ABORD
ANTERIEUR MINI-INVASIF DU RACHIS
LOMBAIRE
TECHNIQUE,
INDICATIONS, RESULTATS
M.
ONIMUS, H . CHATAIGNER, JM LAURAIN (Besançon)
Les
techniques d’abord chirurgical du rachis lombaire s’orientent depuis quelques
années vers les techniques mini-invasives, porteuses d’une morbidité moindre
et assurant une récupération plus rapide au patient. On peut classer ces
techniques en voies d’abord laparoscopiques vraies, qui sont pour la plupart
des voies transpéritonéales, nécessitant un entrainement spécifique et
un matériel également spécifique, et en voies mini-invasives plus ou moins
vidéo-assistées, qui sont en fait des voies classiques réalisées par des
incisions miniaturisées, et accessibles à tout chirurgien familiarisé
avec l’abord antérieur du rachis. Malgré leurs avantages indiscutables,
les voies laparoscopiques transpéritonéales semblent actuellement perdre
du terrain au profit des secondes, plus simples à mettre en œuvre et avec
des résultats apparemment équivalents. Nous utilisons une voie antérieure
extrapéritonéale qui entre dans la catégorie des abords mini-invasifs,
et dont nous présentons ci-dessous la technique.
TECHNIQUE
L’intervention est réalisée
sur un patient en décubitus
dorsal strict, avec un billot sous les genoux pour mettre les hanches
en légère flexion et relâcher les gros vaisseaux. L’incision est médiane,
verticale sous-ombilicale ou horizontale sus-pubienne pour l’abord de
L5-S1, verticale péri-ombilicale pour l’abord de L4-L5 et sus-ombilicale
pour l’abord des disques sus-jacents. L’abord du disque L5-S1 se fait
préférentiellement du côté droit, car la veine iliaque primitive reste
cachée par l’artère. L’abord des disque sus-jacents se fait toujours du
côté gauche. Le premier temps est l’incision du feuillet antérieur de
la gaine du droit antérieur ; on soulève la muscle et on parvient
très rapidement à son bord externe, en soulevant au passage les vaisseaux
épigastriques qui sont solidaires du muscle. L’abord du disque L5-S1 se
fait au-dessous de l’arcade de Douglas
et on atteint directement la graisse extrapéritonéale. Il est facile de
poursuivre le décollement du péritoine vers la fosse iliaque externe.
On peut alors introduire une valve de Leriche et récliner l’ensemble du
sac péritonéal vers la ligne médiane . Le repère suivant est le muscle
psoas et à son bord interne les vaisseaux iliaques primitifs qu’il faut
progressivement exposer en remontant jusqu’au niveau de la bifurcation
iliaque . L’uretère est au voisinage de la bifurcation ; il est adhérent
au péritoine et est rétracté avec lui. C’est en dedans de la bifurcation
iliaque que l’on peut palper au tampon monté la face antérieure du disque
lombo-sacré. Toute cette dissection s’effectue au tampon monté dans un
plan de décollement avasculaire, et aucune hémostase n’est habituellement
nécessaire. Les seuls éléments qu’il faut sectionner sont les vaisseaux
sacrés moyens. Le tissu fibreux et nerveux constituant le plexus présacré
doit être disséqué et récliné latéralement jusqu’à une exposition suffisante
de la face antérieure du disque. Un écarteur autostatique est fixé par
des clous dans les corps vertébraux adjacents de L5 et de S1 (fig 1 a
et b). On peut alors réaliser le geste nécessaire sur le disque. L’abord
peut être rendu malaisé notamment en cas de spondylolisthésis en raison
de la profondeur du disque .
L’abord de l’étage L4-L5 se
fait par voie gauche. L’accés à l’espace extrapéritonéal est barré par
le feuillet postérieur de la gaine du grand droit ; il faut ouvrir
ce feuillet après avoir décollé le péritoine de sa face profonde. Ce décollement
est facilité par l’utilisation d’un ballon gonflable introduit à travers
une petite boutonnière dans l’espace extrapéritonéal. On peut ensuite
progressivement récliner le sac péritonéal vers la ligne médiane ;
le psoas est un repère important ; on trouve les vaisseaux iliaques
sur son bord interne. Les vaisseaux doivent être décollés et progressivement
réclinés vers la ligne médiane. Là encore la dissection se fait de façon
atraumatique au tampon monté dans des plans avasculaires.
