Chirurgie endoscopique de la hernie discale lombaire.
Résultats à moyen terme.
Paul FAYADA,
Service
de Chirurgie Orthopédique -Boulogne sur Mer.
INTRODUCTION
La chirurgie de la hernie discale
lombaire offre un taux de succès relativement satisfaisant sur les douleurs
radiculaires (85 à 95 % de bons résultats selon les auteurs).
En
revanche, la douleur lombaire est améliorée de façon significative dans
seulement 50 à 70 % des cas selon les séries. (1, 2, 4-7, 9, 13)
Depuis
pratiquement 40 ans, de nouvelles techniques s’attachent à améliorer les
résultats du traitement chirurgical classique de la hernie discale, en
particulier par le biais de techniques « mini-invasives » (micro-chirurgie)
ou per-cutanées (chémonucléolyse à la papaïne, nucléotomie per-cutanée,
microchirurgie.) ( 4, 6, 9, 10, 11 )
Cette
évolution est parfaitement logique puisqu’elle vise à diminuer l’agressivité
de l’abord chirurgical : le rachis, comme le reste de l’appareil
locomoteur, nécessite pour son fonctionnement équilibré et harmonieux
un système ostéo-musculo-ligamentaire de bonne qualité ( 8, 12). Le respecter
lors du geste opératoire paraît donc fondamental.
La
nucléotomie per-cutanée s’est en fait avérée moins efficace que la chémonucléolyse
( 9 ). Celle-ci, si elle donne des résultats appréciables sur le plan
des radiculalgies, est grevée en revanche d’un taux important de lombalgies.
La microchirurgie même si elle tend à devenir le «gold standart »ne
semble pas avoir prouvé sa supériorité par rapport à la discectomie classique
à « ciel ouvert ».( 13 )
L’endoscopie
dans la chirurgie de la hernie discale lombaire est relativement nouvelle.
( 3, 10 ). Jusqu’à une période récente, elle avait la réputation
d’être une technique longue, difficile à mettre en œuvre dans les différentes
formes de hernies discales lombaires.
Ainsi,
sous l’influence de H. Matthews en particulier apparaissent des micro-instruments
capables de réaliser une véritable discectomie endoscopique. Cependant,
la petite taille des instruments, la voie d’abord postéro-latérale utilisée
ne permettent guère que d’aborder les hernies foraminales, l’accès au
canal rachidien restant malaisé.
Avec
les perfectionnements des optiques et des instruments, K. Foley et M.
Smith mettent au point en 1996 un système d’endoscopie appelé MED (micro-endoscopic-discectomy)
puis rebaptisé Metr’x, permettant de réaliser au moyen d’un rétracteur
tubulaire tous les gestes d’une chirurgie classique « à ciel ouvert »
ou micro-chirurgicale : herniectomie, discectomie, décompression
d’une sténose osseuse éventuellement associée…La voie d’abord est adaptée
à la localisation de la hernie : classique postérieure pour une hernie
intra-canalaire, postéro-latérale pour une hernie foraminale. Une laminectomie
est possible en cas de hernie migrée.
Un
des buts théoriques de cette alternative est d’améliorer les résultats
médiocres de la chirurgie sur les lombalgies post-opératoires. En effet,
le rétracteur tubulaire utilisé dans le Metr’x est mis en place à l’aide
de dilatateurs de tailles croissantes. Il permet ainsi l’écartement doux
et progressif des muscles sans désinsertion ainsi que le ferait une rugine.
En fin d’intervention, les muscles reprennent leur place, minimisant ainsi
l’effet espace-mort et réduisant également le risque d’hématome.
Les
douleurs post-opératoires sont ainsi réduites au minimum, diminuant donc
la durée d’hospitalisation et par là-même le coût de cette chirurgie.
En fonction du type d’activité professionnelle, la durée d’arrêt de travail
peut être raccourcie.
