P-Y. PLAIS - A. ABDOUN - P. FAYADA

                                                                     Institut Calot - Berck

            La rééducation des sciatiques par hernie discale a totalement sa place au décours de l'épisode douloureux aigu, qu'il s'agisse d'un traitement médical ou d'une intervention chirurgicale de libération radiculaire.

            Cette rééducation implique la participation étroite du patient qui ne sera obtenue que s'il comprend la nature de sa pathologie et s'il reprend confiance dans son rachis et ses possibilités fonctionnelles.

            A la phase aiguë, le diagnostic de sciatique par hernie discale confirmé, l'essentiel de la prise en charge comporte :

1/ Le repos dont la durée se situe entre 5 à 10 jours.

Cette mise au repos du rachis peut se faire par le décubitus strict (excepté toilette, toilettes trop inconfortables et anti-ergonomiques au lit).

Les contentions lombaires rapidement mises en place peuvent être utilisées dans les premières semaines. Elles doivent être relativement hautes prenant appui sur le bassin, libérant les plis inguinaux et sur le thorax inférieur sans comprimer la région hypogastrique.

Nous les réalisons en plâtre, en polysar, en position debout avec légère suspension et situation de lordose confortable.

2/ Le traitement médical , classique, évoqué ailleurs, associe :

     * anti-inflammatoires non stéroïdiens par voie générale associés à des corticoïdes locaux par infiltrations épidurales, foraminales ou articulaires postérieures.

     * Antalgiques.

     * Décontracturants.

Le bilan de rééducation, à ce stade, a pour but :

            - de surveiller l'état neurologique, moteur, sensitif, réflexe, n'omettant pas la recherche de troubles spinctériens.

            - d'apprécier l'état de contractures musculaires, la mobilité spontanée.

Si le patient est hospitalisé, les différents moyens de physiothérapie antalgique ont leur place à ce stade associés à une initiation à la gestuelle protectrice élémentaire pour les activités de la vie quotidienne ce qui d'une part évite les gestes inadaptés contribuant à la douleurs, mais également place le patient en situation d'acteur de son traitement.

Dès que le patient est moins algique, la prise en charge rééducative devient plus active.

Le bilan de rééducation est orthopédique :

            - Mobilité rachidienne et sous pelvienne, en particulier coxo-fémorale.

            - Trophicité musculaire état de tensions, de contractures, (ischio-jambier, bien classique mais aussi les rotateurs et adducteurs de hanche).

L'évaluation plus fine, éventuellement instrumentale (RM, isocinétisme...) se fait plus à distance de l'accident.

            - Bilan de proprioception au sens de perception spatiale du corps au repos et en mouvement : coordination, gestuelle spontanée.

Le bilan est également psychologique et fonctionnel :

            - Niveau d'anxiété, kinésiophobie, éventuellement conflits sous jacents (familial, professionnel,...)

            - Evaluation des contraintes rachidiennes de vie personnelle et professionnelle, des facteurs de risque et situations déclenchantes.

Au plan rééducatif

1/ Les différents outils de physiothérapie ont leur place (cryothérapie, thermothérapie sous toutes ses formes...). Ils contribuent à lever la douleur, les contractures, l’appréhension.

Ils ne sont qu’un élément de la prise en charge et leur place dans la séance doit se réduire rapidement.

Les tractions lombaires ont une place discutée mais peuvent rendre service.

On préférera les tractions dans l’eau ou les techniques dites auto-actives dans lesquelles le patient maîtrise l’élongation et évite ainsi de lutter contre la machine.

2/ La prise en charge rééducative active est initialement proprioceptive. Il n’y a pas d’éducation possible sans perception suffisamment fine du corps,

perception spatiale             . au repos

                                    . en mouvement.

Le patient doit apprendre à sentir où se fait le mouvement, quelle amplitude, dans quelle(s) directions(s), quels muscles sont recrutés ou relâchés, comment gérer les tensions musculaires.

Les moyens à disposition sont divers, guidance manuelle par le kinésithérapeute, travail avec glace puis sans la glace, ballon de Klein, matériel type plateau de Freeman, plans instables.

La prise de conscience de la mobilité lombo-pelvienne en quadrupédie, en anté et rétroversion est relativement aisée mais n’a du sens que si elle est perçue et reproduite en station assise et même debout puisqu’elle est un élément fondamental du contrôle gestuel en situation de vie quotidienne.

C’est donc une véritable « intelligence corporelle » qu’il faut rechercher.

3/ La tonification et la rééquilibration musculaire sont recherchées essentiellement par les techniques de reprogrammation sensori-motrice.

Elle poursuit et complète le travail perceptif initial. Plus qu’une tonification intensive, elle recherche le développement de la vigilance, de l’endurance et de la coordination musculaire.

Ce travail musculaire est progressif et ne peut être pleinement sollicitant qu’une fois les douleurs disparues.

