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ANALYSE DE 82 ARTHRODÈSES LOMBAIRES POUR LOMBALGIES APRÈS ÉCHEC DE DISCECTOMIE

OLIVIER RICART

CLINIQUE AMBROISE PARE

21,ROUTE DE GUENTRANGE

57100-THIONVILLE- (FRANCE)

1-INTRODUCTION

Les lombalgies sont la première cause d’invalidité chez les travailleurs de moins de 40 ans et représentent un coût médical de 6 à 7 milliards de francs en excluant les primes d’invalidité et les hospitalisations.

30 à 50% des patients ayant des antécédents de chirurgie discale lombaire se plaignent de lombalgies invalidantes (Schwarzer),dont la prise en charge multidisciplinaire est essentielle mais souvent décevante à long terme.

Les causes de ces échecs sont variables et ne sont pas complètement élucidées,l’on peut évoquer: les véritables récidives de hernie discale, l’epiduro arachnoidite adhésive,la sténose,l’instabilité vertébrale,et la discopathie par collapsus discal.Dans la majorité des cas ces causes sont associées ou intriquées et recouvrent des facteurs biomécaniques et biochimiques à l’origine des douleurs.

Plusieurs publications rapportent l’intérêt de l’arthrodèse lombaire dans ces situations appelées par les anglo-saxons “failed back syndrome”.

Nous rapportons une étude de 82 arthrodèses lombaires réalisées entre 1992 et 1996 pour lombalgies chez des patients ayant eu des antécédents de discectomie chirurgicale.

2- MATÉRIEL ET MÉTHODES

Cette étude rétrospective rassemble 45 hommes et 37 femmes âgés en moyenne de 46 ans ayant des lombalgies invalidantes dans les suites d’une discectomie chirurgicale chez qui une arthrodèse lombaire a été réalisée entre 1992 et 1995 (46 PLIF et 36 arthrodèses postèrolatérales).Le nombre d’interventions avant l’arthrodèse est en moyenne de 1,3 (1 à 12 discectomies itératives).Le délai entre la discectomie initiale et la réalisation de l’arthrodèse varie de 6 mois à 3 ans. Le recul moyen de la série est de 6 ans (5 à 8 ans).

Tous les patients ont eu un traitement conservateur avant la reprise chirurgicale d’au minimum 3 mois au sein d’une équipe multidisciplinaire comprenant un rhumatologue ,un spécialiste de la douleur,un neurologue,un réeducateur fonctionnel.Tous les patients ont été infiltré par voie articulaire postérieure sous contrôle scopique sur les étages considérés comme pathologiques ou par voie épidurale s’il y avait des sciatalgies associées. Tous les patients ont bénéficié d’un séjour en centre pour un reconditionnement lombaire à l’aide d’un programme d’école du dos pendant 5 semaines.Seuls les patients ayant répondu favorablement à un test d’immobilisation de 15 jours en bermuda résiné ont été opérés.Ce test nous semble à posteriori, comme prédictif d’un bon résultat final,s’il est positif, c’est à dire si l’amélioration des lombalgies est quasi complète.En revanche, nous l’avons considéré à priori comme prédictif d’un mauvais résultat final s’il est franchement négatif,c’est à dire que le patient ne le supporte absolument pas. Enfin,il ne nous parait pas prédictif si l’aggravation ou l’amélioration de l’intensité douloureuse restent modérées.

Les indications chirurgicales ont été portées sur des anomalies constatées sur l’étude radiologique statique et dynamique (technique de Putto),sur le scanner,et l’IRM,qui ont été réalisés pour tous les patients. La discographie n’a pas été réalisée de manière systématique.Les diagnostics qui ont motivé la réalisation de l’arthrodèse ont été les suivants:54 discopathies arthrosiques post-discectomie le plus souvent en L5-S1,25 instabilités du complexe intervertébral le plus souvent en L4-L5 dont 6 destabilisations iatrogènes (arthrectomie totale ou fracture de fatigue de l’isthme),3 discopathies multi-étagées.

L’instabilité a été appréciée sur les clichés dynamiques (technique de Putto) en utilisant les critères de Dvorak concernant l’instabilité discale angulaire,ou antero-postérieure à l’origine d’un anté ou rétrolisthésis.

