12 ans de discectomie cervicale chirurgicale percutanée
D. GASTAMBIDE, P.L. PEYROU (PARIS)
A la suite de la venue de T. TAJIMA en Europe
en 1989 (7), nous avons effectué la première la discectomie cervicale percutanée en 1990. Nous avons mis
au pont un matériel français en 1992 (1, 2, 3). Le but de ce travail est
de faire le bilan de 12 ans de cette technique.
L'abord
intercorporéal cervical suivi de fusion intersomatique reste la pierre
angulaire du traitement chirurgical des hernies exclues et de certaines
myélopathies cervicarthrosiques. Cette technique nécessite habituellement
d'entrer dans le canal médullaire, et fait risquer au patient des complications
telles qu'un saignement épidural, une fibrose périradiculaire.
L'excision
discale chirurgicale antérolaterale "à invasivite minimale"
évite ces complications, et offre une alternative aux méthodes thérapeutiques
dans les névralgies cervicobrachiales dues à une hernie discale. En cas
d'échec, elle ne gène pas les abords chirurgicaux conventionnels ultérieurs,
et elle offre de nombreux avantages, dont en particulier: outre l'absence
de risque de saignement épidural et de fibrose périradiculaire, maintien
de la stabilité du segment mobile intervertébral, diminution du risque
de récidive en créant une fenêtre discale antérieure. Enfin, le temps
passé en salle d'opération est diminué, ainsi que la durée d'hospitalisation,
et le patient peut reprendre ses activités habituelles plus rapidement.
TECHNIQUE
Nous
l'effectuons maintenant sous anesthésie générale après une pratique de
plusieurs années sous anesthésie locale et neuroleptanalgésie.
Le matériel comprend:
-
L'aiguille guide biseautée et son mandrin biseauté.
Le premier tube de dilatation biseauté avec son encoche permettant l'ajustement
à l'aiguille guide. Le deuxième tube de dilatation.
-
Le tube de travail ou canule universelle d'accès
(Universal acces cannula)
-
La tréphine avec son pas de vis intérieur inversé
à effet aspirant (brevet Dr PEYROU)
-
La pince à disque fine standard. La pince à disque
à mors crantés
-
La canule de lavage
-
Protocole opératoire (D. GASTAMBIDE):
Pour
diminuer le risque infectieux, l'excision discale chirurgicale antérolatérale
"a invasivité minimale" doit être effectuée en salle d'opération
avec une asepsie particulièrement rigoureuse, de préférence sous anesthésie
générale.
-Préparation
du patient
Sur
un patient en décubitus dorsal, sur une table radio-transparente, les
épaules sont abaissées à l'aide d'élastoplaste reliant plante des avant
pieds et épaules. Le front est fixé par un élastoplaste, légèrement tourné
du côté opposé à l'opérateur. Les bras sont placés le long du corps, et
l'anesthésiologiste met une perfusion sur le membre supérieur opposé à
l'opérateur.
L'arceau
de l'amplificateur de brillance est mis en place, de face puis de profil,
et le niveau à opérer est soigneusement inscrit sur la peau au crayon
feutre en s'aidant d'un instrument métallique de face et de profil. Le
niveau à opérer est contrôlé en comptant les vertèbres cervicales de haut
en bas puis de bas en haut. Pour une meilleure visualisation du disque
C6-C7, une inclinaison légère de l'amplificateur de brillance peut être
nécessaire. Le crayon feutre marque le bord interne du muscle sterno-cléido-mastoïdien,
l'axe médian du cou, le bord supérieur du sternum, et trace le pourtour
de la zone cutanée à aseptiser.
La
peau est badigeonnée d'un antiseptique, l'amplificateur est couvert d'un
champ stérile, puis la zone opératoire est entourée d'un champ dit d'arthroscopie
qui ne sera relevé que du côté opposé à l'opérateur, de façon à autoriser
une surveillance du patient de la part de l'anesthésiologiste. Ce champ
ne sera pas fixé du côté de l'opérateur pour laisser de l'espace libre
lors du passage de l'arceau de l'amplificateur de brillance de profil.
Si
une anesthésie locale est préférée, comme nous le faisions dans les premières
années, elle doit être accompagnée d'une neuroleptanalgésie. Typiquement,
une solution de xylocaïne à 1% est utilisée pour infiltrer la peau et
le tissu cellulaire sous cutané. Afin de minimiser l'épaississement des
tissus sous jacents , et afin de permettre une palpation fine de l'axe
rachidien, nous préférons ne pas infiltrer plus profondément à la xylocaïne.
