L. Savalli, P. Trouvé, P. Middleton, P. Puig,

La persistance de douleurs au décours d’une cure de hernie discale conditionne, pour l’essentiel, le succès de l’intervention.

Afin de connaître l’impact des douleurs résiduelles sur la reprise du sport après discectomie chez le sportif compétiteur, nous avons réalisée une enquête rétrospective portant sur 31 dossiers de patients admis au CERS dans les suites de l’intervention.

Ont été exclus de l’étude les patients dont le délai d’admission post-opératoire était supérieur à 90 jours, ceux dont l’âge était supérieur à 50 ans et les patients présentant un déficit moteur significatif à l’arrivée.

Les sportifs, entrant dans le cadre de cette étude, ont été interrogés, à distance de l’intervention par questionnaire, afin de connaître les conditions et les délais de reprise du sport. Nous avons colligés les données habituelles à savoir l’âge, le type de sport pratiqué, le niveau sportif, la durée de séjour, le délai d’admission au CERS au décours de l’intervention etc…La douleur a été évaluée par échelle verbale numérique allant de 0 à 10 où 10 représente la douleur maximale imaginable et 0 l’absence de douleur [5].

Les patients qui n’ont pas retourné le questionnaire ont été relancés par téléphone, dans la mesure du possible.

RESULTATS

Le taux de réponse au questionnaire est de 77% (24 dossiers exploitables). Le recul au moment de l’enquête par rapport à l’intervention est de 15,8 mois E.T. = 6 mois. Le délai moyen d’admission au CERS est de 37,5 jours E.T. = 26. La durée de séjour est de 25,1 jours E.T. = 6,3.

La majorité des sportifs sont de sexe masculin, seuls deux d’entres eux sont de sexe féminin. Il s’agit de sportifs compétiteurs (21 cas) ou exerçant un métier du sport (3 cas). La répartition selon le niveau sportif s’établit selon la façon suivante : 6 pratiquent à niveau régional, 13 à un niveau national et 2 à un niveau international.

Au moment de l’enquête 22 sportifs ont repris l’entraînement sportif (92%). 18 d’entres eux (75%) ont repris la compétition (16 cas) ou estiment être revenus au niveau antérieur. 2 n’ont pas repris le sport (8%).

Les sportifs qui ont repris la compétition ou sont revenus à leur niveau sportif antérieur ont un niveau douloureux au moment de l’enquête à 1,9 E.T. = 2,34, plus bas que le reste de la cohorte (EVN = 3,5 E.T. = 2,41) mais de façon non significative (p = 0,16).

Le niveau douloureux évalué au terme du séjour au CERS à J + 62 E.T. = 26 est plus bas chez les sportifs qui ont repris la compétition ou sont revenus au niveau antérieur (EVN = 0,66 E.T. = 1,47) que chez le reste de la population (EVN = 2,8 E.T. = 1,6). La différence est très significative (p = 0,0062).

Le niveau douloureux autour du 2^ème mois pourrait permettre de pronostiquer la reprise de la compétition. En effet, si l’on constitue, rétrospectivement, 2 groupes en fonction du niveau douloureux au terme du séjour au CERS, soit un groupe A dont la douleur est inférieure à 3 sur l’EVN et un groupe B dont la douleur est supérieure ou égale à 3 sur l’EVN, on constate que les chances de retour à la compétition ne sont pas identiques dans les 2 groupes. Tous les patients du groupe A (100%) ont repris les entraînements et 17 d’entres eux (94%) le sport en compétition ou leur activité sportive antérieure. Celui qui n’a pas repris la compétition invoque une raison indépendante à l’histoire discale. Dans le groupe B, 4 patients ont repris l’entraînement (66%) parmi lesquels 1 a repris la compétition (16%). Les patients du groupe B mettent tous en cause l’histoire discale pour expliquer l’absence de retour au niveau antérieur. La différence entre les 2 groupes est significative lorsqu’on étudie la reprise de la compétition ou le retour au niveau antérieur (p = 0,0013). Elle ne l’est pas lorsqu’on étudie la reprise des entraînements (p = 0,085).

