SCOLIOSES LOMBAIRES AVEC STENOSE.

Ph. LAPRESLE

Clinique Arago, Paris, France.

INTRODUCTION

Les scolioses lombaires sont une pathologie fréquente ; même si elles contribuent toujours à rétrécir le canal vertébral  elles sont heureusement  rarement à l’origine de tableau de sténose ; l’apparition de signes de compression radiculaire amène cependant parfois à poser une indication opératoire, qu’en leur absence, on s’efforce, le plus possible, d’éviter.

Les tableaux cliniques sont variés mais relativement stéréotypés, avec tantôt prédominance des signes radiculaires , tantôt suprématie des désordres statiques rachidiens.

Les examens complémentaires permettent d’acquérir une grande précision dans le diagnostic précis des sites des compressions ; ils guident logiquement la décompression.

Les indications opératoires, quand elles sont posées, sont toujours le fruit d’une longue discussion et, en règle, elles obéissent à un compromis entre ce qui serait souhaitable, c’est à dire décomprimer et corriger la scoliose et ce qui est en fait possible chez ces patients âgés, c’est à dire leur apporter le maximum de soulagement pour un coût fonctionnel de l’intervention aussi contrôlé que possible. C’est ainsi, dans la pratique, une fois le diagnostic de sténose sur scoliose posé, qu’on est souvent amené à hésiter entre la simple laminectomie, la laminectomie associée à une arthrodèse courte in-situ, la décompression associée à une intervention partiellement correctrice lombo-sacrée et enfin la solution la plus ambitieuse qui est celle de la décompression associée à la grande arthrodèse sur de nombreux étages.

L’importance de la déformation ainsi que l’âge du patient, plus physiologique que d’état civil, sont des critères tout aussi indispensables à prendre en compte que l’expérience propre du praticien ; cette chirurgie est en effet lourde, parsemée de difficultés per-opératoires et surtout de complications post-opératoires ; ceci fait que, les années passant, on a tendance actuellement à modérer un peu les grandes ambitions des années 1990 pour privilégier la sécurité.

MATERIEL ET METHODE

Notre expérience repose sur 68 patients opérés entre 1988 et 1995 et revus en 1997. Sur 45 cas, elle a été présentée en 1994 et 1995 (21,22). La 6ème décennie était la plus représentée (tableau 1); l’angle de Cobb des courbures principales allait de 20° à 90° avec une moyenne de 35° (tableau 2).

Sur 39 myélographies réalisées en pré-opératoire, ont été constatées 24 compressions unilatérales situées sur la concavité de la contre-courbure lombo-sacrée, 10 compressions bilatérales situées au niveau de la dislocation (entre la courbure principale et la contre-courbure lombo-sacrée accessoire) et enfin, 5 compressions multi-étagées. La myélographie nous semble comme à d’autres (23) indispensable dans cette pathologie, elle seule permettant la visualisation des compressions dans la situation réelle où survient la douleur, c’est à dire debout.

La répartition des sites de compression montre que la majorité des cas concerne la concavité de la contre-courbure lombo-sacrée ; ceci permet d’orienter des gestes décompressifs limités (et donc peu stabilisateurs) mais efficaces sur la radiculalgie ; les compressions au niveau de la dislocation, un peu plus rares, correspondent en général à des tableaux de cruro-sciatalgies d’effort bilatérales, avec presque toujours, cependant une prédominance unilatérale ; elles imposent, selon nous, une laminectomie bilatérale sans arthrectomie, plutôt que la simple correction de la scoliose, comme cela a pu être proposé (4,5,6,7). Les compressions multi-étagées, survenant sur des courbures peu importantes, exigent des laminectomies étendues.

Les ostéosynthèses (matériel Diapason) ont été de deux types.

Dans 33 cas ont été réalisées des fixations courtes purement lombaires ou lombo-sacrées.

Cette orientation thérapeutique présente trois avantages : elle annule l’instabilité induite par la laminectomie ; elle permet de réduire partiellement la courbure principale par rééquilibrage de la vertébre L4 et quelque fois L3 ; surtout c’est un geste chirurgical ne dépassant pas 1h30 à 1h45. Elle a toutefois d’évidents inconvénients dont les principaux sont un pouvoir réducteur faible sur la courbure principale et le risque de dégénérescence rapide du disque néo-charnière, bien souvent déjà altéré et rarement strictement horizontal.