Le
défilé vasculo-viscéral
Toute
l'intervention est basée sur le fait que tout le contenu prévertébral
du cou est très mobile. L'axe viscéral (trachée et larynx, oesophage et
pharynx) est facilement refoulé du côté opposé à l'opérateur, tandis que
l'axe vasculaire (artère carotide primitive, veine jugulaire interne)
est refoulé en dehors. Lorsque l'index de l'opérateur se fraye un passage
qui ouvre ce défilé sur le patient analgésié, il perçoit parfaitement
les battements de l'artère carotide en dehors. La pulpe de l'index se
glisse ensuite en dedans vers la face antérieure des corps vertébraux,
refoule en dedans l'axe viscéral, et perçoit le relief du bord antérieur
du disque à traiter, entre deux dépressions correspondant à la concavité
des corps vertébraux adjacents.
Les
temps opératoires
Courte
incision horizontale avec une lame de bistouri N°11. Au bord de cette
incision, l'index gauche de l'opérateur va s'appuyer sur le milieu du
bord antérieur du disque à traiter, en vérifiant le bon niveau sur la
scopie de face. L'aiguille guide avec à l'intérieur son mandrin, engainée
du premier tube de dilatation, les trois biseaux (mandrin, aiguille, premier
tube) étant strictement dans le même plan, est passée au bord de la pulpe
de l'index dans l'incision cutanée, et passe sans difficulté au milieu
du bord antérieur du disque à traiter. Après un dernier contrôle scopique
de face, une pression légère fait pénétrer l'aiguille dans la paroi antérieure
du disque. L'arceau de l'amplificateur de brillance est alors placé de
profil, on contrôle le bon niveau, et fait pénétrer l'aiguille sur 5 mm
environ. La pression de la pulpe de l'index gauche peut être interrompue.
L'aiguille guide est enlevée avec son mandrin en laissant le premier tube
de dilatation. Un deuxième tube de dilatation est passé sous contrôle
scopique, puis le tube de travail. De petits mouvements de rotation axiale
et une certaine pression appliquée au tube métallique permettent un passage
à travers le disque sur plusieurs millimètres.
Une
"carotte" de substance discale est prélevée plusieurs fois à
l'aide de la tréphine passée au travers du tube de travail. Ensuite, une
pince à disque fine dont on écarte les mors dès la sortie du tube de travail
retire de la substance discale en se dirigeant sur le site de la hernie
en allant contre le ligament vertébral postérieur saillant en arrière.
Si
la substance discale prélevée est blanchâtre, tout à fait avasculaire,
l'opérateur est assuré de la bonne situation des instruments. Si les fragments
prélevés sont rosés, il peut s'agir soit de fragments d'os issus du bord
des uncus ou d'ostéophytes, soit de substance discale revascularisée par une angiogénèse
marginale, analogue aux fragments de hernie discale lombaire analysés
par Greulich et Pyle, qui dans 7 à 8% des cas présentaient une angiogénèse
marginale.
En
fin d'intervention, un rinçage abondant est effectué à l'aide de la canule
de lavage. Les instruments sont retirés.
La
fermeture cutanée est assurée par du fil à résorption rapide.
Complications théoriques
les complications restent essentiellement potentielles
Complications
immédiates: blessure vasculaire, hématome prévertébral, œdème laryngé,
perforation oesophagienne, lésion du nerf récurrent, du nerf laryngé supérieur (IX), du grand hypoglosse (XII),
bris de matériel intradiscal, aggravation de la symptomatologie initiale,
compression médullaire avec troubles neurologiques
Complications
secondaires: spondylodiscite subaigue, abcès épidural avec troubles neurologiques
(complication décrite après discographie cervicale par P.M. CONNOR et
B.V. DARDEN; SPINE, Vol. 18, N°14, pp 2035-2038, 1993)
Résultats
Sur 82 patients de 42 ans en moyenne (sex ratio 35/47), 57
ont subi une discectomie à 1 niveau, la majorité en C5C6, 27 ont été opérés
à 2 étages simultanément, 1 à 3 niveaux dans le même temps opératoire.
Trois patients ont été opérés à 2 reprises en percutané
au niveau cervical, un après une récidive au même niveau, 2 autres patients
après une récidive de NCB à un niveau différent.
Certains patients ont été victimes de lombosciatique,
soit en même temps que la NCB, soit avec un intervalle libre qui précédait
ou suivait la NCB, et ont dû subir une intervention chirurgicale lombaire:
-
soit
3 mois à 3 ans avant la discectomie cervicale (4 patients)
-
soit
8 jours à 3 ans après la discectomie cervicale (7 patients)
Avec
un recul de 15 mois en moyenne (3 à 90 mois), nous avons 80 résultats
connus, 57 bons (71,2%), 14 assez bons (17,5%), soit 88,75% de succès,
9 échecs (11,2%) qui ont nécessité 2 arthrodèses dans un 2ème temps.