Nous
utilisons cette technique depuis 1998. Une première revue à court terme
de nos patients avait montré l’intérêt de cette méthode sur le soulagement
des lombalgies en période post-opératoire immédiate jusqu’à une période
de 6 semaines puis une dégradation progressive de ces excellents résultats
initiaux. Ce fléchissement des bons et excellents résultats correspondait
à la reprise de travail chez des patients principalement travailleurs
de force dans 66 % des cas.
Nous
avons donc analysé ces mêmes patients avec un recul de 3 ans.
Matériel et Méthodes
Technique
chirurgicale
Le patient est placé en position
genu pectorale qui garantit une parfaite liberté abdominale indispensable
pour minimiser le saignement épidural particulièrement gênant en endoscopie.
Le repérage du bon niveau à l’amplificateur de brillance est indispensable :
il faut que le tube de travail soit dans l’alignement du disque intervertébral
intéressé, afin de pouvoir facilement passer les pinces à disque dans
l’espace inter-somatique. Pour ce faire, on utilise la broche repère que
l’on prend bien soin de n’enfoncer que de quelques millimètres après avoir
franchi l’aponévrose superficielle, afin d’éviter tout risque de brèche
dure-mérienne, possible chez un patient mince.
Une
incision cutanée longitudinale de 15 à 20 mm est alors réalisée décalée
de 15 mm de la ligne médiane pour un abord classique postérieur, afin
d’éviter de buter avec le scope sur l’épineuse lors de la manipulation
de celui-ci pendant l’intervention. Pour faciliter le passage des dilatateurs
successifs, il est commode d’inciser largement l’aponévrose au bistouri
ou plus simpleet moins hémorragique, d’élargir l’orifice aponévrotique
crée par la broche repère avec une pince forte (type Kelly). On introduit
alors le premier dilatateur sur la broche repère et cette broche est retirée
dès que le dilatateur a franchi l’aponévrose superficielle. On cherche
alors le contact avec la lame sus-jacente au niveau intéressé (L4 pour
une hernie L4-L5). Les dilatateurs successifs puis le tube de travail
sont alors enfilés sur le premier dilatateur, en gardant le contact avec
la lame pour éviter tout traumatisme de la dure-mère. Ce tube est placé
à cheval entre la lame et l’espace inter-lamaire. Le tube de travail est
alors fixé au bras rigidifiable lui-même fixé sur la table opératoire :
ce bras est d’une importance capitale car il permet une vue stable du
champ opératoire tout en permettant la liberté des 2 mains de l’opérateur
qui procède ainsi exactement de la même manière que pour une chirurgie
à ciel ouvert. L’aide opératoire est donc aussi inutile. Pour modifier
l’angle de vue, il suffit de tourner la molette du bras rigidifiable,
déplacer le tube de travail dans la direction souhaitée et rebloquer le
bras articulé. Le tube de travail est d’un diamètre de 16 ou 18 mm. Le
scope que l’on y fixe mesure 3 mm de diamètre ce qui garantit un espace
de travail suffisant pour introduire 2 instruments à la fois, aspirateur
et écarteur, écarteur-aspirateur et pince à disque, fusse-t-elle coudée,
etc…, garantissant un travail rigoureusement superposable à celui d’une
chirurgie à ciel ouvert. Le scope est muni d’une optique à 25° et autorise
un champs de vision de 90°, magnifiable à volonté puisque la distance
de mise au point peut varier de 5 à 50 mm.
Il
est bon de vérifier le bon niveau à l’amplificateur de brillance avant
l’ouverture du canal rachidien. Le tube de travail est donc bien sûr décalé
vers le bas par rapport au disque puisque l’espace inter-lamaire se situe
en dessous du disque correspondant.
Quelques
fibres musculaires restantes sont alors excisée à la pince à disque. A
l’aide d’une curette courbe, on rugine l’insertion supérieure du ligament
jaune et l’on réalise une courte laminectomie du bord inférieur de la
lame sus-jacente, jusqu’à que le scope soit dans l’alignement du disque,
et en fonction de la position de la hernie et de sa migration éventuelle.
