(Plusieurs
patients ont eu plus d’une complication générale)
Complications
per et postopératoires du traitement chirurgical des sténoses lombaires
Etude prospective d’une série de 306 patients
Pierre
GUIGUI
Service de Chirurgie
Orthopédique - Hôpital Beaujon, 100 Bd du général Leclerc, 92110 CLICHY.
I.Introduction
La
chirurgie de la sténose lombaire est le plus souvent une chirurgie fonctionnelle
ayant donc pour objectif principal l’amélioration de la qualité de vie
du patient auquel elle s’adresse. Face à cet objectif, elle expose à la
survenue de complications dont certaines peuvent avoir un retentissement
fonctionnel sévère. L’appréciation de ce risque paraît donc nécessaire,
tant d’un point de vue éthique que légal, avant toute décision chirurgicale.
Il existe dans la littérature de nombreuses séries traitant du résultat
du traitement chirurgical des sténoses lombaires. Cependant, le taux d’incidence
des complications survenant au cours ou au décours immédiat de l’intervention
n’est que très inconstamment rapporté.
Turner et Niggemeyer à l’occasion de deux méta-analyses traitant du résultat
du traitement chirurgical des sténoses lombaires mentionnent à ce propos
qu’il était impossible, pour des raisons méthodologiques, de fournir un
taux d’incidence global des complications secondaires à cette chirurgie.
Les principales raisons avancées par ces auteurs étaient le caractère
non spécifique et rétrospectif des études disponibles, ce qui dans ce
domaine minore à l’évidence les taux d’incidence des complications rapportées.
L’objectif
principal de cette étude d’observation, prospective et continue, a été
de préciser le taux d’incidence globale des complications per et postopératoires
immédiates secondaires au traitement chirurgical des sténoses lombaires.
Les objectifs secondaires étaient de décrire ces complications et d’essayer
d’en préciser les facteurs favorisants.
II.Matériel
et méthodes :
1
- patients
L’ensemble
des patients opérés de sténose lombaire dans le service de chirurgie orthopédique
de l’hôpital Beaujon de 1998 à 2000 ont été inclus dans ce travail. Seuls
les patients chez qui existaient une déviation rachidienne notable (supérieure
à 20 degrés) soit dans le plan frontal, soit dans le plan sagittal ont
été exclus de notre étude. La recherche et le recueil des éventuelles
complications secondaires à l’intervention chirurgicale ont été effectués
au cours de l’hospitalisation et à la révision du patient aux troisième,
sixième et douzième mois postopératoires. Le recul minimum imposé était
de six mois. 306 patients ont au total été inclus dans notre travail.
2
- Paramètres étudiés :
Quatre
types de paramètres ont été pris en compte : les paramètres caractérisant
le type de sténose lombaire opérée, ceux relatifs au patient, ceux relatifs
à l’intervention chirurgicale et enfin ceux relatifs à une éventuelle
complication. L’ensemble de ces données a été recueilli sur un cahier
d’observations spécifique puis saisi sur un micro-ordinateur de type PC
à l’aide d’un gestionnaire de base de données (File Maker Pro dans sa
version 5.01).
a
- Les paramètres liés au patient :
Nous
avons pris en compte l’âge et le sexe du patient, la notion et le motif
d’une éventuelle ré intervention rachidienne, et le recul depuis l’intervention
étudiée. Les facteurs de co-morbidité ont été étudiés par l’intermédiaire
de trois indices : l’indice de masse corporelle (poids en kilogramme
rapporté à la taille en mètre au carré), l’indice de Linn et Gurel, et
le score ASA établi par l’American Society of Anesthesiology. L’indice
de Linn et Gurel prenait en compte l’état des appareils suivants :
cardio-pulmonaire, génito-urinaire, gastro-intestinal, locomoteur, neuropsychiatrique,
endocrine et métabolique. Le score maximal possible était de 52, dans
ce travail nous avons utilisé un score relatif, la note du patient a été
rapportée à la note maximale possible. Le résultat a été exprimé en pourcentage.
