POURQUOI ET COMMENT REALISER  UN ABORD ANTERIEUR EXTRAPERITONEAL DE LA CHARNIERE THORACO-LOMBAIRE ?

 

JY. LAZENNEC * - N. CHARLOT* - M. AMELTCHENKO*

R. DEL VECCHIO* - G. SAILLANT*

 

 

Les lésions de la charnière thoraco-lombaire sont particulièrement fréquentes en traumatologie. Elles  posent des soucis  techniques importants aussi bien en ce qui concerne la stabilité   immédiate des ostéosynthèses postérieures, que pour les possibles pertes de correction dans les  espaces discaux ou les vides osseux antérieurs.

 

Pour travailler  aux confins de l’espace thoracique,  certains auteurs utilisent la thoracoscopie qui procure  une vision  supérieure et latérale  des lésions dont l’approche n’est pas toujours facile.

 

Pourtant, la charnière thoraco-lombaire est avant tout située dans la cavité abdominale entourée par les insertions des piliers du diaphragme.

 

Ainsi, pour les lésions de T12,  L1  et L2, il nous a semblé intéressant de développer  une approche  extrapéritonéale  par voie antérieure gauche qui  a  l’intérêt, comme  aux étages lombaires inférieurs, de donner un abord direct sur les vertèbres et en particulier sur leur angle antéro-gauche en dehors de l’aorte abdominale.

 

TECHNIQUE CHIRURGICALE

 

L’abord est strictement le même que celui que nous pratiquons aux étages  lombaires inférieurs selon une voie para-rectale qui permet de contourner la loge fibreuse du muscle  grand droit de l’abdomen ; son ouverture latérale  donne  très facilement un accès direct sur l’aponévrose antérieure du muscle transverse de l’abdomen que l’on peut suivre jusqu’à l’insertion  de son corps charnu proprement dit sur les dernières côtes. C’est la désinsertion  économe de  ce muscle qui permet  d’aborder la face inférieure du diaphragme. On  peut  ainsi contourner  la rate et l’angle colique gauche et refouler  l’estomac vers la ligne médiane.  Comme aux étages inférieurs, le bloc rénal est facile à repousser vers la droite en raison de la longueur  de son pédicule.  L’installation sur la table opératoire est essentielle.   Nous utilisons un billot amovible qui est placé un peu plus haut que la lésion à opérer de façon  à avoir  un effet de « cassure »  du tronc à ce niveau

 

* Hôpital PITIE-SALPETRIERE – Service de Chirurgie Orthopédique  -  Paris

 

 

EXPERIENCE CLINIQUE 

 

Nous utilisons cette technique depuis  1995  avec une augmentation très significative de nos  indications en  traumatologie depuis 2 ans pour des  gestes   de calage et de comblement sur des fractures avec gros vide antérieur ostéosynthésées par des montages postérieurs courts.

 

38 cas ont été   opérés au 1er Janvier 2001 ;  il s’agit de 6 lésions de T12, 15 lésions  de L1 et 17 lésions de L2. 27 ont bénéficié d’une  excision discale avec implantation de greffe intersomatique.  Le greffon,  constitué par un fragment tricortical  de crête iliaque  dans nos premiers cas, a été peu  à peu remplacé par des cages carbone (SEM) ® puis par des cages en PEEK  (Stryker Howmedica ®) bourrées de spongieux et entourées de spongieux autologue prélevé sur la crête iliaque antérieure gauche. Les cages sont toujours placées obliquement par rapport  à la ligne médiane de façon  à conserver   la continuité du ligament commun  vertébral antérieur  qui assure une excellente stabilité et  une très bonne contention pour les greffons. 

 

Les  11 autres  cas  correspondent à des indications de corporectomie. Nous n’avons réalisé que 3  gestes de décompression endocanalaire avec  corporectomie complète et libération du fourreau dural en enlevant  la totalité du mur vertébral postérieur.  Ces cas sont restés anecdotiques dans notre expérience en  raison du faible  nombre actuel  de nos indications de décompression  sur  des obstacles endocanalaires.  