Nous
n'avons pas noté de complication dans cette série: pas d’infection, pas
de complication neurologique, pas de lésion oesophagienne ni vasculaire.
DISCUSSION
ET COMMENTAIRES
Commentaires techniques
Les
doses de rayon X doivent être
minimisées par le port de gants plombés, et une stricte limitation des
temps d'exposition aux rayons X.
Le
bord antérieur d'une apophyse transverse peut donner l'impression à la
pulpe de l'index qu'il s'agit du bord antérieur du disque. Le contrôle
radioscopique corrigera.
Nous
faisons pénétrer le premier instrument dans la paroi antérieure du disque
sur un à deux millimètres afin de minimiser le risque de saignement et
surtout pour éviter un déplacement
intempestif du tube. Le tube de travail est mis en place en pénétrant
le disque de quelques mm. Il permet le passage de la tréphine dont l'extrémité
active reste dans la substance discale.
Une
hyperpression intradiscale peut refouler et faire sortir du disque les
premiers instruments si l'on n'y applique pas une pression ferme.
Il
faut alors tout recommencer et remettre l'arceau de face.
Lorsque nous utilisions l'anesthésie locale, le patient
était souvent en mesure de préciser que sa douleur, présente immédiatement
avant la pénétration des instruments, disparaissait dès que de la substance
discale était enlevée. Il en est de l'hyperpression intradiscale comme d'un
syndromre de tamponnade péricardique, où il suffit d'enlever quelques
centimètres cube pour lever la symptomatologie.. Lors du lavage discal,
on pouvait reproduire une hyperpression intradiscale qui provoquait
la douleur correspondante irradiée à un membre supérieur.
Nous avons abandonné la discographie pour plusieurs
raisons:
-
risque
supplémentaire d'infection;
-
nécessité
d'effectuer une anesthésie locale si la notion de douleur provoquée est
souhaitée,
-
lorsqu'elle
est obtenue, la douleur provoquée est vive, et entraîne chez le patient
des mouvements de déglutition qui gênent le geste opératoire;
- Avec
une anesthésie locale jointe à une neuroleptanalgésie, le test de reproduction
de la douleur discogénique par la discographie était avantageusement remplacé
par des tests peropératoires: disparition de la douleur durant
la décompression, puis reproduction
volontaire et limitée de la douleur lors du lavage, confirmant, s'il en
était besoin, qu'il n'y a pas d'erreur d'étage;
-
les
reconstructions par IRM ont supplanté par leur qualité les images discographiques.
.
Le niveau à traiter est par ordre de fréquence C5-C6, puis C6-C7, aisément
accessibles à condition de bien abaisser les épaules, puis C4-C5 sur le
côté du cartilage thyroïde, sans difficulté particulière, enfin C7-D1
que l'on ne pourra atteindre que chez les femmes longilignes.
Comparaisons
avec la chirurgie "ouverte"
Globalement, les discectomies conventionnelles à ciel ouvert
donnent 90% de patients satisfaits.
Le morbidité en est plus élevée: on note des complications
chez 21 patients sur 75 à La Pitié 1995-1999 (6), 10,5% (14/132)pour
S.H. Lee (5), et 19/142 pour Hacker dans une étude multicentrique (4)
(tableau)
Comparaisons
avec la chémonucléolyse
La
chémonucléolyse cervicale dont les statistiques ont été publiées à Toulouse,
à Strasbourg et à Beaujon, donne sensiblement les mêmes résultats, mais
elle est contre-indiquée chez les patients allergiques, et le dictionnaire
Vidal émet des restrictions: "la
hernie discale cervicale n’est pas une indication (à la chymiodactine®)
en l’absence d’étude clinique démonstrative et compte tenu de la possibilité
de survenue d’effets indésirables sévères”. On sait de plus qu'il est
prévu un arrêt de fabrication de la chymiodactine à la fin 2001.
INDICATIONS
La
majorité des patients présentant une névralgie cervicobrachiale due à
une hernie discale, répond à un traitement médical bien conduit. Cependant,
les symptômes associés à une fibrose cicatricielle intra- et périneurale
due à une pression prolongée sur la racine nerveuse, peuvent devenir irréversibles.
Ainsi, après une période appropriée de traitement conservateur, l'apparition
ou l'aggravation d'un déficit neurologique nécessite de poser l'indication
d'une décompression chirurgicale. Enfin, la baisse
du seuil de tolérance à la douleur, et le besoin de morphinomimétiques
doivent faire avancer la date de l'intervention chirurgicale. Cette technique
est indiquée dans le traitement chirurgical de la névralgie cervicobrachiale
due à une hernie discale, que la
hernie soit médiane, postérolatérale, ou foraminale. Une très volumineuse
hernie ne constitue pas une contre-indication.