Les exercices à base de techniques de débordement d’énergie, de facilitation neuro musculaire, d’ajustement musculaire segmentaire concernant :

            - L’ensemble des muscles du tronc : manchon musculaire para vertébral (spinaux, psoas) et muscles abdominaux.

            - Les muscles du complexe lombo-pelvi-fémoro-jambier, le renfocement doit être à la fois en puissance, en endurance et en coordination en vue de déboucher sur la gestuelle ergonomique.

Le travail musculaire plus globalisant, en particulier en balnéothérapie contribue à la mise en confiance sur les possibilités de mouvement, aide au réveil musculaire et articulaire rachidien.

Certains exercices de tonification plus analytiques peuvent être programmés tel le travail combiné, multifidus, transverse de l’abdomen en vue d’une stabilisation du rachis lombaire utile pour les manutentions lourdes.

4/ Les assouplissements rachidiens, sous pelviens sont contrôlés par les acquis proprioceptifs.

La lutte contre la kinésiophobie repose sur le constat de non déclenchement des douleurs lors des mouvements du rachis, des membres inférieurs.

Au rachis, la mobilité est recherchée en amplitude contrôlée en unidirectionnel puis en mouvements combinés.

Ce travail rachidien est couplé à l’assouplissement sous pelvien dans toutes les directions en étant vigilant d’une part à éviter les compensations lombaires , d’autre part à ne pas faire d’équivalent Lasègue.

Schématiquement, les muscles sous pelviens postérieurs seront assouplis de façon privilégiée dans les lombalgies antérieures, les sous-pelviens antérieurs dans les conflits articulaires postérieurs.

Là encore, c’est la coordination de la mobilité rachidienne et du « jeu de jambe » qui sera privilégié avec mise en situation en ergothérapie pour les activités de la vie quotidienne et si possible simulation professionnelle.

5/ L’éducation gestuelle ergonomique est le résultat des éléments complémentaires de la prise en charge rééducative.

Le geste sain repose sur le contrôle actif des mobilités, l’endurance musculaire, la vigilance et l’analyse de la situation par un patient conscient de son rachis.

L’ergonomie doit être non contraignante, non stéréotypée, même si le support pédagogique initial est nécessairement caricatural.

Les Ecoles du Dos, par leurs supports pédagogiques, par la dynamique de groupe peuvent constituer un outil très contributif.

Seules les situations de fortes contraintes rachidiennes justifient le « verrouillage lombaire strict ».

Les ceintures de soutien lombaire, discontinues, contribuent à la gestion du mouvement et à la protection;. Dans ces conditions, elles ne sont pas démusculantes, semblent même bénéfiques.

Les mesures d’adaptation de l’environnement sont exceptionnellement nécessaires mais peuvent se justifier dans la vie professionnelle pour les métiers exposés.

Enfin, l’autonomisation du patient vis à vis du rééducateur passe par l’apprentissage de mesures de sédation, d’un travail d’auto-entretien, par l’adhésion à un programme d’hygiène personnelle, activité sportive douce, régulière, exercices d’entretien, auto critique sur la gestuelle, lutte contre l’obésité et le tabac.

Au décours de la chirurgie discale, l’approche rééducative ne sera guère différente dans ses objectifs et moyens.

Psychologiquement, l’acte chirurgical vécu comme critère de sérieux voire de gravité de la pathologie est souvent contrebalancée, au moins dans l’esprit du patient par la « réparation » liée à l’intervention. « Mon problème de hernie est réglé ».

Toutefois, la cicatrice, les douleurs post-opératoires renforcent l’appréhension de mouvement et de la reprise d’activité, nécessitant disponibilité et explications tant par le chirurgien que par le rééducateur.

            - En post-opératoire immédiat :

                        . Installation au lit en décubitus latéral, lordose intermédiaire.

                        . Travail doux de desinhibition musculaire à partir de petits exercices de travail respiratoire abdomino-diaphragmatique.

                        . Rappel ou apprentissage des transferts lit, chaise haute, station debout.

            - Du 2ème au 8ème jour sont développés :

                        . le travail proprioceptif et postural,

                        . la gestuelle ergonomique,

                        . le travail musculaire doux et progressif essentiellement isométrique au tronc.

            - Un travail plus complet est possible après 3 à 4 semaines. Il est globalement identique à la phase active des traitements non chirurgicaux.

            - Le risque de lombalgies résiduelles est d’autant plus grand que le patient a, avant la chirurgie, un long passé de lombalgies et de lombo-sciatiques à répétition.

La prise en charge d’éventuelles séquelles radiculaires est assuré par

            - Une électrothérapie galvanique en courtes séances.

            - Un entretien orthopédique évitant les rétractions tendino-musculaires, articulaires.

            - La mise en place d’un appareillage facilitant la marche et évitant la boiterie.

            - Un travail musculaire analytique des muscles déficitaires en position de testing.

Précise, bien surveillée, progressive, basée sur une analyse attentive du patient, la rééducation doit permettre la disparition des douleurs, une reprise de la vie antérieure, normale, moyennant une meilleure hygiène rachidienne automatisée.