Dans 35 cas ont été réalisées au contraire des fixations longues ; par ce terme, nous comprenons les arthrodèses atteignant en amont L1 ou même, comme nous le préconisons maintenant, D8 ou D7 et en aval, descendant jusqu’à L5 ou au sacrum. Il s’agit de la chirurgie classique de la scoliose dont les limites vont de vertébre horizontale à vertébre horizontale ; ces grandes arthrodèses ont une efficacité réductrice qui n’est plus à démontrer grâce à la fixation segmentaire, aux vis de rappel et à la dérotation des tiges.

Les fixations longues présentent hélàs quatre risques bien rééls : le premier est vital et il tient à la durée de l’intervention (13) ; ensuite, par ordre de fréquence, viennent le risque de pseudarthrose en L5-S1 lorsqu’on est descendu jusqu’au sacrum, l’évolution en dos plat lombaire, de plus en plus souvent observée au fur et à mesure que les années s’écoulent (24,25), et, quand on s’est arrêté à la charnière dorso-lombaire, en amont, la dégénérescence du disque charnière supérieur (8, 11).

Les résultats fonctionnels ont été étudiés selon le score de Beaujon avec un minimum de recul de trois ans (tableau 3) ; la moyenne pré-opératoire était de 7,5 sur 20 ; la moyenne post-opératoire était de 15,5 sur 20, c’est à dire beaucoup moins élevée que dans les sténoses opérées sur rachis axé.

Plus précisément 18 patients sur 68 offraient en post-opératoire un score inférieur à 15 sur 20 ; ces mauvais résultats fonctionnels étaient en relation avec des lombalgies, des corrections insuffisantes, notamment dans le plan sagittal, ainsi que des complications.

La réduction de la courbure principale a été étudiée selon la longueur de la fixation employée (tableau 4) ; les fixations courtes, qui ne se sont pourtant jamais adressées à des courbures de plus de 35°, n’ont donné qu’un gain moyen de 35% ; les fixations longues ont donné un gain moyen de 59% qui s’est un peu altéré avec le temps et davantage dans le plan sagittal que frontal.

13 complications importantes ont été notées (soit 21 % des cas) : si nous n’avons déploré aucun décès, il faut remarquer une compression radiculaire L4 causée par une vis mal placée et surtout 10 pseudarthroses, 8 lombo-sacrées et 2 lombaires ; les arthrodèses longues ont été responsables de  8 pseudarthroses qui, dans ces interventions, sont survenues dans 23% des cas ; les fixations courtes ont été responsables de 2 pseudarthroses qui ne sont survenues, dans cette indication, que dans 6% des cas.

12 patients ont été repris soit 17% des cas. Dans 3 cas il s’agissait de reprises précoces : 2 pour infections et 1 pour repositionnement de vis. Dans 9 cas, il s’agissait de reprises tardives: 2 pour greffe de complément pour pseudarthrose, 2 pour extension de la greffe et 5 pour ostéotomie pour dos plat.

Les leçons de 1997 étaient donc les suivantes :

l’association scoliose et sténose réclame en règle laminectomie et arthrodèse sauf si la scoliose est très faible.

La laminectomie doit être guidée par la myélographie.

Quelques rares sténoses de la dislocation sont éventuellement accessibles à la réduction isolée sans laminectomie mais avec réserves.

Les fixations courtes sont fonctionnellement acceptables mais anatomiquement vite décevantes lorsque la courbure devient supérieure à 30°.

Les fixations longues sont plus efficaces mais elles ont des risques généraux et mécaniques plus élevés.

Entre la simple décompression, la décompression avec arthrodèse courte, et la décompression avec arthrodèse longue, nous avions proposé un organigramme décisionnel basé sur les situations suivantes (tableau 5) :

- les courbures inférieures à 15° et les patients de plus de 80 ans pouvaient bénéficier d’une décompression sans arthrodèse.

- en dessous de 80 ans et au-delà de 15° une arthrodèse semblait préférable. Plus la courbure se rapprochait de 15 à 20° plus il pouvait s’agir de fixations courtes. Au contraire plus la courbure était importante, mieux il valait s’adresser aux fixations longues

DISCUSSION ET REVUE DE LA LITTERATURE

Les scolioses dégénératives restent mal définies (1, 10, 12, 18,24,30).