Nous avons réalisé 36 arthrodèses postéro-latérales (APL) et 46 arthrodèses intersomatiques avec cages par voie postérieure (PLIF) dont 5 sans instrumentation postérieure.La greffe autologue a toujours été utilisée (greffe iliaque ou produit de laminectomie).Les niveaux arthrodésés sont variables mais la fusion monosegmentaire est majoritaire: 59 cas,dont 18 arthrodèses “suspendues” L4-L5.Les arthrodèses plurisegmentaires se répartissent comme suit:2 niveaux : 14 cas,3 niveaux : 5 cas,4 niveaux : 2 cas,et enfin 5 niveaux: 2 cas.

Pendant la même période 163 arthrodèses ont été réalisées toutes étiologies confondues,les reprises après échec de discectomie en représentent 50%.

3-RESULTATS

Les résultats ont été revus selon la classification de Beaujon ,sur les cas les plus récents l’échelle d’Oswestry a complété l’analyse des résultats.Les résultats se repartissent comme suit:très bons :19 (23%),20 bons: (24,3%), moyens:32(39,2%),mauvais:11 (13,4%).

Nous comptons donc 47% de bons et très bons résultats et 52% de résultats moyens et mauvais.

Sur 44 patients qui travaillaient avant l’intervention,18 ont repris au même poste,11 ont été reclassés,et 15 sont en invalidité.

En ce qui concerne l’analyse radiologique nous comptons un taux de fusion de 94%,et nous déplorons 3 pseudarthroses avérées qui ont été reprises par greffe inter somatique car toutes sont survenues après arthrodèse postero-latérale.Deux arthrodèses sont douteuses en ce qui concerne la fusion.

L’analyse radiologique de la greffe reste toujours un problème cependant nous avons pu affiner nos appréciations en utilisant la reconstruction scannographique grâce à la tomodensitométrie hélicoïdale,celle-ci permettant la visualisation de la greffe et de sa consolidation avec les plateaux adjacents.La mise en place systématique d’os en avant de la cage permet de vérifier radiologiquement l’existence d’un pont osseux antérieur.Des signes indirects sont également utiles:absence de liseré cage-os,et absence de déplacement de la cage.Pour les cas les plus récents nous n’utilisons actuellement que des cages radio transparentes en matériel composite (PEK) ce qui facilite la vérification de la fusion surtout de sur l’incidence de face dans le plan du disque comme l’a montré Brantigan,cependant l’utilisation du scanner reste là aussi utile pour surveiller la greffe inter somatique, si besoin, pendant les premiers mois postopératoires.

Pour les véritables greffes postero-latérales que nous avons réalisées nous n’avons pas eu de difficulté à affirmer la fusion au bout de 2 ans en moyenne, après l’intervention quand la trabéculation de la greffe apparaît sur un cliché standard ou des tomographies,avant ce délai, aucune technique ,y compris le scanner, ne nous a paru très fiable.En revanche, pour les greffes purement interarticulaires, la radiologie conventionnelle n’est d’aucun apport et là le scanner prend tout son intérêt pour affirmer la fusion des articulaires postérieures sur les coupes axiales .

Nous n’avons pas observé dans cette série de rupture de matériel postérieur ( vis pédiculaire ou de tige), ni de migration de cages.Dans deux cas nous avons noté un certain degré d’impaction des cages cylindriques dans le spongieux lorsqu’il n’y avait pas de matériel postérieur associé.

Nous comptons 1 seule complication neurologique sérieuse :1 déficit partiel L5 et S1 unilatéral chez un patient multiopéré (3 discectomies) ,après l’implantation de cages ,qui n’a pas récupéré 3 ans après l’intervention.Nous ne comptons pas d’infection postopératoire.Nous avons dû réopérer 9 patients:3 pseudarthroses ,3 pour déstabilisation sus-jacente à l’arthrodèse postero-latérale avec un bon résultat final et 3 ablations de matériel postérieur pour douleurs inexpliquées qui n’ont pas changé l’évolution.

Les déstabilisations transitionnelles à l’arthrodèse sont survenues 2 fois par poursuite du processus dégénératif chez des patients présentant une sténose constitutionnelle ou acquise.Cela a d’ailleurs été montré par Guigui (RCO).Une autre fois, la déstabilisation est survenue en raison d’un mauvais réglage sagittal de l’arthrodèse avec une cyphose sur l’étage supérieur qui a entraîné un retrolisthésis sus-jacent 4 ans après l’intervention initiale.

