ABLATION
DES HERNIES DISCALES DORSALES CALCIFIEES
SOUS THORACOSCOPIE
- considérations techniques -
J Delécrin*, A. Faure**, Y Péréon***, N Passuti*
*Clinique Chirurgicale Orthopédique
**Service de Neurotraumatologie
***Laboratoire d’Explorations Fonctionnelles
CHU Hôtel Dieu, Nantes
Introduction
Les
hernies dorsales calcifiées se caractérisent par des spécificités anatomo-cliniques
qui rend leur ablation tout particulièrement difficile et à haut risque
de lésions médullaires, quelque soit la technique utilisée.
En
effet, pouvant évoluées depuis de nombreuses années avant d’être symptomatiques,
elles peuvent être de gros volumes et générer des compressions médullaires
chroniques source de myélopathies avérées ou de fragilisation du tissu
nerveux. A cette fragilité neuronale peut se surajouter une fragilité
d’origine vasculaire avec une artère médullaire qui peut être interposée
entre la hernie et la dure mère. De plus, ces hernies peuvent être
transligamentaire et la calcification peut être étendue, largement pédiculée
sur le corps vertébral et parfois adhérente à la dure mére.
La
prévalence des hernies thoraciques quelque soit la forme anatomique est
difficile à connaître car de nombreuses formes sont asymptomatiques (réf
). Le pourcentage des formes calcifiées parmi les hernies dorsales est
diversement apprécié avec, parmis les asymptomatiques 23 % pour Award
et 55 % pour Mc Allistes et, parmis les symptomatiques 40 % pour Award
et 33 % pour Rosenthal. La rareté des hernies dorsales et à fortiori des
formes calcifiées peut venir majorer la difficulté opératoire depart l’expérience
nécessairement limitée de l’opérateur
Ce
travail, rapporte des spécificités techniques tout particulièrement applicables
dans le cas de l’ablation des volumineuses hernies calcifiées :
- plannification
d’une corporectomie partielle suffisamment large pour supprimer l ‘embase
corporéale de la hernie calcifiée
- surveillance
en temps réel des potentiels évoqués mixtes neurogènes réalisables par
voie antérieure thoracoscopique
- gestion de l’adhérence dure-mérienne en laissant
la coque calcifiée adhérente.
Des
hernie calcifiées volumineuses
Ce travail est basé sur une courte série de 9 hernies
calcifiées dont 7 de gros volume. Dans le cadre de l’angiographie médullaire
réalisée systématiquement dans le bilan préopératoire il a été mis en
évidence dans 2 cas une artére radiculaire à destinée médullaire au niveau
du foramen adjacent à la hernie. Pour ces deux cas le coté controlatéral
à été choisi pour l’abord. Dans un cas l’artère médulllaire antérieure
est apparue interposée entre la hernie et la moelle.
Voie
d’abord thoracoscopique
La
voie d’abord endoscopique a déja été décrite pour les hernies thoraciques
par Rosenthal (4). La stratégie des points d’entrée est dictée
par la nécessité d’être relativement à l’aplomb ou discrétement en avant
de l’étage discal opéré et d’éviter le tricotage des instruments par des
points d’entrée pas trop rapprochés.
A
noter que Marnay a rapporté dans sa conférence d’enseignement le technique
d’associer à la vidéo-assistance l’utilisation du microscope qui est introduit
par une minithoracotomie afin de retrouver la vision en trois dimensions
qui peut faire défaut au moment du clivage de la hernie avec la dure-mère.
Corporectomie
partielle et plannification préopératoire
La
plannification préopératoire est d’autant plus essentielle qu’en peropératoire,
en cas d’intervention sous endoscopie pure, l’évaluation des distances
et des volumes est trés perturbée par la perte de la vision du relief.
Le
choix d’un abord droit ou gauche dépendra d’abord du coté de la latéralisation
de la hernie et sera retenu qu’en l’absence sur l’angiographie préopératoire
d’artére radiculaire à destinée médullaire du coté de l’abord. La plannification
de la corporectomie partielle dans les 3 plans est basée sur les images
scanner en faisant la synthèse des mesures en hauteur réalisées sur les
reconstructions sagittales et des mesures en profondeur réalisées sur
les coupes axiales. La plannification en millimètre est applicable en
utilisant des instruments gradués.
Potentiels évoqués sous thoracoscopie
Nous
avons déjà rapporté (1) notre technique originale de monitoring des potentiels
évoqués mixtes neurogènes sous thoracoscopie. L’intérêt majeur est de
pouvoir obtenir un enregistrement permanent avec potentiellement une réponse
en temps réel à un éventuel geste délétère pour la moelle et donc de ne
pas reproduire ce geste. Nous avons rapporté un cas clinique (3) ou l’apport
de cette tecnique a été determinant pour éviter une lésion médullaire
irrémédiable.
Gestion
de l’adhérence dure-mérienne
Après
la réalisation de la corporectomie partielle, le mur postérieur restant
est progressivement résséqué sur toute la hauteur plannifiée afin d’éliminer
au-moins toute l’embase de la masse calcifiée. Les hernies calcifiées
peuvent être transligamentaires et adhérentes à la dure-mère ce qui rend
leur ablation difficile et dangeureuse. Le dileme est alors de réssequer
ou non l’eventuelle coque restante aprés l’ablation de la partie aissée
de la masse calcifiée. Le risque de
tenter une ablation complète de la calcification est de créer une
brèche dure-mérienne comme la rapporté Mangione (2) ou d’être potentiellement
agressif pour la moelle. L’argument pour une ressection partielle est
que sans embase la hernie ne peut plus croître et que de plus la coque
calcifiée laissée en place peût être repoussée par le flux de LCR dans
la cavité créer par la corporectomie partielle. Nous nous sommes retrouvé
dans cette situation 3 fois.
Conclusion
Le
risque opératoire dans l’ablation des hernies calcilfiées à fortiori de
gros volume est majeur que l’approche se fasse en endoscopie ou par thoracotomie.
Cette
chirurgie difficile impose la maîtrise de la thoracoscopie. Parmis les
moyens spécifiques à associer nous recommandons l’utilisation du monitoring
des potentiels évoqués. Enfin, l’ablation partielle peut être une alternative
pouvant minimiser le risque.
REFERENCES
1 - DELECRIN
J, PEREON , PASSUTI N : Monitoring des potentiels évoqués sous thoracoscopie.
Rachis, 2000, 12 : 39-41
2
- MANGIONE P, VADIER F, SENEGAS J : Thoracoscopie versus thoracotomie
en chirurgie rachidienne : comparaison de deux série appariées. Rev
Chir Orthop 1999, 6 : 574-580
3 - PEREON Y, DELECRIN J, NGUYEN THE TICH S, BERTRAND-VASSEUR A, PASSUTI
N. Successful monitoring of neurogenic mixed evoked potentials elicited
by anterior spinal cord stimulation through thoracoscopy. Spine,
1999, 24 (19) : 2025-2029
4
- ROSENTHAL D, LORENZ R : Excision de hernies discales thoraciques
utilisant une technique micro-chirurgicale endoscopique. Rachis, 2000,
12 : 13-17