LIMITES
Les
indications limites sont constituées par la cervicalgie aiguë (torticolis
aigu), des douleurs discogéniques, ou de l'arthrose cervicale isolée.
Les
patients souffrant d'une hernie exclue, ou ayant des antécédents de chirurgie
discale ou de chémonucléolyse sans succès, ou présentant une sténose canalaire
prédominante, les patients âgés avec une protrusion discale dégénérative,
ne sont pas des candidats pour à notre technique. Cependant certaines
saillies "disco-ostéophytiques" peuvent constituer une bonne
indication si la symptomatologie est relativement récente et si elle correspond
à un territoire radiculaire net.
Les
patients présentant un syndrome pyramidal ou un déficit neurologique sévère
constituent des contre-indications.
Une
autre indication limite est constituée par une récidive de hernie discale
après chirurgie
à
ciel ouvert, soit au même niveau (1 cas dans notre série), soit à une
étage différent (1 cas).
CONCLUSION
La
discectomie chirurgicale percutanée a prouvé qu'elle est sans danger malgré
le voisinage de structures vitales, si elle est pratiquée avec rigueur.
Les craintes de complications per-opératoires, en particulier perforation
oesophagienne ou hématome, ne paraissent pas fondées.
Son
succès repose sur les éléments
suivants:
-
Respect des indications: hernie médianes, paramédianes,
latérales
Le
volume important ne constitue pas une contre indication
Les
saillies disco-ostéophytiques si la participation osseuse à la symptomatologie
est peu importante. Une récidive
de hernie discale après chirurgie conventionnelle soit au même niveau,
soit à un niveau adjacent, sont des indications limites.
-
Bonne connaissance de l'anatomie
-
Respect rigoureux des détails techniques
-
Choix prudent de l'étage à opérer
-
Sélection rigoureuse des patients et identification
des éléments psychosociaux dans la persistance de la douleur qui
reste le seul et le plus important facteur du résultat final de
discectomie chirurgicale .
BIBLIOGRAPHIE
1.
GASTAMBIDE D., Discectomie Cervicale Percutanée. Synthèse et perspectives,
Assises Internationales du Dos (Spine International Congress), Grenoble
1991
2.
GASTAMBIDE D., Percutaneous not automated cervical discectomy:
technique and early results, presented at the EFORT, Paris, April 1993,
The Journal of Bone and Joint Surgery, Vol. 75B, 1993, p.184
3.
GASTAMBIDE D., Percutaneous non automated
cervical discectomy,Technique and results, presented at the ISMISS meeting (International Society for Minimal Invasive
Surgery of the Spine), SICOT, Seoul, September 1993
4.
HACKER R.J., CAUTHEN J.C., GILBERT T.J., GRIFFITH S.L., A prospective
randomised multice,ter clinical evaluation of an anterior cervical fusion
cage. Spine 2000, 25,(20), pp2646-2655
5.
LEE S.H., GASTAMBIDE D. Perkutane endoskopische Diskotomie
der Halswirbelsäule. J. Pfeil, W. Siebert, A. Janousek, C. Josten(ed)
Minimal-invasive Verfahren in der Orthopädie und Traumatologie Springer-Verlag
Berlin Heideberg, 2000, pp
41-61
6.
SAMAHA C., JAYANKURA M., NICOLAON L., LAVILLE C.,CASTELAIN
C., BENAZET J.-P., SAILLANT G. Discectomie cervicale antérieure selon
la technique de Smith-Robinson. Etude rérospective de 68 cas et revue
de la littérature; Journées du rachis de Paris 2001, Hernie discale cervicale…
Sous la direction de Pr Gérard SAILLANT, Pr Alain DEBURGE, Jean|-Pierre
BENAZET, Michel BENOIST, Pierre GUIGUI, Jean-Yves LAZENNEC, Claude LAVILLE,
Gérard MORVAN, Sauramps medical 2001, pp 67-79
7.
TAJIMA T., SAKAMOTO T., YAMAKAWA H., Discectomie cervicale percutanée,
Revue de Medecine Orthopedique, 1989, 17: 7-10
8.
TAJIMA T., Results of the 10 years-past Percutaneous Cervical Discectomy,
presented ar the Japanese Orthopaedic Association, 1993
FIGURE:
Le doigt de l'opérateur refoule l'axe viscéral et va au contact du disque
TABLEAU:
Complications comparée des techniques percutanées et conventionnelles
Figure
1
TABLEAU:
