GREFFE INTERSOMATIQUE PAR VOIE EXTRA FORAMINALE BILATERALE DANS LES SPONDYLOLISTHESIS DEGENERATIFS D. RECOULES-ARCHE - LE HAVRE Les hernies discales du canal de conjugaison sont souvent abordées par une voie latérale, dite voie extra-foraminale, ici appliquée à la réalisation d’une greffe intersomatique bilatérale et, ainsi, à la stabilisation des spondylolisthésis dégénératifs. Cette voie est · Extra-canalaire · Extra-articulaire, sans arthrectomie, · Angulée de 30°par rapport au plan sagittal · Fig.1 : voie extra-canalaire,extra-articulaire, sans arthrectomie, angulée de 30°par rapport au plan sagittal, dans un fascia intermusculaire. Approach by an extra-canalar, extra-articular without arthrectomy, 30°angled compared to the sagittal plane, in an intermuscular fascia. 1. INDICATIONS Ont été retenus · Les spondylolisthésis dégénératifs grade 1et 2 · Les antilisthésis isolés, sans dislocation multi directionnelle et apparus en dehors de toute dislocation étagée La voie extra-foraminale est extra-canalaire Elle ne s’adresse ainsi qu’aux spondylolisthésis ne nécessitant aucun geste intra-canalaire, ce qui exclut, les étroitesses canalaires majeures, les hernies discales intra-canalaires, les kystes synoviaux intra-rachidiens associés. Au total, la série présentée s’inscrit dans une série de 32 spondylolisthésis dégénératifs opérés au cours de la même période. Sur ces 32 spondylolisthésis, 17 ont été opérés par voie postérieure, avec greffe intersomatique et ostéosynthèse bipédiculaire associée et 15 l’ont été par voie extra-foraminale bilatérale. Ainsi, n’ont été retenus que les spondylolisthéis dégénératifs où l’instabilité est responsable en elle même de la symptomatologie. On sait, qu’en fait, c’est bien l’instabilité qu’il faut traiter, et de nombreuses études ont démontré que l’étroitesse canalaire, sauf lorsqu’elle est très marquée, n’est pas en elle même responsable de la symptomatologie tant lombaire que radiculaire. Ceci explique d’ailleurs l’échec des laminectomies isolées sans stabilisation 2. MATERIEL et METHODES Rappel de la technique opératoire( Rachis 12 n°4, décembre 2000)(9) Ø Position genou pectorale Ø Incision cutanée bilatérale d’environ 10cm, curviligne légèrement en dedans de la crête iliaque postérieure. Elle permet à gauche, le prélèvement de la greffe. Ø Abord , dans un plan de clivage entre les groupes musculaires, para-sagittal, cellulo-graisseux, qui s’étend de l’aponévrose lombaire à la région intertransversaire. Ø Dégagement de l’espace transversaire. Il est parfois nécessaire d’abraser la face externe du massif articulaire en cas d’hypertrophie dégénérative se développant vers l’extérieur, ce qui est assez fréquent dans les spondylolisthésis dégénératifs afin de pouvoir , à la phase suivante, découvrir le disque sans avoir à récliner la racine foraminale. Ø Ouverture de la membrane intertransversaire Ø Discetomie et avivement des plateaux vertébraux Ø Distraction progressive de l’espace intersomatique et maintien de la distraction par un écarteur autostatique, spécialement conçu, s’appuyant sur les transverses Ø Mise en place le la cage intersomatique. Dans les premières interventions, une vis de 20mm était fichée dans le plateau vertébral, en fin d’intervention pour éviter tout recul de la cage. Désormais le port d’un corset thermomoulé durant 6 à 8 semaines, avec interdiction de position assise, paraît suffisant. Ø Lever dès le lendemain Ø 5 à 6 jours de durée d’hospitalisation avant retour à domicile. Ø Aucune prise en charges particulière. 2 hommes, 13 femmes 13 interventions en L4L5 et 2 en L3L4 age moyen : 64 ans avec des extrêmes allant de 50ans à 78ans la symptomatologie , pour les 15 patients, a toujours été mixte, lombaire et radiculaire, sans déficit. Il s’agissait de patients qui avaient suivi tout le cursus médical habituel avec un caractère rebelle et inexorable de la symptomatologie pouvant s’étendre sur plusieurs années. durée moyenne de l’intervention : 2H40,( actuellement autour de 2H15 ) aucun saignement per opératoire quantifiable 3. RESULTATS La seule complication notable a été une cruralgie dans 2 cas. Cette radiculalgie foraminale est apparue quelques jours après l’intervention et a entièrement rétrocédé en 2 mois environ. Elle n’était pas lié à un déplacement de greffon –un scanner de contrôle l’a confirmé- mais, probablement à un étirement de la racine par une distraction intersomatique peut-être exagérée Il faut donc mieux privilégier une distraction légère à 9mm, voire 7mm, ce qui contraint à la réalisation de cages spécialement conçues. Le suivi s’étend de 3 à 6 mois · A 3 mois sur 15 patients La lombalgie : a disparu 5 /15 gêne modeste 9 /15 prenait encore des antalgiques 1 /15 La radiculalgie : a disparu 12 /15 a peine perçue 2 /15 prises d’antalgiques 1 /15 au total , tous les patients vaquaient à leurs occupations ménagères sauf 1 la fusion a toujours été obtenue , vérifiée par radiographies ou scanner (fig.2) · A 6 mois sur 9 patients La lombalgie : a disparu 5 /9 gêne modeste 4 /9 La radiculalgie : a disparu 8 /9 invalidante 1 /9 au total,2 patients sur 2 ont repris leur travail à 6 mois et 8 patients sur 9 vaquent normalement à leurs occupations