4-ANALYSE DES RÉSULTATS

Nous avons recherché dans notre étude les facteurs objectifs qui influencent le résultat clinique final de l’arthrodèse .Pour cela nous avons étudié de manière comparative, par le test du CHI 2, les résultats en fonction :du niveau arthrodésé,du nombre de niveaux greffés,du type d’arthrodèse,du signal discal préopératoire en IRM, et de l’instabilité pré-opératoire .Nous avons également étudié l’influence de facteurs anamnestiques:le niveau socio-économique,la durée d’arrêt de travail avant l’arthrodèse, l’existence d’un conflit médico-administratif,la prise de morphiniques,et enfin le nombre d’interventions précédentes

L’analyse des résultats en fonction du niveau arthrodésé est plus intéressante.Il permet, en fait, de dissocier deux situations différentes dans les suites d’une discectomie.Il existe un premier groupe de patients qui ont gardé des douleurs lombaires assez vives après la discectomie sans intervalle de réelle accalmie ou qui ont présenté une récidive assez précocement (en moyenne avant 2 ans)de leur hernie discale.Il s’agit le plus souvent (11 cas) de l’étage L4-L5 ,le plus mobile d’autant plus que la hauteur discale est conservée ou peu diminuée.Il peut s’agir aussi du premier disque mobile au dessus d’une anomalie transitionnelle avec disque non fonctionnel par lombalisation de S1 ou sacralisation de L5.La cause de l’échec de la discectomie apparaît être au premier chef ,l’instabilité .Celle-ci peut être démasquée sur les clichés dynamiques (Putto) ou sur la saccoradiculographie en charge, il s’y associe souvent une volumineuse récidive herniaire qui peut être la première,voire la deuxième et une sténose dynamique.Cette instabilité a pu être aggravée par l’effet déstabilisant de la discectomie : arthrectomie complète (3 cas),fracture de fatigue isthmique (3 cas).Quelquefois, en ayant retrouvé l’imagerie initiale et notamment la saccoradiculographie préopératoire avant la première discectomie on constate que la hernie discale était probablement déjà l’expression d’une instabilité segmentaire intervertébrale.L’IRM peut montrer un aspect de type Modic 1, mais le plus souvent c’est un hyposignal discal associé à une hernie discale qui est retrouvée (25 cas).Dans ce groupe de patients, présentant une discopathie L4-L5 instable, le résultat de l’arthrodèse, qu’elle soit postéro- latérale ou intersomatique,a été jugé bon ou très bon 16 fois sur 25 (64%).Il s’agissait d’arthrodéses “suspendues” dans la majorité des cas (18 cas) et cela n’a pas influencé le résultat de manière péjorative,dans la mesure où le disque sous-jacent était sain (IRM) ou tout au moins de hauteur normale.

L’autre groupe de patients est radicalement distinct du précédent, mais représente de loin la proportion la plus importante de la série (54).Il s’agit de patients lombalgiques après une ancienne discectomie à l’étage L5-S1. Après une période d’intervalle libre assymptomatique ou entrecoupé de quelques lumbagos rapidement résolutifs s’installe une lombalgie chronique aggravée par des blocages lombaires itératifs.La radiculalgie est souvent présente mais non prédominante comme dans le groupe précédent.Radiologiquement c’est essentiellement le disque L5-S1 qui est concerné avec une perte de hauteur discale voire un collapsus complet,une hypertrophie facettaire,un vide discal,un retrolisthésis,et enfin une fermeture foraminale.Sur le plan dynamique ce disque se caractérise par son hypomobilité.En IRM le signal discal peut être intense de type Modic 1,mais il ne s’agit pas de la majorité (14 cas),ou plus fréquemment de type Modic 2 (27 cas). Dans les autres cas le disque apparaît en hyposignal quelle que soit la séquence en IRM (disque “noir”:13 cas). Dans la majorité des cas il n’y a pas de véritable hernie discale mais un phénomène de “bulging” ou tout au plus une récidive herniaire de petit volume.Le résultat des arthrodèses dans ce groupe a été moins satisfaisant que dans le groupe précédent ,avec 12 bons et très bons résultats sur 54(22%).La différence entre les deux groupes étant significative (p=0,004).

Il faut par ailleurs constater que pour ce dernier groupe l’aspect du signal IRM du disque a une influence sur le résultat.En effet ,sur les 14 modifications de type Modic 1 ,le résultat a toujours été bon ou très bon ,en revanche pour le type Modic 2 le résultat n’a été satisfaisant que 13 fois sur 27 (48%),cette différence étant hautement significative (p=0,0002).Enfin,quand le disque était noir le résultat a toujours été mauvais.(p=0,0002)

Tout se passe comme si l’on améliorait réellement les patients qui présentent une discopathie “active” sur le plan inflammatoire,ou instable.

Il aurait été intéressant de corréler les résultats des différents types d’arthrodèse (PLIF ou postéro-latérale) avec le signal discal en IRM,mais d’une part les effectifs sont trop faibles pour une bonne analyse statistique et enfin il existe un biais puisque de principe nous avons réalisé des PLIF quand nous avons constaté une anomalie de type 1 de Modic.Nous avons considéré ces cas comme de véritables syndromes “discogéniques” dont le seul traitement logique était la neutralisation de la fonction discale par fusion intersomatique.Rien ne prouve que la simple fusion postérieure n’aurait pas entraîné les mêmes résultats mais nous n’avons pas voulu prendre le risque de douleurs résiduelles après arthrodèse postéro-latérale liée à une micro mobilité antérieure. Cependant nous pensons, à la lumière des résultats obtenus dans ce type de discopathie “inflammatoire” par collapsus discal, que l’ arthrodèse inter somatique constitue la meilleure réponse thérapeutique,à fortiori s’il existe une sténose foraminale symptomatique.

Pour les autres types de discopathies (signal 2 et disque noir), le type d’arthrodèse ne nous a pas paru avoir une influence déterminante sur le résultat final.Nous n’avons pas trouvé de différence statistiquement significative entre les arthrodèses postéro-latérales et les PLIF,à ceci près que les 3 pseudarthroses sont survenues sur des greffes postéro-latérales et un signal discal de type 2,et reprises par PLIF.

L’utilisation de matériel d’ostéosynthèse rigide(CD,DIAPASON,2S) ou semi-rigide (TWINFLEX, TENOR, COLORADO,OPUS) n’a pas eu non plus d’influence déterminante,y compris sur la fréquence de déstabilisations transitionnelles (2 cas).Nous pensons ,comme Guigui, que ce n’est pas le matériel qui est en cause mais le terrain sur lequel on pratique l’arthodèse,la déstabilisation étant liée à la poursuite du processus dégénératif notamment en cas de sténose constitutionnelle ou acquise.Une autre cause pouvant être liée,comme cela a été le cas dans notre série,à un mauvais réglage sagittal de l’arthrodèse.

Cependant,nous pouvons relever les résultats moyens après arthrodèse intersomatique par voie postérieure avec cages sans instrumentation postérieure (5 cas).Les patients sont certes améliorés, mais ils gardent des douleurs lombaires en hyperextension liées probablement à une micro mobilité postérieure au niveau des articulaires qui n’ont été cependant que très peu réséquées.

Nous avons constaté de meilleurs résultats chez des patients ayant eu des arthrodèses lombo-sacrés longues,c’est-à-dire remontant au-dessus de L4,et ce contrairement à la littérature (Deburge,de la Caffiniere,Bitan),mais sans cependant de valeur statistiquement significative.Il s’agit des cas assez particuliers de 4 patients lombalgiques après une discectomie chirurgicale qui présentaient des discopathies étagées remontant jusqu’en L2 probablement sequellaires de maladie de Scheuermann.La discographie pratiquée systématiquement dans ces cas n’a pu identifier le niveau électivement douloureux,tous les discogrammes étant pathologiques et l’injection réveillant la douleur habituelle à tous les niveaux.L’IRM ne mettait en évidence aucune récidive herniaire ni d’hypersignal anormal.Nous avons donc opté dans ces cas, après un traitement médical long d’au moins 1 an et avec quelques réticences, pour une arthrodèse longue remontant en L3 (2 fois) et en L2 (2 fois). Le résultat dans ces cas est, contrairement à ce que l’on aurait pu attendre,excellent a plus de 3 ans de recul avec des patients qui ont tous repris leurs activités antérieures.

Les facteurs anamnestiques qui influencent de façon défavorable et significative (p=0,005)le résultat final sont :le bas niveau socio-professionnel du patient (travailleur de force),un arrêt de plus d’un an d’activité professionnelle,les patients en accident de travail,les patients en conflit medico-administratif demandant l’invalidité, les douleurs neuropathiques par excès de nociception nécessitant la prise prolongée de morphiniques,et enfin le nombre d’interventions précédant la reprise s’il dépasse 2.