Si le niveau douloureux autour du 2^ème mois permet de prédire le retour à la compétition, il ne permet pas de prédire le niveau douloureux à plus long terme car les sportifs du groupe A ont, au moment de l’enquête, un niveau douloureux (EVN = 2,02 E.T. = 2,46) certes, plus bas que celui du groupe B (EVN = 3,41 E.T. = 2,15), mais la différence n’est pas significative (p = 0,23).

En revanche, les sportifs du groupe A estiment au moment de l’enquête leur récupération sur échelle verbale numérique de 0 à 10 supérieure à celle du groupe B, puisque la récupération est estimée à 7,73 E.T. = 1,97 pour le premier groupe contre 5,25 E.T. = 1,47 pour le second. La différence est significative (p = 0,0090).

Nous n’avons pas retrouvée de corrélation significative entre douleur au moment de l’enquête et l’auto-appréciation de la récupération des capacités physiques sur une échelle de 0 à 10, ou 0 représente l’impossibilité de pratiquer du sport et 10 la récupération complète.

DISCUSSION :

Les données concernant la reprise du sport sont comparables à celle de la littérature [4, 13, 16].

L’importance de la douleur, comme facteur prédictif chez le sportif, rejoint les conclusions de Donceel [5] qui a mis en exergue l’importance de l’EVA à la 6ème semaine de l’intervention, pour prédire la reprise du travail d’une population générale opérée d’une hernie discale. Il s’agit, selon cet auteur, de l’un des facteurs pronostics les plus fiables.

L’étude par questionnaire que nous avons réalisée ne nous permet pas de définir la nature et l’origine des douleurs résiduelles dont se plaignent les sportifs. Pour la majorité d’entres eux, il s’agit d’une douleur lombaire. Deux sportifs évoquent une douleur de la fesse et un de la cuisse. Aucun ne décrit sa douleur comme une radiculalgie caractéristique même si une forme tronquée ne peut être éliminée chez l’un d’entres eux.

Quoi qu’il en soit, la douleur revêt un aspect très subjectif, y compris chez le sportif. L’absence de corrélation statistiquement fondée entre le niveau douloureux, à distance de l’intervention, et le retour à la compétition ou l’auto-appréciation de la récupération des capacités physiques témoigne de cette subjectivité.

Il convient de distinguer, à ce stade, la douleur spécifique d’une complication inhérente à l’intervention, d’une lombalgie mécanique banale.

Parmi les causes habituelles de réapparition ou de pérennisation d’un syndrome douloureux, entrant dans le cadre d’une complication de la chirurgie [2, 8, 11, 12], il faut citer, en premier lieu, la récidive [6] ou la persistance de la compression radiculaire, d’une part et la fibrose épidurale hypertrophique, d’autre part. La présentation clinique diffère entre l’un ou l’autre diagnostic, mais parfois seule l’imagerie par IRM avec produit de contraste permet d’établir le diagnostic différentiel de la fibrose épidurale hypertrophique [3], pour laquelle une réintervention serait plus préjudiciable que bénéfique.

Plus insidieux, est la constitution d’une instabilité vertébrale segmentaire, conséquence de la modification des centres instantanés de rotation du segment mobile à la faveur du « vide discal » faisant suite au geste chirurgical ou d’un geste associé sur les articulaires postérieures ou sur l’arc postérieur [1]. Le diagnostic se fonde sur la réalisation de clichés radiographiques en flexion extension du rachis lombaire avec mise en évidence d’un bâillement discal important. Il existe des formes minimes. La prise en charge fonctionnelle de l’instabilité vertébrale repose sur la mise en œuvre d’un programme de renforcement des muscles du tronc, en particulier du multifidus et du transverse de l’abdomen [14]. En cas d’échec, après une rééducation bien conduite, il faut discuter l’indication d’une arthrodèse [15].

Nous passons sur les causes plus rares comme le sepsis [7] dont certaines formes pernicieuses peuvent être la conséquence d’une infection décapitée par une antibioprophylaxie post-opératoire ou la conséquence d’une contamination par mycobactérie atypique.