Marchesi et Aebi ne les caractérisent que par l’association des mêmes problèmes d’aggravation de la courbure, d’évolution dégénérative et de traitement complexe.

L’origine de la douleur est également discutée : pour Kostuik (20) et Jackson (16), la scoliose elle-même n’est pas un facteur significatif. Pour Grubb également (11), les symptômes sont fait à 95% de radiculalgie et seulement à 5% de lombalgies isolées. C’est l’opinion aussi de Perennou et al (27).

La vitesse d’évolution reste très incertaine (19). Pour Weinstein (32), il n’est pas possible de prédire si une courbure dégénérative de 30° ira par exemple jusqu’à 38° ou même jusqu’à 78°.

L’étude iconographique de cette pathologie bénéficie maintenant d’un plus grand consensus : si la myélographie n’était même pas évoquée par Nuber (26) en 1986, elle est proposée maintenant régulièrement, en association avec le scanner en cas de radiculopathie ou de signe de sténose, par Bradford et Chopin (5, 23).

Le traitement lui-même incite plusieurs auteurs au doute et au pessimisme : pour Postacchini (28), la littérature ne nous donne que des informations « pauvres et conflictuelles » sur les résultats de la chirurgie des patients opérés de sténose avec scoliose dégénérative. Pour Grubb (11), 50% des patients disent avoir été aggravés à deux ans et plus après la chirurgie.

D’autres relations sont plus optimistes : pour Marchesi et Aebi (24), 86 % des patients avec plus de 5 ans de recul ont un résultat satisfaisant ; pour Bradford (5), 81% des patients se déclaraient satisfaits à de multiples points de vues en post-opératoire.

Dickson (8) a comparé 81 patients opérés contre 30 qui, pour une raison ou pour une autre, refusèrent de l’être. Selon lui les patients opérés rapportaient une diminution significative de leurs douleurs et de leurs fatigues après l’intervention, ainsi que l’amélioration générale de leur forme physique.

Albert (2) et Balderston (3) à propos de 55 patients, ont également noté des améliorations significatives en ce qui concerne l’état fonctionnel, la vie sociale, la douleur et l’impression générale de bien-être.

Les complications sont notées avec un taux élevé dans pratiquement toutes les séries : 43% sur 62 cas pour Nuber (26) ; 27% sur 55 patients dans la série de Guillaumat (13) ; pour Grubb (11), 52 % (13 sur 25) eurent une complication majeure.

Le taux de pseudarthrose n’est pas toujours explicitement énoncé ; Marchesi et Aebi (24) n’ont noté que 4% de pseudarthrose sur 27 patients, mais on remarque dans leur série, 5 démontages de matériel d’ostéosynthèse qui ne sont pas comptés comme tel.

Grubb signale 17,5 % de pseudarthrose, toutes situées en L5-S1 (11).

Le dos plat lombaire post-opératoire est maintenant cité comme complication dans toutes les séries ; en 1988, Aebi (1) n’en avait retrouvé qu’1 sur 8 ; Guillaumat (13), en 1990, parle de 45% de lordoses insatisfaisantes (sur 62 scolioses de l’adulte opérées).

Le débat concerne également les indications et les techniques.

Pour Postacchini (28), la décompression doit être aussi large que possible.

Pour Grubb (11) au contraire, et nous partageons son avis, elle doit être strictement limitée aux compressions démontrées par la myéolographie car la laminectomie accroît les risques de pseudarthrose.

Peux-t-on s’autoriser une simple décompression ou au contraire faut-il systématique associer décompression et arthrodèse ?

Pour Frazier (9), la simple décompression dans les sténose est corrélée étroitement à un mauvais résultat fonctionnel lorsqu’il existait une scoliose ; il ne semble pas avoir fait toutefois d’arthrodèse associée. Pour Onimus, dans les sténoses lombaires, une fixation doit être recommandée particulièrement quand une scoliose est présente.

L’arthrodèse elle-même soulève bien des questions. Seul Kaneda (17) pousse très loin les indications de l’abord antérieur isolé. Pour Mac Phee, une chirurgie combinée antérieure et postérieure donne régulièrement un taux de fusion plus élevée, une meilleure correction et une amélioration plus grande de la fonction que la chirurgie postérieure isolée. Au contraire, pour Marchesi (24), avec un release articulaire postérieur généreux, on peut obtenir des corrections moyennes supérieures à 50% sans abord antérieur complémentaire ; c’est un peu notre opinion, car nous hésitons à proposer ces grandes interventions combinées aux patients de plus de 70 ans.