L’abord du disque L4-L5 peut
être rendu difficile en cas d’adhérences de la veine iliaque primitive
au plan prévertébral, ou lorsque la veine croise la face antérieure du
disque. Il faut vérifier le trajet des vaisseaux iliaques sur un scanner
ou une IRM pré-opératoire ; une veine trop volumineuse et mal située
peut constituer un danger et il peut être préférable dans ces cas de réaliser
un abord antéro-latéral par lombotomie sur un patient en décubitus latéral.
On aborde le disque par sa face latérale,après désinsertion du psoas ;
le sympathique est laissé plus en dedans ; l’écarteur peut être introduit
et fixé sur les corps vertébraux de la même façon que par voie médiane
antérieure. La voie est suffisante pour introduire une cage de reconstruction.
Nous utilisons pour la reconstruction
une cage unique massive, remplie de greffons corticospongieux provenant
de la crête iliaque (fig 2 a et b). La cage est fixée par des vis dans
les corps vertébraux adjacents, donnant une stabilité immédiate qui permet
de se passer d’une fixation postérieure lorsqu’il n’y a pas d’instabilité
postérieure patente.
COMPLICATIONS
Les complications ont été évaluées
à partir d’une série de 90 cas (22 hommes, 68 femmes) opérés selon cette
technique. L’âge opératoire
moyen était de 42 ans (26-65). Le niveau opéré était L2-L3 (5 cas), L3-L4
(4 cas), L4-L5 (36 cas), L5-S1 (45 cas). Un seul niveau a été opéré dans
88 cas, et deux niveaux dans 2 cas.
La durée opératoire moyenne
était de 90 minutes (60-130). L’intervention était plus longue pour l’abord
de L4-L5 (110 minutes) que pour l’abord de L5-S1 (70 minutes). La perte
sanguine moyenne était de 100 cc, liée surtout à l’hémorragie au niveau
du prélèvement osseux sur la crête iliaque. En post-opératoire, la station
debout et la marche ont été reprises au deuxième jour, sous protection
d’un lombostat porté durant deux mois. La durée moyenne d’hospitalisation
a été de 6 jours.
Complications
per-opératoires : Les seules complications observées ont été des plaies
vasculaires : 5 cas de plaies veineuses lors d’abord de L4-L5 (3
cas) et L5-S1 (2 cas). Dans 4 cas sur 5 l’hémorragie s ‘est produite
en fin d’intervention, lors de l’ablation de l’écarteur. Dans tous les
cas, le saignement a été contrôlé sans élargir l’incision. Nous n’avons
pas observé de complications digestives, ni urologiques ni neurologiques.
Complications
post-opératoires : Deux patients ont présenté une éjaculation rétrograde
post-opératoire après abord de L5-S1, régressive au 6ème mois
dans un cas. Un patient s’est plaint d’un syndrome de sympathectomie post-opératoire.
Une thrombophlebite fémorale a été observée dans deux cas.
Les avantages de cette voie
d’abord sont d’éviter toute complication péritonéale, et de donner un
accès sur la face antérieure du disque. La voie antérieure est non délabrante
pour les masses musculaires paravertébrales postérieures ; elle est
d’autant plus indiquée qu’il n’y a pas de compression radiculaire et qu’une
exploration intracanalaire est inutile.
INDICATIONS
Les
résultats de la chirurgie du patient lombalgique sont variables
et souvent peu satisfaisants.
Il est communément admis que la lombalgie peut avoir son origine dans
le disque intervertébral ou dans les articulations intervertébrales postérieures.
L’atteinte des articulaires postérieures constitue le syndrome des articulaires
postérieures qui recouvre de nombreux
tableaux cliniques dans lesquels la douleur semble d’origine multisegmentaire
plus que monosegmentaire ; l’imagerie montre des aspects dégénératifs
banals au niveau des articulations postérieures ; il existe souvent
un contexte de sédentarité ou d’insuffisance musculo-ligamentaire, parfois
aggravé par des difficultés sociales et une recherche de compensation.