 

La plupart du temps ( 29 cas ), les temps antérieurs ont été réalisés à distance de l’intervention  (en moyenne  9 jours après le temps  postérieur initial).  1 cas a été  opéré à 3 semaines et 8 cas à plus de 1 mois. Nous  n’avons jamais rencontré  d’hématome  rétropéritonéal séquellaire d’une fracture. Nous avons observé seulement un cas d’infiltration de la partie haute du muscle psoas iliaque par l’hématome fracturaire.

 

Seul  un cas nous a posé un problème majeur d’hémostase.  Il s’agit  d’un malade paraplégique incomplet qui a  bénéficié d’une corporectomie avant tout  pour une cause  mécanique, mais aussi pour tenter d’enlever  un fragment endocanalaire volumineux.  Le temps antérieur a été  différé à 3 semaines  du temps postérieur  initial  en raison de problèmes médicaux intercurrents.  L’abord  et l’excision corporéale ont été  réalisés sans problème  mais l’ablation du fragment endocanalaire a provoqué un saignement canalaire d’origine  veineuse incontrôlable.  Malgré l’apport de l’équipe  des  chirurgiens vasculaires, l’hémostase des plexus veineux endocanalaires n’a pu être réalisée et le malade est décédé.  Hormis ce cas particulier  où la vasoplégie   et les déséquilibres hémodynamiques associés à la   paraplégie  sont  peut être à l’origine de ce problème hémorragique, nous n’avons rencontré aucune  difficulté du même ordre, même  chez les autres  patients neurologiques.

 

A la différence des autres niveaux lombaires inférieurs,  nous n’avons pas constaté de symptomatologie en relation avec une altération de la chaîne sympathique.  Aucun de nos malades n’a présenté un syndrome de membre inférieur  « chaud », par effet de sympathectomie ; nous interprétons ceci par  la disposition anatomique locale  car la  chaîne   sympathique est à ce niveau  plus   latérale par rapport  au plan vertébral où nous travaillons.  Il est donc plus facile de  la cliver  et de la refouler  latéralement. 

 

Dans aucun de nos  cas, nous n’avons utilisé  d’ostéosynthèse complémentaire antérieure compte tenu de la fixation postérieure  précédemment réalisée. Ceci est d’autant plus justifié que l’espace au contact  de  l’aorte abdominale est très réduit. 

 

Nous avons observé chez  1 patient un épanchement  rétropéritonéal  découvert sur le scanner post opératoire systématique. Cet épanchement s’est résorbé spontanément  sans qu’il ne soit nécessaire de l’évacuer. A priori, il s’agit d’un épanchement sanguin et nous n’avons en tout cas  jamais rencontré la preuve d’un épanchement  chyleux post opératoire.

 

Dans aucun cas, nous n’avons  rencontré de plaie du système lymphatique. La coagulation scrupuleuse du plan pré-vertébral nous semble avoir   réalisé dans tous les cas la lymphostase quant elle  était nécessaire. Les travaux anatomiques  ne signalent la présence de la citerne  de Pecquet que dans   3O  à 4O%   des cas. La dissection strictement réalisée sur la face  antéro-gauche  des vertèbres D12 L1 et L2  en utilisant un  clivage doux  au petit tampon monté  ne nous a jamais donné de souci  à ce niveau.  Nous conseillons néanmoins de ne pas réaliser de drainage  de l’espace  rétropéritonéal en post-opératoire dans la crainte de créer une hypothétique fistule  chyleuse. 

CONCLUSION

 

L’abord antérieur extrapéritonéal de la charnière thoracolombaire de T12 à L2  est aujourd’hui une technique rodée sécurisante et  reproductible. Il ne s’agit que d’une extrapolation de la voie que nous utilisons  pour l’abord  du rachis  lombaire  au dessous de L2. Nous préférons  aux mini-lombotomies cette approche para-rectale extrapéritonéale qui  contourne l’angle colique gauche, la  rate et  l’estomac.  L’intérêt d’une vision directe du corps vertébral est  évident. Une certaine habitude  de l’anatomie  de la région  et un apprentissage précis  sont bien entendu indispensables pour cette approche qui a beaucoup modifié  nos indications  thérapeutiques  et  rationalisé  la stratégie des ostéosynthèses postérieures courtes.