Les limites de la fusion sont aussi sujettes à controverse ; Bradford (4, 5) met en garde contre le risque de terminer une arthrodèse sur la charnière thoraco-lombaire car chez les patients âgés, il a observé une dégénérescence très rapide de l’étage charnière ainsi qu’une cyphose sur la jonction ; il suggère donc d’étendre l’arthrodèse au minimum jusqu’au segment thoracique moyen et même si possible supérieur ; là encore, si cette opinion est appuyée sur la logique, elle semble en pratique bien difficile à proposer aux gens très âgés.

Cette dégénérescence précoce des étages charnières a aussi été observée par Takahashi (31), Richard (29) ou Mazel (25).

En aval, l’arthrodèse soulève tout autant de divergences : pour Holt (14), la greffe jusqu’au sacrum doit être évitée « religieusement » chaque fois que c’est possible. Pour Horton (15), au contraire, les risques de ne pas inclure L5-S1 dépassent de loin ceux de la fusion chez la plupart des patients. Kostuik (20) est du même avis mais devant les difficultés d’obtenir une fusion L5-S1 correcte en aval d’une longue arthrodèse, il écrit que l’arthrodèse jusqu’au sacrum exige un abord antérieur et postérieur combinés.

CONCLUSION

Pour longtemps, les choix thérapeutiques en matière de sténose sur scoliose ont donc bien des chances de rester le fruit d’un compromis entre ce qui serait théoriquement souhaitable et pratiquement possible ; l’âge du patient, l’importance de sa déformation et notamment de son déséquilibre dans le plan frontal et dans le plan sagittal sont des facteurs déterminants pour orienter vers une chirurgie correctrice plus ou moins ambitieuse ; l’expérience du praticien sera également, compte-tenu du taux très élevé des complications, toujours déterminante.

Tous s’accorderont cependant avec Bradford, pour penser qu’avant tout, le premier but de l’intervention est d’obtenir une correction équilibrée, dans les plans frontal et sagittal ainsi qu’une arthrodèse solide. Si l’on ne peut que souscrire à de tels propos, on ne sait toujours pas jusqu’à quel âge cela reste faisable et raisonnable.

BIBLIOGRAPHIE

1/ AEBI M.

Correction of Degenerative Scoliosis of the Lumbar Spine. A. Preliminary Report

Clin Orthop (U.S.) Jul 1988, (232) p 80-86

2/ Albert TJ, Purtill J., Mesa J., Mc Intosh T., Balderston RA.

Heath  Outcome assessment Before And After Adult Deformity Surgery. A Prospective Study.

Spine 1995 Sep 15 ; 20 (18) : 2002-4 ; discussion p 2005

3/ Balderston et al

Magnetic Resonance Imaging Analysis of Lumbar Disc Changes Below Scoliosis Fusions. A Propective Study.

Spine. Vol 23. n° 1 1998;pp 54-59

4/ Bradford D.

Adult Scoliosis : Current Concepts of Treatment.

Clinical Orthopedics and Related Research ; n°229, April 1998.

5/ Bradford D S, Tay B, Hu S.

Adult Scoliosis : Surgical Indications, Operative Management, Complications, and Outcomes.

Spine 1999 ; 24 : 2617-2629

6/ Buttermann G. Garvey T, Hunt A, Transfeldt E, Bradford D, Boachie-Adjei O, Ogilvie J W.

Lumbar Fusion Results Related to Diagnosis.

Spine 1998 ; 23 : 116-127

7/ Devlin VJ, Oheneba B, Bradford DS, Ogilvie JW, Transfeldt EE.

Treatment of Adult Spinal Deformity With Fusion To The Sacrum Using Cd Instrumentation.

J. Spinal Disord 1991 ; 4 : 1-14

8/ Dickson JH, Mirkovic 5, Noble PC, Nalty T, Eerwin W.

Results Of Operative Treatment Of Idiopathic Scoliosis in Adults.

JBJS Am 1995 Apr ; 77 (4) : 51 3-23

9/ Frazier D & al.

Associations Between Spinal Deformity and Outcomes After Decompression For Spinal Stenosis.

Spine Volume 22, n°17, pp 2025-2029

10/ Grubb S & al

Degenerative Adult Onset Scoliosis

Spine  Vol 13 n°3 1988

11/ Grubb S, Lipscomb HJ, Suh P.