fig.2 Exemple : F. 51ans ,spondylisthèsis dégénératif L4L5,radio et scanner à 6mois

W. 51 years. Degenetrative spondylolisthesis L4L5, 6 months radio and scan

4. DISCUSSION

J’ai décrit la voie d’abord extra-foraminale dès 1985 (10)

· La voie d’abord extra-foraminale bilatérale face aux voies dites « foraminales »

Cette voie se distingue des autres voies permettant l’abord de la région foraminale , par son obliquité , franchement externe, de dehors en dedans et d’arrière en avant, suivant un plan de 30°environ avec le plan sagittal.(voir fig.1)

Elle est ainsi différente des voies exposant le massif articulaire ou les transverses par incision médiane(1-3-4-5-7-8-11) ou para-médiane (2-6-12) :

Leur regard est au contraire oblique, de dedans en dehors, et ne peut dégager le disque et la racine extra-foraminale que par facettectomie complémentaire plus ou moins totale. La discectomie ne pourra être que partielle , au mieux verticale, très externe , ce qui interdira la mise en place d’une cage de 25mm de long.

Seul l’abord à 30°, dirigé vers le milieu du bord antérieur du disque, permet la mise en place correcte d’une greffe intersomatique.

· La voie d’abord extra-foraminale bilatérale face à la voie postérieure(PLIF)

Ø Concernant les risques chirurgicaux per-opératoires :

La voie postérieure présente les risques inhérents à l’abord de la queue de cheval, surtout s’il s’agit d’une reprise chirurgicale. De plus , elle ouvre largement l’arc postérieur entraînant les risques d’hématome ou de fibrose post-opératoire.

Au contraire

La voie latérale ne rencontre aucune structure ni vasculaire , ni nerveuse de quelque importance. Seule la racine foraminale pourrait éventuellement être l’objet d’un traumatisme. Dans la série , on doit souligner à la fois l’absence de tout déficit neurologique et de perte sanguine.

Ø Concernant les risques liés à l’atteinte des formations musculo-ligamentaires peri-vertébrales :

Le ligament vertébral postérieur, élément particulièrement important de la stabilité rachidienne, est sectionné par la voie postérieure. De plus, la voie postérieure entraîne un délabrement ostéo-musculo-ligamentaire très important. La voie postérieure doit être associée à une ostéosynthèse postérieure.