Cette constatation est cependant à tempérer par le fait que c’est souvent les mêmes patients qui allient l’association de plusieurs facteurs anamnestiques péjoratifs de sorte qu’il est difficile d’individualiser l’un d’entre eux comme élément déterminant.Ces facteurs sont d’ailleurs reconnus de manière assez large, dans la littérature,comme prédictifs d’un mauvais résultat final d’une discectomie simple de première intention (Dvorak).Le paradoxe, quand on interroge ces patients qui ont eu un résultat moyen ou mauvais de leur arthrodèse,c’est qu’ils déclarent avoir tiré bénéfice de leur intervention et qu’ils recommenceraient si on leur proposait! Ceci prouve bien la complexité de l’appréciation des résultats en la matière, et l’intrication forte de facteurs subjectifs peu paramétrables.

5-DISCUSSION

L’étude de Wadell , bien connue,parue en 1979 démontrait à l’appui d’une série de 103 patients, tous accidentés du travail ,que la chirurgie itérative discale lombaire était grevée d’un taux d’échecs proportionnel au nombre de réinterventions pratiquées.C’est ainsi que le taux de succès d’une première discectomie passait de 90% à 10% à la quatrième intervention avec 45% de patients aggravés.Ce que l’on sait moins c’est que l’auteur préconisait l’arthrodèse dés la deuxième discectomie,celle-ci améliorant les résultats de 50%.

Plus récemment,Fritsch dans une étude parue dans Spine en 1996,confirme le mauvais résultat des réinterventions sans fusion dans le “failed back syndrom”,avec 83% de mauvais résultats à long terme (2 à 27 ans).Cependant la réalisation d’une arthrodèse réduit le taux de mauvais résultats à 43%.L’on peut néanmoins reprocher à cette série le petit nombre d’arthrodèses réalisées :17 sur 182 patients.

En fait, pour comprendre l’action de l’arthrodèse dans ces situations il convient de savoir par quel mécanisme elle est en mesure de neutraliser le processus douloureux.

En d’autres mots,quelle-est l’origine de la douleur dans ces discopathies?

La ou les sources douloureuses restent mystérieuses et donnent lieu à différentes hypothèses biomécaniques ou biochimiques mettant en jeu l’association de phénomènes inflammatoires et l’activation de mécano et neurorécepteurs.Du point de vue purement biomécanique, tout participe à la souffrance radiculaire au niveau foraminal:le rétrolisthésis lié à l’orientation facettaire et la perte de hauteur discale,le cisaillement facettaire à l’origine d’hypertrophie capsulaire et arthrose articulaire postérieure,la plicature du ligament vertébral postérieur,et enfin l’ostéophytose rétrocorporéale.Les conséquences sur la racine sont sa perte de mobilité physiologique et l’angulation de son trajet latéro et sous pédiculaire.

L’arachno-épidurite adhésive et l’instabilité éventuelle représentent des facteurs aggravants.A ces facteurs purement biomécaniques viennent s’ajouter des facteurs biochimiques par l’intermédiaire de médiateurs de l’inflammation provenant de la matrice discale lésée (phospholipase A1) irritant la racine particulièrement au niveau du ganglion spinal.Les lombalgies,dans ces cas, peuvent être liées à la libération de médiateurs chimiques de l’inflammation au niveau du disque et des capsules articulaires.Le reflet le plus représentatif de cette “discolyse” inflammatoire est la modification des plateaux vertébraux en IRM séquence T2,par hyper signal sous-chondral correspondant à la présence d’un oedème.Cette modification de signal (passage d’un hyposignal en séquence T1 à un hyper signal en T2 :type Modic 1) a été rapportée par Modic et selon lui représente une éventualité rare (4% des discopathies).La dégénérescence gazeuse du disque associée à des ostéophytes de traction de McNab va souvent de paire avec une modification de type Modic 1 en IRM.

Les rameaux d’innervation intrinsèque des différentes structures incriminées (capsules articulaires et disque)sont étroitement liés et participent certainement au processus douloureux.Indahl dans une étude très intéressante parue dans Spine en 1997,souligne l’étroite interaction du réseau nerveux innervant les articulations zygoapophysaires, l’annulus discal et les muscles para vertébraux.En effet, l’excitation des afférences nerveuses de l’annulus (fibres A delta et C), après une altération de celui-ci, déclenche par phénomène réflexe et perturbation de la proprioception une activation musculaire para-vertébrale douloureuse.L’auteur a démontré que ce phénomène peut être inhibé par la distension capsulaire articulaire postérieure entraînée par une injection de sérum salé.Ceci confirme l’interaction réflexe entre les mécanorécepteurs discaux et les structures vertébrales postérieures (muscles et capsules articulaires).

