Un travail intéressant concernant les tendances dans
la politique d’hospitalisation pour des problèmes de pathologie cervicale
ou lombaire en comparant les systèmes de soins médicaux tels que couramment
appliqués aux Etats-Unis et au Canada a été publié récemment (24).
Ce qui frappe dès le début de cet article c’est que l’admission pour
des cas traités chirurgicalement en comparant les Etats-Unis avec la province
d’Ontario au Canada c’est que le pourcentage d’admissions pour des cas traités
chirurgicalement est de 164% plus haut aux Etats-Unis qu’en Ontario.
Il se peut évidemment que ce pourcentage d’admissions plus élevé
aux Etats-Unis est dû à un nombre plus grand de spécialistes dans cette
chirurgie mais aussi au fait que la disponibilité de l’imagerie médicale,
c’est-à-dire de la résonance magnétique et de la tomodensitométrie est beaucoup
plus grande aux Etats-Unis qu’au Canada.
De telles comparaisons évidemment sont possibles aussi à l’intérieur
d’un pays, comme par exemple le pourcentage d’admissions comparé pour la
ville de Boston et New Hill. (35)
La discordance entre le pourcentage d’hospitalisations pour traitement
médical versus traitement chirurgical est en partie due évidemment aussi
aux différentes opinions médicales concernant le traitement adéquat à offrir
aux patients (13). En préparant
les statistiques pour l’article en question (24), les interventions chirurgicales
incluant la greffe, furent considérées de façon séparée à cause des coûts
plus élevés associés avec ce genre de chirurgie, ainsi que le nombre de
complications dépassant des interventions comme la discectomie (12, 14).
On note aussi que le pourcentage d’admissions aux Etats-Unis pour
des interventions chirurgicales au niveau du cou et dos est de façon consistante
plus haut que dans la province d’Ontario au Canada.
En plus, le taux d’hospitalisation pour les greffes spinales augmenté
deux fois et demi pendant la période d’étude, c’est-à-dire entre 1982 et
1992. En plus, le nombre de patients âgés de 65 ans ou plus qui furent
hospitalisés pour une chirurgie du rachis, s’accrût par le facteur de 5,
selon les statistiques concernant les Etats-Unis.
Cet accroissement étonnant peut évidemment être expliqué en partie
par le fait que les patients d’un âge plus mur que 65 ans sont plus assujettis
à une pathologie rachidienne nécessitant un traitement quelconque.
Cependant, le fait qu’aux Etats-Unis, un patient âgé de 65 ans ou
plus bénéficie du système de rémunérations gouverne-mental qu’on appelle
« Medicare » garantissant aux chirurgiens une certaine rémunération
de base. Ce genre de politique
ne s’applique pas au Canada où le système prévoit le traitement gratuit
nonobstant l’âge du patient.
Quant au fait que le taux
d’hospitalisations pour les investigations préopératoires a diminué considérablement;
ceci est dû au fait que de telles investigations peuvent être accomplis
sur une base externe (9, 30). À
noter aussi qu’aux Etats-Unis, entre 1979 et 1990, l’incidence de greffes
spinales a augmenté de 13 à 26 par 100 000 adultes, ce qui signifie donc
une augmentation de 100% (30). Cette
diminution dans le taux d’hospitalisations pour traitement non chirurgical
des conditions dégénératives du rachis peut être attribuée aussi évidemment
au fait que l’investigation préopératoire se fait aujourd’hui presque
exclusivement sur une base externe et que les anciennes modalités de traitement,
comme le repos au lit et les tractions, sont présentement considérées
comme étant non efficaces (6, 29).
Le taux d’hospitalisations pour un traitement chirurgical, c’est-à-dire
une greffe du rachis, a cependant augmenté considérablement en dépit du
manque d’évidence probante qu’un tel traitement soit indiqué (15, 31).
La discordance entre le pourcentage des interventions chirurgicales
aux Etats-Unis et au Canada est due aussi en partie à l’accessibilité
de l’imagerie, c’est-à-dire résonance magnétique et tomodensitométrie,
qui est beaucoup plus grande aux Etats-Unis.