On sait que dans ces cas l’arthrodèse ne donnera le plus souvent qu’un
résultat décevant.
A
l’inverse, c’est dans les douleurs discogéniques sur discopathie dégénérative
que la chirurgie peut être bénéfique. La difficulté est de distinguer
les lombalgies sur discopathie dégénérative banale, liée au vieillissement
physiologique, qui ne seront que peu améliorées par la chirurgie, et les
lombalgies sur discopathie déstabilisante vraie, qui semblent les meilleures
indications chirurgicales. La douleur discogénique est typiquement une
douleur mécanique, accentuée à l’effort, impulsive à la toux ou aux faux
pas, calmée par le repos ; des irradiation radiculaires souvent tronquées
sont fréquentes. A l’examen, la douleur est réveillée par la mobilisation
de la colonne vertébrale, et surtout par le redressement du tronc. Elle
est parfois réveillée par la palpation transabdominale de la face antérieure
du disque, notamment chez le sujet maigre. En fait, la clinique reste
le plus souvent peu typique et elle n’apporte pas d’arguments suffisants pour poser l’indication opératoire.
C’est
l’imagerie qui peut apporter des arguments objectifs précis. La radiographie
peut parfois montrer une condensation osseuse prédominant en avant, un
pincement discal également prédominant en avant, et un ostéophyte de traction.
Elle reste cependant insuffisante pour poser l’indication chirurgicale.
La discographie reste très utilisée
par les anglo-saxons, qui accordent une grande valeur au test de reproduction
de la douleur. En fait elle comporte de nombreux cas de faux positifs ;
nous avons observé à plusieurs reprises des discographies pathologiques
alors que l’IRM montrait un disque normalement hydraté sans anomalie de
signal. Par ailleurs le test de reproduction de la douleur est opérateur
et patient-dépendant, et il a de ce fait un caractère subjectif qui le
rend peu fiable à nos yeux.
L’IRM semble apporter des arguments
de plus grande valeur pour la décision opératoire : elle montre des
anomalies de signal qui peuvent siéger au
niveau du disque ou au niveau des plateaux vertébraux. Les anomalies
discales ne sont pas spécifiques, et un hyposignal discal en séquence
T2 est banal dans les cas de vieillissement discal précoce. Inversement,
nous avons retrouvé une corrélation étroite entre les anomalies de signal
présentes au niveau des plateaux vertébraux et le résultat fonctionnel
après arthrodèse antérieure. Ces anomalies ont été classées par Modic
en 3 types, auxquels nous avons rajouté un quatrième type (le type 0),
correspondant à l’absence d’anomalie des plateaux vertébraux.
Le type 0 est de constatation
banale. L’IRM ne montre qu’un disque noir en séquence T2 ; cet aspect
correspond à une dégénérescence discale ou à un vieillissement physiologique.
Le résultat fonctionnel après arthrodèse est le plus souvent mauvais,
et la constatation d’un disque noir isolé ne nous semble en règle générale
pas constituer une indication chirurgicale.
Le type I est peu fréquent ;
il se caractérise par un disque noir, associé à un hyposignal en séquence
T1 et un hypersignal en séquence T2 au niveau des plateaux vertébraux
(fig 3 a et b). Il traduit une inflammation des plateaux vertébraux, peut-être
liée à des contraintes anormales exercées sur les plateaux du fait de
la déstabilisation discale. L’origine précise des douleurs reste incertaine;
cependant nous avons constaté une très forte corrélation entre ces anomalies
et le résultat post-opératoire, avec une amélioration clinique de plus
de 80%. Chez un sujet présentant des lombalgies mécaniques invalidantes,
la constatation d’anomalies de type Modic I semble un argument opératoire
important, en particulier si le patient est jeune. A l’inverse chez le
sujet âgé, ce type I peut
être présent sans manifestations cliniques.