Results of Surgical Treatment of Painfuf Adult Scoliosis.

Spine, vol 19, n° 14, pp 1619-1627. 1994.

12/ Guillaumat M.

Formes cliniques et Evolutives Des Scolioses de l’Adulte.

SOFCOT 1990. Conférence d’enseignement.

13/ Guillaumat M, Kreichati G, Tassin JL.

La Scoliose Lombaire de l’Adulte : Traitement Chirurgical Avec l’Instrumentation Cotrel-Dubousset.

Rachis. 1990. Vol 2, n°6 pp 463-484.

14/ Holt RT & al.

Controversy. Fusion Of L5-S1 in adult scoliosis.

Spine 1996 ; 21 : 2521-2522.

15/ Horton W & al.

Fusion of L5-S1 in Adult Scoliosis.

Spine 1996 ; 21 : 2520-2521.

16/ Jackson & al.

Coronal and Sagittal Plane Spinal Deformities Correlating with Back pain and Pulmonary Function in Adult Idiopathic Scoliosis.

Spine. Vol 14. n° 12. 1989

17/ Kaneda K & al.

New Anterior Instrumentation for the Management of Thoracolumbar and Lumbar Scoliosis.

Spine 1996 ; 21 : 1250-1261.

18/ Knigh R.

Degenerative Stenosis & Scoliosis.

12th Annual Ski with the Spine Center; Whistler, British Columbia, January 19, 2000.

19/ Korovessis & al.

Adult Idiopathic Lumbar Scoliosis. A Formula For Prediction of Progression and Review of the Literature.

Spine Vol 19, n°17, pp 1926-1932.

20/ Kostuik JP.

Treatment Of Scoliosis in the Adult Thoracolumbar Spine with Special Reference to Fusion to the Sacrum.

Orthopedic Clinics of North America-Vol 19. n° 2. April 1988.

21/ Lapresle P, Missenard G, Pupin P.

Lumbar Scoliosis with Stenosis in Adults and Old Age. Minimal or Maximal Surgery ?

Presentation at 5th Annual Meeting of the European Spine Society, Madrid, Sep 8-10, 1994.

22/ Lapresle P, Missenard G, Pupin P.

Management of adult and old age lumbar scoliosis with stenosis : a 6 years experience with the spinal osteosynthetic DIAPASON Device.

Orthopaedics International Ed. Nov/Déc 1995 Vol 3 n°6

23/ Leclet H, Chopin D, Plais PY, Delforge PM.

Myelography Of Adult Degenerative Scoliosis Of the Lumbar Spine.

Rachis 1990, Vol 2, n°4, pp 279-287.

24/ Marchesi D, Aebi M.

Pedicle Fixation Devices in the Treatment of Adult Lumbar Scoliosis.

Spine. Vol 17 ; n°85. 1992 pp 5304, 5309.

25/ Mazel CH, Petchot P, Roy-Camille R.

Adult Scoliosis. Pathogeny And Surgical Treatment With « mille-pattes » Procedure.

Rachis. 1991 ; Vol 3 n°2 pp 129-146.

26/ Nuber GW, Schafer MF.

Surgical Management of Adult Scoliosis.

Clin Orthop (U.S.), Jul 1986, (208) pp 228-37

27/ Perennou D, Marcelli C, Herisson C, Simon L.

Adult Lumbar Scoliosis. Epidemiologic aspects in a low-backpain population.

Spine 1994 Jan 15 ; 19 (2) : 123-8.

28/ Postacchini F.

Surgical Management of Lumbar Spinal Stenosis.

Spine 1999 ; 24 : 1043.

29/ Richard W, Porter M.

Spinal Stenosis and Neurogenic Claudication.

Spine 1996 ; 21 : 2046-2052.

30/ Stokes I.

Analysis of Symmetry of Vertebral Body Loading Consequent to Lateral Spinal Curvature.

Spine 1997 ; 22 : 2495-2503.

31/ Takahashi S, Delecrin J, Passuti N.

Changes in the Unfused Lumbar Spine in Patients With Idiopathic Scoliosis. A 5 to 9 year.

Assessment After Cotrel-Dubousset Instrumentation.

Spine 1997 ; 22 : 517-523.

32/ Weinstein S.

Natural History of Adult Scoliosis.

Spine 1999 ; 24 : 2592.