Une fois éliminées ces étiologies spécifiques, en recourant selon le besoin, à des examens complémentaires, il faut considérer les douleurs résiduelles invalidantes comme entrant dans le cadre d’une lombalgie chronique à part entière (au delà de 3 mois d’évolution, par définition), avec malgré tout la spécificité de survenir chez un sportif. En dépit de cette spécificité, qui n ‘est pas neutre, il est possible de proposer sur le plan thérapeutique, un programme de reconditionnement tel qu’il a été élaboré sous l’impulsion de Tom Mayer aux USA, pour la prise en charge de la lombalgie chronique, avec diverses adaptations [10].

Ce type de programme de rééducation, avec des variantes, est le seul a avoir prouvé son efficacité sur la lombalgie chronique, en terme de reprise du travail. Il est construit sur l’idée que la lombalgie chronique est la résultante d’un déconditionnement du rachis en terme de force, de mobilité et de compétences cardio-respiratoires. Le traitement vise, à restaurer les qualités analytiques du rachis afin de rétablir la fonction, l’objectif essentiel étant la reprise du travail.

Chez le sportif, la mise en évidence d’un déconditionnement caractéristique, tel qu’il a été initialement décrit, à distance d’une discectomie, est plutôt rare, voire exceptionnelle. Il n’empêche, qu’en cas de douleurs chroniques résiduelles, la prise en charge du sportif selon un modèle analogue à celui proposé par Mayer donne souvent de bons résultats, dans notre expérience au quotidien, notamment sur la douleur et sur la reprise du sport.

Il importe, néanmoins, de rechercher, tout particulièrement chez le sportif, une cause mécanique à cette lombalgie tel qu’un syndrome facettaire de la charnière dorso-lombaire ou de la charnière lombo-sacrée, une tendinopathie du pyramidal, une douleur ligamentaire inter-épineuse ou encore une souffrance du ligament ilio-lombaire sur son insertion iliaque… Quelque soit le mécanisme étio-pathogénique en cause, il faut rechercher un trouble morphostatique pouvant favoriser une dysfonction de l’unité pelvi-rachidienne, comme par exemple une hyperlordose. D’autres facteurs doivent être plus particulièrement identifiés chez le sportif. Il peut s’agir d’une raideur musculaire ou articulaire des ceintures susceptible d’entraîner des compensations rachidiennes, et/ou d’une technopathie ou d’un geste sportif nocif par son caractère itératif et/ou d’un programme de préparation physique inadapté.

L’un des exemples les plus illustratifs et cumulant, de façon caricaturale, l’ensemble des facteurs cités est celui du tennisman souffrant d’un syndrome facettaire de la charnière lombo-sacrée en conséquence :

- d’une hyperlordose lombaire avec rétraction des chaînes musculaires antérieures et insuffisance de la paroi abdominale,

- d’une raideur de l’épaule à l’armer du bras compensée par une majoration de la lordose rachidienne lors de chaque service ou volée,

- d’une technopathie caractérisée par une flexion insuffisante des genoux lors du service favorisant l’hyperlordose,

- d’un programme de préparation physique inadapté accordant une place insuffisante aux étirements musculaires et pérennisant la souffrance articulaire postérieure par un travail musculaire trop contraignant pour le joint postérieur.

Devant ce tableau clinique d’école, un rapide soulagement sera apporté par une manipulation ou une infiltration de l’articulaire postérieure en cause, mais le bénéfice de ce geste local ne perdurera pas s’il n’est pas associé à une prise en charge globale et causale du problème.

Si le trouble statique structural en hyperlordose, pour poursuivre dans le cas de figure énoncé, est hors de portée d’une quelconque thérapeutique, il est possible d’en atténuer la composante fonctionnelle par un renforcement spécifique des muscles de la sangle abdominale et des fessiers et par un étirement des muscles sous-pelviens antérieurs associé à un assouplissement de la ceinture scapulaire. Par ailleurs, la prise en compte du geste technique, et sa correction, le cas échéant, constitue dans cet exemple, un aspect important de la réussite du traitement.