De très nombreux auteurs ont rapporté leurs résultats d’arthrodèses postero-latérales dans le traitement du “failed back syndrom”.Ces résultats sont dans la majorité des cas décevants. 32% de bons résultats seulement sont rapportés par Quimjian,34% pour North,46% pour Wetzel , 47% pour Biondi et 47% pour Deburge et De la Caffinière. Seul, Kaneda retrouve 78% de bons résultats dans cette même indication avec des greffes postero-latérales.

L’échec relatif des greffes postero-latérales dans cette indication peut être attribué au syndrome “discogénique” individualisé par Prickett en 1986,qui rapportait le succès de la fusion antérieure chez des patients gardant des lombalgies malgré une greffe postero-latérale parfaitement solide.Blaimont et Suezawa démontrèrent qu’il existait une mobilité résiduelle dans un segment greffé à l’origine de douleurs.

De fait ,les résultats des arthrodèses inter somatiques dans le “failed back syndrom”,semblent meilleurs que ceux de l’arthrodèse postero-latérale.

Lerat en 1993 à la SOFCOT rapportait 63% de bons résultats des PLIF à 27 mois de recul dans cette indication.Lin rapporte 74% de bons résultats à 1 an,et Hutter 68% à 5 ans en ce qui concerne les PLIF dans le traitement des échecs de discectomie par syndrome “discogénique”.

L’intérêt biomécanique de la greffe inter somatique par voie postérieure a été de nombreuses fois souligné par de nombreux auteurs:augmentation de la surface greffée,travail de la greffe en compression au niveau du centre de rotation intervertébral,meilleure vascularisation de la greffe,distraction des structures ligamentaires,neutralisation des structures algogènes antérieures (disque et plateaux vertébraux)et enfin ouverture foraminale. Cet avantage théorique peut paraître à fortiori plus intéressant en ce qui concerne le traitement des discopathies post-discectomies notamment quand il existe un collapsus discal.

Globalement l’étude des résultats d’arthrodèses dans la littérature en matière de “failed back syndrom” laissent donc entrevoir la supériorité des PLIF (60 à 80% de bons résultats)par rapport aux greffes postero-latérales (40 à 60% de bons résultats).

Ceci recoupe les résultats de notre série.En effet,les éléments déterminants pour la qualité du résultat, sont constitués à notre avis,par l’adéquation entre signal IRM du disque et type d’arthrodése.Pour les discopathies à signal inflammatoire (Modic 1),une PLIF a de meilleures chances de donner un bon résultat qu’une APL (17% des cas dans la série).

En revanche,pour les autres discopathies qui représentent 80% des cas ,soit le disque est instable et une APL ou une PLIF ont les mêmes chances de donner un bon résultat,soit le disque est hypomobile et le résultat est significativement moins bon quelque soit le type d’arthrodèse.Dans notre série,sur 82 arthrodèses, 40 ont été réalisées sur des disques hypomobiles présentant un signal de type 2 de Modic ou un disque noir et ont donné un résultat moyen ou mauvais dans plus de la moitié des cas que l’on ai réalisé une PLIF ou une APL.Les résultats étant significativement plus mauvais quand le disque était noir.

L’introduction récente des cages intersomatiques améliore-t-elle les résultats des PLIF ? Les premiers résultats de PLIF avec cages commencent à être publiés depuis les travaux de Brantigan et Steffee en 1993.L’étude la plus large et dont le recul est le plus long est celle de Ray (Spine 1997).Il s’agit d’une étude multicentrique prospective réalisée sur 236 patients et contrôlée par la FDA aux USA.236 PLIF sans instrumentation postérieure avec cages vissées isolées remplies d’os autologue ont été réalisées chez des patients dont 45% avaient des antécédents de chirurgie discale antérieure.Les résultats, avec un recul de 32 mois en moyenne,sont satisfaisants dans 80% des cas,ceci correspondant à des améliorations cliniques subjectives décrites par le patient.L’échelle Prolo,ne retrouve plus que 65% de bons et très bons résultats toutes étiologies confondues.Le résultat des patients traités pour “failed back syndrom” n’est pas précisé dans cette série,mais il est vraisemblablement encore moins bon.

L’adjonction de cages intersomatiques facilite le travail du chirurgien et diminue probablement le taux de complications des greffes intersomatiques par voie postérieure type Cloward (collapsus ou mobilisation de la greffe, pseudarthrose),mais l’amélioration du résultat final est aussi très nettement corrélé à l’indication.