Au contraire

La voie proposée ne sectionne que l’annulus postéro-latéral du disque et laisse intacts les ligaments vertébraux antérieur ou postérieur ainsi que les haubans musculaires. Elle n’entraîne aucun geste sur l’arc postérieur laissant intacts le massif articulaire et les ligaments. La méthode a été ainsi proposée à des lésions instables comme les spondylolisthèsis dégénératifs.

Avant l’application de la voie extra foraminale, les spondylolisthèsis étaient tous opérés par voie postérieure intersomatique.

Une étude rétrospective a colligé 10 spondylolisthésis dégénératifs, opérés par voie postérieure et qui auraient pu l’être par voie extra foraminale, c’est à dire 10 spondylolisthèsis ne nécessitant aucun geste intra rachidien.

Les résultats cliniques post opératoires sont similaires pour les 2 voies, mais on soulignera pour la voie extra-foraminale, qu’outre le respect des structures musculaires, nous bénéficions d’une plus grande sécurité du geste opératoire, d’un gain en durée moyenne d’intervention (réduite de plus d’1heure) et d’ un saignement per-opératoire inexistant ou non quantifiable.

INDICATIONS SPECIFIQUES A LA VOIE EXTRA-FORAMINALE

· le spondylolisthèsis avec hernie discale foraminale

Seule , la voie extra-foraminale permet la cure de la hernie discale sans sacrifice du massif articulaire avec mise en place, par la même voie, des cages intersomatiques.

· la chirurgie de deuxième intention

la mise en place par des cages lors d’un PLIF se heurte, dans les reprises chirurgicales, à la fibrose post-opératoire

Sont ainsi à déplorer une dissection laborieuse, plus ou moins hémorragique, avec parfois une blessure du sac dural. La voie extra-foraminale passe, en tissu sain, en dehors de la zone opérée.

CONCLUSION

L’abscence de complications potentiellement graves, l’absence de déstabilisation par respect des structures anatomiques périvertébrales semblent constituer deux atouts majeurs de cette voie d’abord extraforaminale bilatérale.

BIBLIOGRAPHIE

S. Craig Humphreys,MD,Scott D.Hodges, DO, Avinash G.Patwardhan,PhD,Jason C.Eck, MS,R.Bryan Murphy, BS, and Laurie A.Covington, BS :Comparison of Posterior and Transforaminal Approaches to lumbar interbody Fusion : Spine 26, 567-571,2001.
Bruce V.Darden II, MD,J.Frederick Wade, MD,Robert Alexander, PA-C, Kenneth E.Wood, MD,Alfred L.RhyneIII,MD,and J.Robinson Hicks, MD :Far Lateral Disc Herniations treaded by Microscopic Fragment Excision.Techniques and results :Spine20,1500-1505,1995
William F.Donaldson III,MD,Michael J.Star,MD, and Roger P.Thorne, MD:Surgical Treatement for the Far Lateral Herniated Lumbar Disc: Spine 18,1263-1267,1993
P.Henry,L.Doursounian:Greffe Lombaire Intersomatique par Voie Postérieure: Une Nouvelle Technique Chirurgicale Par Abord extra canalaire :Maîtrise Orthopédique N°37, octobre 1994
Jackson A.P., GlahJ.J.: Foraminal and Extraforaminal Lumbar Disc Herniation.Diagnosis and treatement :Spine12,577-585,1987
Jame J.A.,Haworth CS :A Neurosurgical Approach to Far Lateral Disc Herniation: J.Neurosurg.72,143-144,1990
Kunogi J-I.MD,and Hasue M.,MD: Diagnosis and Operative Treatement of Intraforaminal and Extraforaminal Nerve Root Compression :Spine16,1312-1320,1991
Maroon J.C.,Kopinisk T.A.:Diagnosis and Microsurgical Approach to Far Lateral Disc Herniation of the Lumbar Spine :J.Neurosurg.,72,378-382,1990
Recoules D.:Greffe intersomatique par Voie Extraforaminale: Rachis 12,n°4,345-348,2000
Recoules D. :La Chirurgie de la Hernie Discale du Canal de Conjugaison Lombaire :Neurochir.31,61-64,1985
Reulen H.J.,Pfaundler S. :The Lateral Microsurgical Approach to the Extracanalicular lumbar disc herniation:Acta Neurochir(Wien).84,64-67,1987
Wiltsie L.L., SpencerC.W.: New Uses and Refinements of The Paraspinal Approach to the Lumbar Spine:Spine 13,696-706,1988