b
- Paramètres relatifs à la sténose lombaire :
Dans
tous les cas le diagnostic de sténose lombaire a été porté soit sur un
scanner, une myélographie ou une IRM, soit le plus souvent par la combinaison
de ces trois examens. Nous avons pris en compte dans notre étude les facteurs
suivants : le type de sténose (dégénérative, constitutionnelle ou
congénitale), son siège et son étendue, l’existence ou non d’un glissement
intervertébral et/ou d’une dislocation rotatoire et l’association ou non
à une hernie discale.
c
- Paramètres relatifs à l’intervention chirurgicale :
Les
éléments suivants ont été pris en compte : la durée de l’intervention
(de l’ouverture à la fermeture de la plaie opératoire), le saignement
peropératoire, le siège et l’étendue de la décompression réalisée, la
notion d’excision discale associée à la libération osseuse, le motif,
l’étendue et les modalités d’une éventuelle arthrodèse associée à la libération
nerveuse.
3
- La revue des complications :
Celles-ci
ont été divisées en quatre grands types : les complications générales,
infectieuses, mécaniques et neurologiques.
Les complications générales
prenaient en compte un éventuel décès et son motif, les complications
digestives, cardiaques, thrombo-emboliques, psychiatriques, transfusionnelles,
les complications liées à l’installation et les complications infectieuses
en dehors de celles liées à une contamination de la voie d’abord.
Les complications infectieuses
ont été divisées en infection précoce, survenue avant le troisième mois
postopératoire et en infection tardive survenue après le troisième mois
postopératoire. En cas d’infection précoce ou tardive, les éléments suivants
ont été notés : type de germe en cause, éventuelles complications
générales ou locales de l’infection, type de traitement proposé.
Les complications neurologiques
ont été divisées en complications méningées et en troubles neurologiques
secondaires à l’intervention. Pour les complications méningées, les facteurs
suivants ont été pris en compte : le type de la complication (brèche
durale, fistule durale externe, méningite, méningocèle … etc.) et les
modalités du traitement proposé. Pour les troubles neurologiques secondaires,
nous avons précisé son type (mono ou pluriradiculaire, sensitif et/ou
moteur), son importance, l’existence ou non de troubles sphinctériens
associés, son évolution (nécessité d’une ré intervention, séquelles, délai
de récupération) et la ou les causes invoquées.
Les complications mécaniques
ont été divisées en complication mécanique ne nécessitant pas de ré intervention
chirurgicale (mobilisation d’un implant par exemple), en complication
mécanique nécessitant une ré intervention de façon précoce (avant le troisième
mois postopératoire), et tardive (après le troisième mois postopératoire).
4
- L’analyse des résultats
Deux
types d’analyse ont été effectués : une analyse descriptive uni variée
et une analyse multivariée.
L’analyse
descriptive a permis de préciser le taux d’incidence globale de toutes
les complications relevées et le taux d’incidence des complications générales,
infectieuses, neurologiques et mécaniques.
Une
analyse multivariée a ensuite été effectuée afin d’essayer de déterminer
les facteurs favorisant la survenue d’une complication. Cette analyse
a été effectuée tout d’abord sur l’ensemble des complications relevées
puis sur les complications infectieuses, générales, mécaniques et neurologiques.
Cette analyse explicative a été effectuée à l’aide du logiciel de statistique
SPSS dans sa version 9.0. Les facteurs pris en compte dans cette analyse
multivariée (régression logistique ascendante pas à pas) ont été les suivants :
l’âge, l’indice de masse corporelle, le score de co-morbidité de Linn
et Gurel, le score ASA, l’étendue de la décompression, la réalisation
d’une arthrodèse en complément de la libération nerveuse, la durée opératoire,
le saignement peropératoire et le type de sténose.
III.Résultats
1
- Description de la série
Trois
cent six patients, 168 femmes et 138 hommes ont été inclus dans cette
étude. L’âge moyen au moment de l’intervention était de 60 ans (extrêmes :
22 à 90 ans), le recul moyen de ces observations était de 15 mois. La
valeur moyenne de l’indice relatif de Linn et Gurel était de 5,7% (extrêmes :
0 à 21%), l’indice de masse corporelle moyen était de 25,4 ; 42%
de nos patients étaient ASA I, 5O% ASA II, 8% ASA III et aucun ASA IV.