Les techniques de ligamentoplasties inter-épineuses (Sénégas) ou de type Graf,peuvent peut-être se discuter dans le traitement chirurgical de la récidive de hernie discale.Sénégas rapporte dans cette indication une amélioration du signal discal après ligamentoplastie inter-épineuse qu’il attribue à un processus de cicatrisation.

Les prothèses discales sont en cours d’évaluation clinique sous l’égide de la SOFCOT. David a rapporté une série de 125 patients opérés avec la prothèse SB-Charité ,dont le pourcentage de bons résultats est de 65% en cas d’échec de discectomie antérieure.Pour l’instant les résultats ne semblent pas supérieurs à ceux des arthrodèses.

Quoiqu’il en soit, ces techniques doivent faire la preuve de leur fiabilité et de leur pérennité pour pouvoir être proposées couramment dans le traitement du “failed back syndrom” comme alternative à l’arthrodèse qui ne résout pas,loin s’en faut,tous les problèmes.

6-CONCLUSION

L’étude que nous avons menée est critiquable à plusieurs titres: rétrospective,non contrôlée,patients revus par l’opérateur,et enfin faible recul (6 ans) en matière d’arthrodèse.Cependant ,elle a le mérite d’être homogène en ce qui concerne la population étudiée (échecs de discectomie),les indications,la technique chirurgicale réalisée par le même opérateur.

A la lumière des résultats nous avons pu tirer des conclusions et affiner nos indications chirurgicales.

Une indication d’arthrodèse de choix est pour nous l’instabilité lombaire avérée et symptomatique (clichés dynamiques,saccoradiculographie) post-discectomie qui est associée le plus souvent à une récidive herniaire vraie.Cette éventualité est souvent rencontrée sur le disque L4-L5 le plus mobile dont la hauteur discale reste conservée ou peu diminuée.A fortiori,l’indication est la même s’il existe une instabilité iatrogène (fracture d’isthme,arthrectomie totale) surajoutée entraînée par la discectomie précédente.Dans ces cas nous attachons peu d’importance aux facteurs anamnestiques cités plus haut,sauf s’il existe à l’évidence une recherche de bénéfices secondaires,ce qui n’est pas toujours très facile à déceler.En revanche ,nous attachons une grande importance au test d’immobilisation par bermuda qui viendra encore confirmer que la stabilisation est la réponse au problème.La technique d’arthrodèse, (PLIF avec cages ou APL) dans ces situations ne nous a pas paru avoir un effet déterminant sur le résultat.Il parait logique, si l’anatomie le permet sans risque,de faire une arthrodèse intersomatique dans la mesure ou la discectomie est indispensable pour traiter la récidive herniaire associée.La seule différence entre la greffe postero-latérale ou intersomatique nous parait être le délai de récupération postopératoire et de réinsertion professionnelle qui est certainement à l’avantage des PLIF.Cependant cette technique reste plus dangereuse sur le plan neurologique (1 paralysie L5 S1 dans la série). L’utilisation de cages de petit diamètre par voie unilatérale est certainement à cet égard intéressante (cages de Harms),car moins dangereuse.Il n’en reste pas moins que les suites d’une greffe intersomatique avec cages sont difficiles à gérer si une infection postopératoire apparaît,ou s’il survient une mobilisation de cage.

En cas de récidive de hernie discale vraie sur un disque hypomobile ,qu’il s’agisse de L4-L5 ou L5-S1,nous retentons une discectomie simple s’il y a eu un véritable intervalle libre assymptomatique entre l’intervention initiale et la rechute douloureuse.

En ce qui concerne les lombalgies post-discectomie par collapsus discal avec disque hypomobile sans véritable récidive de hernie discale (le plus souvent L5-S1),notre attitude est plus nuancée et dépend du signal IRM du disque.Si le signal présente une anomalie de type 1 de Modic,nous proposons une arthrodèse intersomatique (par voie antérieure ou postérieure) si les facteurs subjectifs cités plus haut sont favorables,car nous avons vu que les PLIF dans cette indication sont nettement plus performantes que les APL.

Si le signal est de type 2 ,nous pensons que l’arthrodèse intersomatique peut se justifier mais la sélection des patients en fonction des critères anamnestiques nous parait alors déterminante pour aboutir à un bon résultat.

En cas de disque noir l’arthrodèse nous paraît peu efficace,quels que soient les critères anamnestiques, et nous n’avons pas de réponse chirurgicale au problème.