GREFFE INTERSOMATIQUE PAR VOIE EXTRA-FORAMINALE BILATERALE DANS LES SPONDYLOLISTHESIS DEGENERATIFS

D. RECOULES-ARCHE – LE HAVRE

RESUME

Les hernies discales du canal de conjugaison sont souvent abordées par voie extra-foraminale, ici appliquée à la réalisation d’une greffe intersomatique bilatérale et, ainsi, à la stabilisation de 15 spondylolisthésis dégénératifs.

Cette voie est extra-canalaire, extra-articulaire, sans aucun geste sur le massif articulaire, angulée de 30° par rapport au plan sagittal, se différenciant ainsi nettement des autres abords du foramen.

Aucune complication immédiate, ni retardée n’a été à déplorer en dehors de 2 cruralgies transitoires. Les résultats sont présentés entre trois et six mois. Aucune déstabilisation n’est à déplorer et la fusion a toujours été obtenue.

Si la voie postérieure s’impose lorsqu’il est nécessaire d’ajouter à la stabilisation un geste intra-rachidien (canal étroit important ou hernie intra-rachidienne associée), il faut souligner que la voie extra-foraminale présente les avantages suivants :

- absence de perte sanguine,

- absence de déstabilisation par respect des éléments musculo-ligamentaires et osseux postérieurs permettant ainsi d’éviter l’ostéosynthèse complémentaire,

- absence de risque neurologique, le canal rachidien n’étant pas ouvert,

- durée de l’intervention : 2 heures et demie,

- cure éventuelle d’une hernie discale foraminale sur spondylolisthésis, sans facettectomie,

- chirurgie en tissu sain lors de la chirurgie de deuxième intention ( après abord dans un premier temps d’une hernie discale ou après laminectomie).

INTERSOMATIC GRAFT BY BILATERAL EXTRAFORAMINAL PATH IN DEGENERATIVE SPONDYLOLISTHESIS

D.RECOULES-ARCHE / LE HAVRE, France

SUMMARY

Herniated disc of the intervertebral foramen are often approached by the extaforaminal path, here applied to the performance of an intersomatic bilateral graft, and thus to the stabilisation of 15 degenerative spondylolisthesis.

This path is extra canalar, extra articular, without involving the articular mass, angled 30 degrees with respect to the sagittal plane, and is thus clearly differentiated from other approaches of the foramen.

No immediate or delayed complication was suffered beyond two transitory meralgia .

Three and Six months results were presented. No destabilisation was suffered and the fusion was always obtained.

If the posterior path is required when intrarachidian involvement is needed (significant canal narrowing or associated intrarachidian hernia), it must be emphasized that the extraforaminal path offers the following advantages:

Ø No blood loss,

Ø No destabilisation with respect to the musculo ligamentary elements and posterior osseous elements, thus preventing additional osteosynthesis,

Ø No neurological risk, the rachidian canal not being open,

Ø Length of procedure : 2 to 2 ½ hours,

Ø Possible treatment of foraminal disc herniation with spondylolisthesis, without facetectomy,

Ø Surgery on healthy tissue at the time of the follow-up surgery ( after treating disc herniation or after laminectomy )

D. RECOULES-ARCHE - LE HAVRE

Cette voie est