Le
ligament jaune est excisé, le sac dural abordé. Une arthrectomie partielle
de la partie médiale du massif articulaire est systématique dans notre
expérience et permet d’accéder à la hernie en mobilisant le sac dural
et la racine au minimum. Il faut remarquer que le temps le plus long est
l’abord du canal. Une fois celui-ci réalisé, la durée de l’intervention
redevient comparable à celle d’une chirurgie à ciel ouvert.
Matériel
Les
36 premiers patients ont donc été revus. La moyenne d’age est de 39 ans
avec des extrêmes de 20 à 69 ans. Les récidives herniaires post-opératoires
au même niveau ont été exclues. La durée moyenne d’évolution sous traitement
médical était de 4 mois ( 6 semaines à 8 mois). 18 patients étaient fumeurs.
24
patients (66%) exerçaient une activité professionnelle à caractère physique
intensif (pêcheurs, agriculteurs…).
6 patients étaient traités dans le cadre d’un accident de travail.
2 patients avaient un déficit moteur. La douleur radiculaire était le
maître symptôme ( 9/10 sur une échelle visuelle analogique EVA), la douleur
lombaire étant cotée à 6/10.
3
patients ont été exclus de l’étude : 2 en raison d’une brèche durale
amenant à une conversion en chirurgie à ciel ouvert. Cette brèche durale
n’a du reste pas grevé le résultat fonctionnel avec un bon et un très
bon résultat. Le dernier patient était obèse avec un scope trop court
nécessitant également une conversion de la chirurgie endoscopique.
Les
résultats ont été analysés à 2 jours, 2 mois, 6mois post-opératoires et
au dernier recul. Nous avons précisé l’existence d’un déficit moteur et/ou
sensitif, signe de Lasègue, le type d’antalgique utilisé (Classe 1 à 3),
l’intensité de la douleur lombaire et radiculaire sur une EVA, le résultat
fonctionnel selon les critères de Mac Nab et le résultat subjectif apprécié
par le patient.
Résultats
33
patients ont donc été analysés, 2 patients sont perdus de vue au recul
final.
La
hernie discale intéressait l’étage L3-L4 dans 3 cas, 8 patients avaient
une hernie discale L4-L5, 21 patients une hernie L5-S1. Un patient avait
une sténose latérale sur racine conjointe sans hernie (faux positif du
scanner). 4 patients avaient une hernie foramino/extraforaminale, 11 une
hernie migrée, 9 une sténose latérale associée.
Le
premier lever s’est toujours fait à la 6è heure sauf pour les patients
opérés en fin de journée
Le
deuxième patient de la série a eu une parésie transitoire des releveurs
du pied régressive en quelques semaines.
L’analyse
des résultats au deuxième jour et au 2è mois (juste avant la reprise de
travail ) est comparable : Tous les patients sauf un ont eu un excellent
résultat sur la douleur radiculaire. La douleur lombaire a été améliorée
de façon significative pour tous les patients (91% de bons et excellents
résultats). L’utilisation d’antalgiques a été significativement réduite
par rapport à la micro-discectomie (18 % de patients sans antalgiques
à J2, 54 % avec des antalgiques de classe 1 uniquement).
La
durée d’intervention moyenne est de 55 minutes, la durée d’hospitalisation
de 48 heures.
Nous
n’avons pas retrouvé de corrélation significative dans cette petite série
entre les résultats cliniques et le terrain fumeur, la notion d’accident
de travail.
A
6 mois, après la reprise de travail, les résultats se dégradent, principalement
en raison des lombalgies, mais aussi des douleurs radiculaires :
84 % de bons et excellents résultats sur la douleur radiculaire, 72% sur
la douleur lombaire.
81
% des patients travaillent en pré-opératoire, seulement 61% en post-opératoire,
en raison du nombre de travailleurs de force ( 22 patients avant
l’intervention, dont 12 ont pu reprendre le même travail, 3 seulement
ont pu effectuer une reconversion professionnelle.)