Il est d’ailleurs intéressant de noter à ce sujet que ,dans notre expérience,il est fréquent de revoir à distance ces patients lombalgiques chez qui nous n’avons pas retenu d’indication d’arthrodèse,à l’occasion d’une lombosciatique véritable par hernie discale survenant sur un disque adjacent au disque initialement incriminé.Ceci veut dire que le disque que nous soupçonnions d’être le générateur des douleurs lombaires était hors de cause car hypomobile,non “inflammatoire et donc probablement en voie de stabilisation,voire d’ankylose spontanée.Il est donc vraisemblable qu’un certain nombre d’arthrodèses se soient soldées par un échec,en raison de l’ignorance ou l’impossibilité d’identifier le foyer algogène malgré les techniques modernes d’imagerie (IRM,discographie, disco-scanner) .

Il nous semble que l’arthrodèse intersomatique en cas d’hypersignal discal de type Modic 1 a été significativement plus efficace que l’arthrodèse postero-latérale.Nous avons pu constater cependant, des patients qui restent douloureux après une arthrodèse postero- latérale bien fusionnée et dont la seule anomalie est la persistance d’un hypersignal discal,ce qui évoque peut-être la responsabilité du disque et des plateaux vertébraux comme sources algogènes.L’arthrodèse intersomatique avec cages est encore plus indiquée si une sténose foraminale est associée.Cette arthrodèse doit être à notre avis associée à une instrumentation postérieure,car le vissage de cages isolées ne nous a pas donné satisfaction malgré l’obtention d’une fusion antérieure certaine.

La reprise chirurgicale chez le lombalgique reste un pari difficile.Dans 50% des cas, l’arthrodèse peut améliorer la situation cependant une sélection plus fine des patients devrait augmenter le taux de succès.Comment faire cette sélection ? L’étude IRM ,comme nous l’avons montré,est un élément de décision qui nous paraît déterminant,pour décider non seulement de réaliser ou non une arthrodèse mais encore de choisir le type d’arthrodèse.La fixation pédiculaire temporaire externe est probablement très utile au diagnostic topographique de l’étage lombaire douloureux, s’il y a un doute, et au traitement,comme l’ont montré Jeanneret et Sénegas.Cependant,cette technique est difficile à faire accepter au patient et à gérer sur le plan pratique.

Une partie du traitement des “failed back syndrom” devrait se situer en amont,c’est à dire au moment de l’apparition de la hernie discale initiale.C’est en effet,à ce moment-là que la sélection des patients est indispensable. Il faudrait ainsi éviter d’opérer par discectomie isolée les patients essentiellement lombalgiques,ou des patients présentant un tableau discordant avec l’imagerie (mauvaise concordance de topographie radiculaire, retentissement clinique démesuré),ou encore un profil psychologique défavorable.En tout état de cause, la décision chirurgicale sera précédée par un traitement médical complet,adéquat et suffisamment long,et après une bonne interprétation de l’imagerie.Le chirurgien doit évidemment éviter l’erreur technique qui grèvera le résultat final de la discectomie:erreur d’étage, traumatisme radiculaire, mauvaise neuro-décompression,sténose latérale non traitée,et enfin déstabilisation iatrogène.

La prévention des échecs de discectomie peut passer dans certains cas,notamment si la hernie discale est l’expression d’une instabilité du segment intervertébral ou s’il existe des lombalgies importantes en rapport avec une discopathie primitive,par la réalisation d’une arthrodèse d’emblée.La série (350 patients) d’Inoue est à ce sujet démonstrative,puisqu’il rapporte 85% de bons résultats avec 30 ans de recul après une arthrodèse antérieure d’emblée pour hernie discale lombaire chez le sujet jeune et travailleur de force.

En conclusion,nous pensons que les meilleures indications d’arthrodèses sont constituées par un disque qui reste ou devient instable ou encore s’il présente un signal IRM de type inflammatoire,après une discectomie. Ces éventualités sont finalement peu fréquentes et ne représentent, dans notre expérience, que 40% des discopathies post-discectomies.A notre avis,dans les autres cas,c’est-à-dire la majorité,le disque évolue vers une stabilisation spontanée avec une activité inflammatoire très discrète qui ne représente pas une source douloureuse importante.Si malgré cette évolution le patient reste douloureux,c’est qu’il existe une dégénérescence ou un début d’instabilité à un étage adjacent,le plus souvent sus-jacent mais quelque fois très à distance de la première discopathie.

Tous ces éléments doivent conduire à n’envisager d’arthrodèse lombaire après échec de chirurgie discale qu’après une évaluation clinique et psychologique rigoureuse et après avoir individualisé les lésions que nous avons évoquées par une imagerie adaptée.