Les résultats d’un tel programme de réadaptation au sport chez le sportif lombalgique chronique, notamment au décours d’une discectomie, feront l’objet d’une publication ultérieure.

CONCLUSION

La douleur post-opératoire autour du 2^ème mois peut être considérée comme un indicateur prédictif fiable des possibilités de reprise de la compétition. A distance du geste chirurgical et après la reprise du sport, le niveau douloureux résiduel n’est pas bien corrélé avec la qualité du résultat fonctionnel.

A ce stade, en cas de douleurs invalidantes chroniques, il importe d’en établir un diagnostic étiologique. Les douleurs qui relèvent, à proprement parler, d’un échec ou d’une complication de l’intervention doivent faire l’objet d’un traitement spécifique qui peut être médical, fonctionnel ou chirurgical.

Les douleurs qui n’entrent pas dans cette catégorie doivent faire l’objet d’une analyse globale, incluant celle du geste sportif, afin d’en préciser autant que possible les mécanismes. Un programme dit de reconditionnement ou de réadaptation au sport doit être proposé et orienté en fonction du « diagnostic pathomécanique » et du geste sportif impliqué.

BIBLIOGRAPHIE

[1] – Baulny D, Senegas J (1992) L’involution du rachis, aspect fondamentaux, biomécaniques et anatomo-pathologiques. In Le rachis vieillissant. Simon L, Hérisson C, Biot B. Masson. [2] - Berger E (1999) Douleurs chroniques post-discectomie lombaire conventionnelle avec ou sans greffe. Analyse rétrospective chez mille patients. Rachis, 11 : 285 – 6. [3] - Busson J. Morvan G ( 1999) Imagerie de la sciatique post-opératoire. Rachis, 11 : 193 – 6. [4] - De Lecluse J, Leang R, Bouchet T, Herman S (1999) Cure chirurgicale des hernies discales chez le sportif. Evolution à moyen terme à propos de 10 cas. J. Traumatol. Sport 16: 72-76. [5] - Donceel P, Du Bois M (1999) Predictors for work incapacity continuing after disc surgery. Scand J Work Environ Health 25: 264-71. [6] - Elsig JPJ, Laloux E (2000) Hernie récidivante sur discopathie sévère ou non. Rachis 12 : 291-92. [7] - Lazennec JY, Laville C, Kone B, Guerin-Surville H, Saillant G, Poloujadoff MP (2000) Les infections post-opératoires du rachis : techniques indications et résultats du traitement chirurgical. Etude rétrospective de 90 observations. Rachis 12 : 323 – 27. [8] - Lisovoski F, Pierron D, Debrun R (1999) Sciatiques post-chirurgicales. Rachis 11 : 163 - 69. [9] - Matsunaga S, Sakou T, Taketomi E, Ijiri K (1993) Comparison of operative results of lumbar disc herniation in manual laborers and athletes. Spine 18 :2222-6. [10] - Poiraudeau S, Revel M (1999) Le reconditionnement à l’effort des lombalgiques : buts, contenus, indication, évaluation. Annales de réadaptation et de médecine physique 49 : 55 – 56. [11] - Privat JM ( 1990) Echec de la chirurgie des hernies discales. Complications. Reprises opératoires. In la hernie discale lombaire. Masson : 362 – 71. [12] - Revel M, El Baroudi N, Amor B (1990) Etude retrospective d’une série d’échec de la chirurgie discale pour lombosciatique. In la hernie discale lombaire. Masson : 352 – 56. [13] - Sakou T, Masuda A, Yone K, Nakagawa M (1993 ) Percutaneous discectomy in athletes. Spine; 18 :2218-21. [14] - Troisier O, Diverrez JP (1999) Rôle du multifidus et du transverse de l’abdomen dans la stabilisation du rachis lombaire. Rachis 11: 267-70. [15] - Tropiano P, Bronsard JJ (2000) Le moment de l’arthrodèse dans les échecs de discectomie. Rachis 12: 292-93. [16] - Wang JC, Shapiro MS, Hatch JD, Knight J, Dorey FJ, Delamarter RB (1999 ) The outcome of lumbar discectomy in elite athletes. Spine 24:570-3