Il existait une corrélation positive étroite entre âge et indice de co-morbidité
de Linn et Gurel (r=0,81) et entre indice de co-morbidité et classification
ASA (r=0,72).
Dix
pour cent des patients avaient déjà été opérés d’une sténose lombaire.
Les motifs de ré intervention étaient les suivants : déstabilisation
postopératoire isolée (6 fois), déstabilisation postopératoire associée
à des troubles neurologiques objectifs (2 fois), libération radiculaire
insuffisante (23 fois).
Les
principales données relatives au type de sténose opérée sont résumées
tableau I. Il s’agissait le plus souvent de sténose de type dégénérative
limitée à 2 étages et associées, dans plus d’un tiers des cas, à un spondylolisthésis
de type dégénératif.
Les
principales données relatives au traitement chirurgical effectué sont
résumées tableau II. Tous les étages comprimés ont été décomprimés, la
libération nerveuse a été associée à une arthrodèse avec ou sans instrumentation
142 fois, soit 46,4% des cas. Aucune instrumentation n’a été utilisée
dans 32 cas (22,5%), elle était postérieure dans 110 cas (77,5%), dont
102 vissages pédiculaires et 8 trans-laminofacettaires. Cinq fois une
arthrodèse inter-somatique a complété une arthrodèse postéro-latérale
instrumentée. Tous nos patients ont reçu une antibioprophylaxie en per
et postopératoire (Céfamendol). La durée moyenne de l’intervention était
de 136 mn ± 58. Le saignement moyen rapporté au nombre d’étages libérés
était de 190cc. Celui-ci était en fait très variable, l’écart type était
de 150. Lorsqu’une arthrodèse était effectuée, la durée de l’intervention
augmentait de façon très significative (172mn contre 104mn
en moyenne, p< 0,0001). Il en était de même du saignement
(173cc contre 125cc, p = 0,005).
2
- Taux d’incidence et description des complications relevées :
Quatre-vingt
un de nos patients (26,5%) ont eu une ou plusieurs complications au cours
ou au décours de leur intervention chirurgicale. Cinq patients ont eu
3 des 4 types de complications décrites, 16 deux et 60 un.
a
- Les complications générales :
Quarante
patients (13%) ont eu une ou plusieurs complications de type général.
Le tableau III résume celles-ci. Un de nos patients (0,3%) est décédé
8 mois après sont intervention chirurgicale d’une méningo-encéphalite
bactérienne. L’intervention ne s’était pas compliquée de brèche durale,
une infection du site opératoire avait nécessité une ré intervention chirurgicale.
La méningo-encéphalite est survenue quelques jours après l’arrêt de l’antibiothérapie
alors que l’ensemble du bilan biologique s’était normalisé. Un patient
a eu en postopératoire immédiat une cécité monoculaire complète probablement
secondaire à une compression du globe oculaire lors de l’installation.
De nombreux facteurs de risques avaient été notés en préopératoire :
diabète non insulinodépendant, mauvais état vasculaire général, hypertension
artérielle, forte surcharge pondérale (indice de masse corporelle égal
à 32). Dans un cas l’importance du saignement peropératoire a imposé l’arrêt
de l’intervention. Celle-ci a été poursuivie 8 jours plus tard. Enfin
chez un patient il a été réalisé une plaie de l’uretère au cours d’une
reprise d’arthrodèse antérieure. Celle-ci a été suturée en peropératoire
et une sonde de type double J a été mise en place. Aucune réintervention
n’a été nécessaire dans ce cas.