Le type II est plus fréquent ;
il se traduit par un hypersignal dans les deux séquences T1 et
T2. Il correspond à une dégénérescence graisseuse de la moelle
hématogène des plateaux vertébraux. Un hypersignal disséminé dans les
vertébres n’a pas de valeur séméiologique. Il semble avoir plus de valeur
lorsqu’il est au contact des plateaux vertébraux. Cependant le type II
s’observe habituellement chez le sujet relativement âgé, chez lequel il
existe souvent des aspects de dégénérescence discale étagée, et les résultats
post-opératoires après arthrodèse localisée ne sont pas constamment satisfaisants;
il est possible que la dégénérescence graisseuse de la moelle hématogène
des plateaux vertébraux augmente le risque de pseudarthrose, et lorsqu’il
existe des anomalies de type Modic II chez un sujet jeune, il est peut-être
préférable d’associer une ostéosynthèse postérieure à la greffe antérieure.
Le type III est rarement observé.
Il se caractérise par un hyposignal dans les deux séquences T1 et T2 ;
il traduit une une sclérose osseuse. Nous n’en avons observé que quelques
cas ; les résultats post-opératoires nous ont paru bons. L’hyposignal
présent dans ce type III ne doit pas être confondu avec la petite bande
d’hyposignal normalement présente au contact du disque, correspondant
à l’os sous-chondral du plateau vertébral.
Au plan technique, la lésion
étant discale, le traitement le plus adapté paraît être une arthrodèse
intersomatique, qui est appliquée au niveau de l’origine de la douleur ;
l’arthrodèse antérieure permet de redonner sa hauteur à l’espace intervertébral
et d’élargir le foramen, expliquant que les résultats soient aussi bons
sur les douleurs radiculaires que sur les douleurs lombaires ; enfin
l’arthrodèse antérieure permet d’améliorer la statique rachidienne dans
le plan sagittal.
CONCLUSION
L’indication chirurgicale chez
le lombalgique est rare. Les résultats paraissent d’autant meilleurs que
le patient est jeune. L’IRM semble apporter des arguments objectifs de
valeur pour la décision opératoire : en cas d’anomalies de type Modic
I, la chirurgie peut être proposée et un bon résultat peut être espéré;
l’arthrodèse antérieure intersomatique semble la technique préférable.
En cas d’anomalies de type Modic II, l’indication est discutable ;
elle peut être retenue chez le sujet jeune, en associant une ostéosynthèse
postérieure à l’arthrodèse antérieure. Les anomalies de type Modic III
ne doivent pas être confondues avec une absence d’anomalies des plateaux
vertébraux. Enfin, en cas d’anomalies de type Modic 0 (cas de loin le
plus fréquent), il faut à priori écarter l’indication chirurgicale qui
ne donnera que de mauvais résultats.
REFERENCES
Extraperitoneal
approach to the lumbar spine with video assistance. M ONIMUS, P PAPIN,
S GANGLOFF. Spine, 1996, 21 ; 2491-2494.
L’abord antérieur vidéo-assisté
du rachis lombaire. Technique et indications. H CHATAIGNER,
M ONIMUS. Rachis,
1997, 9 ; 3-10.
La chirurgie des discopathies
lombaires. Faut-il greffer le disque noir ? H CHATAIGNER, M ONIMUS,
A POLETTE. Rev Chir Orthop, 1998, 84 ; 583-589.
ILLUSTRATIONS
Fig 1 : Exposition du disque
L5-S1
a)
Aspect de l’écarteur en place ; une troisième valve permet
de récliner le péritoine vers le haut.
b)
La face antérieure du disque est visible ; les clous sont
introduits dans les corps vertébraux adjacents.
Fig 2 a) et b) :
Radiographie après reconstruction discale par cage massive vissée
dans les corps vertébraux adjacents.
Fig 3 Anomalies de type Modic
I au niveau des plateaux vertébraux chez un patient lombalgique.
a)
En séquence T1 il existe un net hyposignal au niveau de l’os adjacent
aux plateaux vertébraux en L4-L5.
b)
En séquence T2 le disque est en hyposignal, et il existe un hypersignal
au niveau des plateaux vertébraux adjacents qui s’étend sur la moitié
des corps vertébraux. Cet aspect inflammatoire est un bon argument en
faveur de l’intervention.