L’admissibilité pour de tels examens est évidemment limitée au
Canada par le gouvernement qui, à toutes fins pratiques, est le seul paie-maître,
ce qui n’est pas le cas aux Etats-Unis, faisant abstraction des gens âgés
de 65 ans et plus (7).
On estime que le nombre
de discectomies faites présentement aux Etats-Unis est de 200 000 cas
annuellement (33). Quant
aux résultats tardifs des greffes, une série de cas fut suivie pendant
une période de 21 jusqu’à 33 ans.
La moitié de ces patients continuent à avoir des douleurs lombaires
et 15% des patients furent réopérés (25).
Le pourcentage d’échecs s’amplifie de façon évidente lorsqu’il
s’agit de patients opérés à la suite d’un accident de travail ou véhiculaire
(2, 3, 4, 5).
Quelques statistiques
à retenir maintenant, d’abord que la douleur lombaire est la deuxième
raison pour laquelle le patient consulte le médecin après le rhume.
Quoique la lombalgie chez la plupart des patients est non spécifique,
15% présentent des conditions, surtout des hernies discales ou sténoses
spinales, qui peuvent être traitées chirurgicalement.
Cependant, il y a peu d’évidence comme quoi un traitement chirurgical
est supérieur à une thérapie médicale pour la hernie discale ou la sténose
spinale. Il y a une discordance
très importante aux Etats-Unis entre le taux d’interventions chirurgicales
pour des hernies discales et ceci, quand on considère la géographie pour
la hernie discale, la discordance géographique est un facteur de 8, tandis
que pour la sténose spinale, le facteur est de 12, comparé avec la thérapie
pour les fractures de hanche où le facteur n’est que de 2.
Afin de réduire cette variation dramatique, on nécessite des données
beaucoup plus exactes concernant l’indication opératoire, ainsi que la
participation du patient dans les décisions thérapeutiques (8).
Les chiffres mentionnés dans la littérature concernant l’échec
du traitement chirurgical pour les sténoses spinales mentionnent 30 à
40% de mauvais résultats quatre ans après l’opération (1).
La variabilité dans le
diagnostic peut être une autre cause de la non réussite chirurgicale (11,
19). L’indication opératoire
en ce qui concerne la localisation géographique devrait aussi faire l’objet
d’une investigation plus poussée.
Par exemple, si le facteur
de 1 est pris pour les Etats-Unis en ce qui concerne la chirurgie du rachis,
au Canada ce taux est seulement de 0.49 et dans le Royaume Uni, 0.19,
donc 1/5 du taux aux Etats-Unis. Si le facteur du mode de paiement du
chirurgien en Angleterre et au Canada est pris en considération, ça pourrait
aussi expliquer cette discordance dans les statistiques (10).
Les accidentés du travail constituent un groupe chez qui les résultats
post-opératoires laissent beaucoup à désirer.
Dans une série, 68% accusaient des douleurs plus marquées qu’avant
l’opération et 56% insistaient sur le fait que leur qualité de vie avait
souffert (17). Entre 1979
et 1990, le taux de fusion vertébrale avait augmenté aux Etats-Unis par
le facteur 2. La plus grande
augmentation fut notée dans les groupes des gens âgés aux Etats-Unis.
Il y avait 40 000 fusions lombaires chez ce groupe de patients
constituant donc 1/5 de toutes les opérations sur le rachis.
La moitié de ces opérations étaient faites avec instrumentation.
Si l’instrumentation .était utilisée, le coût de l’opération doublait
(21). Dans une série de 194
patients avec un suivi de six mois post-op, 22% étaient insatisfaits du
résultat (22). Dans une autre
série, les patients opérés pour sciatalgie, 39% se déclaraient non satisfaits
après l’opération pour une hernie discale et 25% alléguaient que la symptomatologie
ne s’était pas améliorée (36). Un autre article mentionne que 10 ans après
une discectomie lombaire, 50 à 60% se plaignaient encore de douleurs lombaires,
20 à 30% d’une sciatalgie (20).