b
- Les complications infectieuses :
Vingt-quatre
patients ont eu une infection du site opératoire, le plus souvent soit
à bacille gram négatif soit à staphylocoque. Deux fois cette infection
locale s’est compliquée d’une infection générale, septicémie avec hémoculture
positive au même germe. 14 fois une ré intervention chirurgicale a été
nécessaire. Il a été dans ces cas effectué un nettoyage du site opératoire
associé bien sûr à une antibiothérapie. 10 fois le traitement n’a été
que médical (antibiothérapie). Il s’agissait de patients chez qui un germe
avait été isolé dans plusieurs cultures du liquide de drainage et chez
qui il existait une augmentation importante de la vitesse de sédimentation
et du taux de C-réactive protéine. Dans ces 10 cas l’antibiothérapie a
été arrêtée après normalisation du bilan biologique. Aucun de ces 10 patients
n’a été réopéré. Trois de ces 10 patients avaient eu, en complément de
leur libération nerveuse, une arthrodèse postéro-latérale dont 2 avec
instrumentation. Au dernier recul (11 mois en moyenne) ces 3 arthrodèses
ont été considérées comme consolidées.
c
- Les complications neurologiques :
Nous
avons artificiellement distingué complications méningées et troubles neurologiques
secondaires à l’intervention. 32 complications méningées ont été relevées.
Il s’agissait de 32 brèches durales réalisées en peropératoire. Une de
ces brèches s’est compliquée d’une fistule durale externe et d’une méningite.
Il existait également chez ce patient une infection du site opératoire.
Une ré intervention chirurgicale a été nécessaire, afin d’une part de
nettoyer le site opératoire et d’autre part de fermer la brèche durale.
Huit troubles neurologiques secondaires à l’intervention ont été relevés.
Il s’agissait dans tous les cas d’atteinte périphérique, soit mono radiculaire
motrice et sensitive (2 cas), soit mono radiculaire purement sensitive
(4 cas), soit pluri radiculaire motrice (1 cas), soit pluri radiculaire
motrice et sensitive (1 cas). Les déficits sensitifs constatés étaient
tous partiels. Les troubles moteurs étaient cotés soit 3 (2 cas), soit
4 (2 cas). Aucun trouble sphinctérien n’a été mis en évidence. Dans 4
cas aucune explication à ces troubles neurologiques n’a pu être avancée.
Dans les autres cas, ont été incriminés : une fois un hématome extra
dural postopératoire, une fois un mauvais positionnement d’une vis pédiculaire,
une fois un problème technique peropératoire, et enfin une fois un fragment
d’un matériel résorbable hémostatique. Trois de ces quatre patients ont
dû être réopérés à la suite de leurs complications neurologiques. Aucun
de ces 8 patients n’avaient, au dernier recul, de séquelles de leur complication
neurologique.
d
- Les complications mécaniques :
Cinq
complications mécaniques n’ont pas, jusqu’à présent, fait l’objet d’une
ré intervention chirurgicale. Il s’agissait de 5 pseudarthroses asymptomatiques
au dernier recul. Deux complications mécaniques ont nécessité une ré intervention
chirurgicale dans le mois qui a suivi l’intervention initiale. Dans un
cas il s’agissait d’une mobilisation d’implant (vis pédiculaire) et dans
un autre d’une rupture d’isthme secondaire à une résection osseuse excessive,
responsable d’une radiculalgie postopératoire sévère. Une complication
mécanique a nécessité une ré intervention au-delà du troisième mois
postopératoire, il s’agissait d’une pseudarthrose symptomatique. Le patient,
réopéré pour mobilisation d’implant, a présenté dans les suites de sa
seconde intervention, une infection du site opératoire. Cette infection
a secondairement nécessité une nouvelle ré intervention chirurgicale.
Au dernier recul son arthrodèse était pseudarthrosée. Le patient est décédé
2 ans après son intervention initiale d’un trouble du rythme cardiaque.
3 - Etude des facteurs favorisant la survenue
d’une complication :
a
- Etude globale :
Une
analyse univariée a permis de montrer que les facteurs suivants influençaient
significativement la survenue d’une complication : le score ASA,
le score de co-morbidité, l’indice de masse corporelle, la durée de l’intervention,
la réalisation d’une arthrodèse et l’étendue de la décompression effectuée.
