 22B

Ces diapositives sont présentées dans la position de mise en place dans un projecteur.

Fig. A. INCISION 64

A curved, 10 cm incision, concave, bisects between the iliac crest and the midline.

Fig. B et C FRONTAL AND AXIAL M. R. I. 8A et 9A

The para-sagittal plan between muscles groups (multifidus and longissimus) accesses directly the intertransverse region.

Fig. D FORAMINAL REGION 14A

Intervertebral disc and foraminal nerve root after exposing intertransverse membrane.

Fig. E INTERBODY FUSION AT 3 MONTHS

X Ray anc C. T. 26A et 18 B

Fig. F COMPLICATIONS AND RESULTS 20A

21A et 22B