Les complications pendant une hospitalisation pour une telle chirurgie
sont discutées dans d’autres articles comme étant de 5.4% après une discectomie
simple en augmentant vers 12.1% lorsqu’une greffe était ajoutée. Quant
à l’étude des divers résultats dans la littérature mentionnée, on nota
une déficience de procédure dans 50% des études analysées et des conclusions
douteuses dans 46% (32). D’autres
articles rapportent des résultats semblables (27, 28, 34).
RÉSULTATS
Il ne suffira pas de conclure
cette analyse sans mentionner le rapport Cochrane (18).
Ce rapport est basé sur l’analyse de 26 études randomisées et contrôlées
pour hernie discale ainsi que 14 études en relation avec le traitement
chirurgical d’une spondylose lombaire dégénérative.
Des meta-analyses furent faites.
Les conclusions dans ce rapport Cochrane en ce qui concerne la
discectomie et la greffe sont les suivantes.
On a obtenu l’évidence qu’une fusion avec instrumentation donnera
un taux de fusion plus élevé que des greffes faites sans instrumentation.
Cependant, le rapport Cochrane n’a pas noté que le résultat clinique
est amélioré par le simple fait d’avoir une fusion plus adéquate. D’un
autre côté, on nota que de telles fusions sont associées avec un pourcentage
plus élevé de complications. Deuxièmement,
il n’y a pas de différence significative dans le résultat clinique en
utilisant la technique de fusion par voie antérieure ou postérieure.
Il n’y a pas d’évidence acceptable concernant l’efficacité de toute
forme de décompression pour des spondyloses lombaires déjà actives ou
pour la sténose spinale. Il n’y a pas non plus des notes acceptables concernant l’efficacité
de toute forme de fusion pour spondylose lombaire dégénérative, douleurs
du dos ou instabilité.
Pour accentuer ces pronostics
plutôt sombres émis par le groupe Cochrane concernant les interventions
chirurgicales mentionnées plus haut, le gouvernement américain vient de
sortir, ce qu’il appelle un rapport basé sur des évidences technologiques,
intitulé « Traitement de la sténose spinale lombaire dégénérative »(16).
Dans ce rapport ils arrivent à la conclusion que l’instrumentation n’améliore
pas le pourcentage de réussite chez les patients avec greffe pour spondylolisthésis.
En plus, toujours dans le même rapport, on mentionne qu’on ne peut pas
juger de la réussite du traitement conservateur, car les patients sont
soumis à une intervention chirurgicale trop rapidement.
On déplore aussi le fait que des études contrôlées ne sont pas
disponibles concernant le tableau clinique chez les patients qui reçoivent
seulement du traitement conservateur.
Le rapport mentionne le manque de détails concernant l’âge moyen
ainsi que la durée de la maladie précédant le traitement. Le rapport déplore aussi que dans 15 analyses de traitements
chirurgicaux où ces traitements se sont soldés par un échec, la durée
du traitement conservateur s’étendant entre une période très courte de
deux semaines jusqu’à une période prolongée de 16 ans sans qu’une corrélation
quelconque puisse être établie.
Ce rapport du gouvernement
américain a eu l’effet d’un tintamarre sur les deux sociétés américaines
les plus importantes de neurochirurgiens, c’est-à-dire l’American Association
of Neurological Surgeons et le Congress of Neurological Surgeons qui s’objectent
aux conclusions de ce rapport gouvernemental qui insiste sur des études
prospectives et randomisées avant d’accepter les indications présentement
en usage pour une telle chirurgie.
Ceci est juste le début de la confrontation entre ces deux corporations
professionnelles et les forces gouvernementales qui s’occupent de la réglementation
des interventions chirurgicales, surtout quand il s'agit des patients
dont l’âge est de 65 ans ou plus et pour lesquelles le gouvernement fédéral
américain est responsable.
CONCLUSIONS
Le rôle de la greffe avec
instrumentation dans des cas d’arthrodèse lombaire pour condition dégénérative
demeure la pomme de discorde chez les chirurgiens spinaux nords-américains
car elle menace leur survie économique.
Ces retombées néfastes sont en partie dues à leur système de santé.
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