Le
recul moyen maximum est de 2 ans ( 16 à 33 mois). Il n’y a pas de réintervention,
ni de changement global dans les résultats : 3 patients s’améliorent
d’un grade, 4 patients descendent d’un grade. Un patient passe d’un bon
à un mauvais résultat (racine conjointe et sténose constitutionnelle).
Si
l’on considère les complications sur l’ensemble des patients opérés à
ce jour avec cette technique (142 patients) par le même opérateur, on
note 4 brèches durales (dont 2 chez les 10 premiers patients de la série,
les 2 autres pour des hernies associées à des sténoses importantes), 1
hématome post-opératoire au deuxième jour post-opératoire, 1 récidive
herniaire réopérée.
DISCUSSION
Avec
un recul actuel de presque 4 ans, l’endoscopie dans le traitement chirurgical
des hernies discales lombaires semble confirmer son intérêt. Il s’agit
d’une technique qui nécessite un temps d’apprentissage en particulier
avec une durée d’opération nettement plus longue pour les 10 premiers
patients. Ces difficultés de début doivent faire réserver cette technique
au hernies discales « simples », sans migration herniaire ni
sténose osseuse associée. Avec l’expérience, les indications peuvent être
étendues à tout type de hernie, exclue, migrée, extra-foraminale (dont
l’approche est plus difficile que la voie postérieure classique), ainsi
qu’au sténoses associées ou même les sténoses sans hernie. A partir d’un
point de pénétration cutané très minime, il est possible, par la rotation
du tube de travail solidarisé au bras rigide, d’obtenir un « cône »
de travail large qui autorise à travailler sur 2 étages lombaires adjacents,
à travailler dans le canal rachidien ou en extra-foraminal.
La
précision de la chirurgie est améliorée d’une part par la qualité de la
vision procurée par les optiques et d’autre part par la position en profondeur
de cet « œil », au contact même du rachis, orientable à souhait
grâce à l’angulation de 25° : ceci permet une vision directe, oblique
si nécessaire (par exemple pour une sténose latérale ou foraminale), que
ne permet pas l’œil du chirurgien dans la chirurgie à ciel ouvert, placé
par définition à distance du champ opératoire.
Comparés
aux techniques classiques micro-chirurgicales, les résultats de l’endoscopie
ne semblent pas différents dans le domaine de la radiculalgie. Les lombalgies
sont très clairement améliorées en post-opératoire immédiat avec une dégradation
au fil du temps dont l’interprétation n’est pas univoque dans cette série
étant donné le pourcentage élevé de travailleurs de force.
La
durée d’hospitalisation ( deux jours) est nettement diminuée dans notre
expérience par rapport à la chirurgie classique ( quatre jours), soulignant
l’intérêt économique de cette technique, pratiquée dans certains pays
en chirugie ambulatoire.
CONCLUSIONS
L’endoscopie
avec le système Metr’X dans le traitement de la hernie discale lombaire
est une technique qui permet de réaliser un geste chirurgical exactement
superposable à celui de la chirurgie à ciel ouvert tout en assurant un
taux de lombalgies nettement diminué en post-opératoire immédiat, de même
qu’une réduction très significative des durées d’hospitalisation. Ces
résultats encourageants à moyen terme ne dispensent en aucune façon d’une
sélection rigoureuse des patients avant toute indication chirurgicale.
Celle-ci reste réservée aux échecs d’un traitement médical bien conduit
pendant 6 semaines à 2 mois. Cette amélioration technique incontestable
à nos yeux souligne en particulier l’intérêt de respecter autant que possible
la bonne économie musculaire nerveuse et ostéo-ligamentaire dans les voies
d’abord chirurgicales du rachis et la place probablement croissante dans
l’avenir pour ce genre de technique, y compris dans le domaine des arthrodèses
ou d’une éventuelle arthroplastie.
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