L’analyse multivariée a permis
de préciser l’influence de ces facteurs. Seuls avaient une influence la
durée de l’intervention, le score de co-morbidité et l’indice de masse
corporelle. Les autres facteurs n’avaient aucune influence sur la survenue
d’une complication postopératoire. Le score ASA et le score de co-morbidité
étant très liés, seul le score de co-morbidité a été pris en compte dans
l’analyse multivariée. Ces résultats peuvent s’interpréter de la façon
suivante : à étendue de décompression constante, en tenant compte
de la réalisation d’une arthrodèse, la survenue d’une complication était
fonction de la durée opératoire, du score de co-morbidité et de l’indice
de masse corporelle (p respectivement égal à 0,0011, 0,04 et 0,03).
b - Etude des facteurs liés à la survenue d’une
complication infectieuse :
En
tenant compte de l’ensemble des patients traités pour infection du site
opératoire (avec ou sans ré intervention chirurgicale), une analyse univariée
a permis de mettre en évidence l’influence des facteurs favorisants suivants :
l’indice de masse corporelle, le score de co-morbidité, la durée opératoire
et l’étendue de la zone de libération. L’analyse multivariée a permis
de préciser l’influence de ces facteurs. En effet, dans ce type d’analyse
seuls les facteurs suivants conservaient une influence : l’indice
de masse corporelle, le score de co-morbidité et la durée opératoire (p
respectivement égal à 0,0046 ; 0,0012 et 0,04). En tenant compte
de l’étendue de la zone de décompression, de la réalisation ou non d'une
arthrodèse, de l’étendue et du siège de celle-ci, de la notion de ré intervention
chirurgicale, les patients ayant une surcharge pondérale, de nombreux
facteurs de co-morbidité et chez qui la durée de l’intervention avait
été plus importante que la moyenne générale constatée, avaient un risque
accru de complication infectieuse post-opératoire.
L’analyse
reste très similaire si l’on tient compte uniquement des patients réopérés
pour complication infectieuse. Seul le paramètre arthrodèse modifiait
son influence en devenant un facteur de risque d’infection postopératoire
(p = 0,04).
c
- Etude des facteurs de survenue d’une complication neurologique :
·
Complications
méningées :
Une
analyse univariée a permis de mettre en évidence le rôle des paramètres
suivants : âge, notion de réintervention chirurgicale, durée et étendue
de la décompression effectuée. Deux facteurs influaient lors d’une analyse
multivariée : la notion de réintervention chirurgicale et la durée
opératoire. En cas de réintervention chirurgicale, le risque de brèche
durale était 3 fois plus important qu’en cas d’intervention sur rachis
vierge (odds-ratio égal à 3,5, intervalle
de confiance à 95% : 2 et 6).
·
Les
troubles neurologiques secondaires :
Ceux-ci
ont été peu fréquents (8 sur 306 patients opérés) ce qui a rendu l’analyse
statistique difficile. Le seul facteur ayant une influence sur la survenue
de ce type de complication était la notion de ré intervention chirurgicale,
que ce soit au cours d’une analyse univariée ou multivariée (p = 0,001 ;
odds-ratio = 2,5 ; intervalle de confiance à 95% : 2 à 5,2).
d - Etude des facteurs influençant la survenue
d’une complication générale :
Trois
facteurs influençaient de façon très significative la survenue de ce type
de complication : la durée du geste opératoire, le score de co-morbidité
et l’indice de masse corporelle.
e - Etude des facteurs influençant la survenue
d’une complication mécanique :
Le
faible nombre de ce type de complication a rendu impossible l’analyse
statistique.
IV.Conclusion:
Ce
travail prospectif a permis de fournir un taux d’incidence globale de
complication secondaire au traitement chirurgical des sténoses lombaires,
ainsi qu’une description la plus exhaustive possible des divers incidents
et complications per et postopératoires. Quelques facteurs significativement
associés à la survenue d’une complication ont été identifiés : la
surcharge pondérale, la notion de réintervention chirurgicale et la présence
de nombreux facteurs de co-morbidité.
