Dr Daniel Gastambide,
Chirurgien Orthopédiste et du Rachis, ex-Secrétaire Général,
Président 2002
Ces 15èmes Journées Annuelles du GIEDA INTER RACHIS ont
pour thème la chirurgie à invasivité minimale de la
hernie discale lombaire et cervicale. La première session, “Rachis
et Douleur” nous permet de survoler les principaux problèmes
fondamentaux, en l’état actuel, avec les personnalités
les plus éminentes dans ce domaine. En premier lieu, Wolfgang Rauschning
nous présente les données les plus récentes en micro
et macro anatomie, insiste sur la topographie des fibres nociceptives dans
le disque et montre leur présence dans la zone hyperdense fréquemment
observée à la partie postérieure des disques dégénérés.
Philippe Boulu en expose les aspects neurologiques et biochimiques. Michel
Benoist donne les dernières connaissances concernant l’évolution
spontanée des hernies discales. Emmanuel Favreul détruit les
théories mécaniques de la hernie discale, en peint brillamment
les aspects inflammatoires et nous fait découvrir des données
bactériologiques très récentes. Yves Keravel résume
ses travaux sur les “TENS” et les stimulations électriques
médullaires. Jean-Louis Husson nous fait bénéficier
des résultats très probants, sinon très bons, d’une
étude pluri centrique à plus d’un an de 43 stimulations
électriques médullaires. Il m’a montré personnellement
sa technique avec la plus grande gentillesse et la meilleure précision,
dont je lui exprime ici ma reconnaissance. J’ai pu ainsi commencer
une série de patients “en bout de course” pour lesquels
les résultats dans les premiers mois sont extraordinairement encourageants.
La deuxième session porte sur l’imagerie du rachis, J.C. Dosch
expose les images pièges J.F. Mazoyer puis O. Troisier et E. Gozlan
font une excellente mise au point sur la discographie.
La troisième session débute par une conférence de Parviz
Kambin sur l’évolution des techniques transforaminales, arthroscopiques
(c’est-à-dire intra-discales) et endoscopiques (épidurales)
du rachis, dont il a été l’initiateur aux Etats Unis.
Nous avons ajouté à son exposé un résumé
d’article princeps qui compare deux séries de patients de même
type de pathologie, sélectionnées par tirage au sort, l’une
traitée par endoscopie, l’autre par chirurgie conventionnelle,
et qui conclut à l’avantage de la chirurgie endoscopique transforaminale
dans la qualité des suites opératoires.
Quelques communications particulières s’intercalent brièvement
dans celle troisième session, et nous plongent dans les dernières
techniques avec Pierre Kehr et la prothèse de disque cervical de
Bryan qui donne 80% d’excellents résultats à un an chez
97 patients. J.C. Lokietek expose la neurostimulation de sécurité
lors d’un vissage transpédiculaire. P. Hubert a l’honnêteté
de révéler les difficultés de la chirurgie interlamaire
endoscopique sur trois ans de pratique.
La deuxième partie de la 3ème session fait le bilan actuel
de l’endoscopie transforaminale dans le traitement de la pathologie
lombaire. Ayant initié ces techniques en 1987, je les continue aujourd’hui
avec succès, et elles restent une sorte de jardin non pas secret,
mais préféré. Faute d’une technique rigoureuse,
de nombreux échecs en ont découragé beaucoup, sans
compter les problèmes d’asepsie dus au système de stérilisation
de l’eau dans le bloc opératoire d’un établissement
(mycobactérium xénopi). L’apprentissage en est très
long. Seuls quelques chirurgiens, et de très rares non chirurgiens
sont performants dans celle technique.
A.T. Yeung a bien voulu venir d’Arizona nous montrer sa technique
très complète qui n’hésite pas à ajouter
tous les compléments mécaniques et électroniques au
geste de discectomie transforaminale manuelle dans le même temps opératoire
: discographie mêlant produit radio-opaque et indigo carmin permettant
de guider l’exérèse des fragments dégénérés
de substance discale sous endoscopie, des optiques de différents
angles, un laser Holmium-YAG à faisceau droit et coudé par
un miroir, à usage unique, qui enlève la partie antérieure
du massif articulaire et effectue une foraminoplastie, un rongeur motorisé
aspiratif ou shaver, une électrode bipolaire à radiofréquence
qui sert non seulement à l’hémostase, mais également
à traiter le tissu de granulation et à rétrécir
les fibres collagènes, sans compter une clarté de vision inégalée
en joignant à l’adrénaline diluée dans le liquide
d’irrigation, une pression hydrostatique régulée par
une arthropompe, et des optiques variés de haute qualité.
La neuroleptanalgésie rend possible le dialogue permanent avec le
patient. Le monitorage électrologique de contrôle est inutile.
Grâce à un tel équipement et à une grande expérience,
toutes les hernies exclues peuvent être correctement traitées,
et “a fortiori” les hernies contenues et les sténoses
foraminales. Les résultats sont à la hauteur de la complexité
du matériel, sur un échantillon de patients, présentant
des pathologies diverses ; soit 46% d’excellents résultats,
32% de bons, 11% de moyens, 11% d’échecs avec un recul de 21
à 30 mois.
W. Bini détaille le test à la douleur provoquée lors
de la discographie qui s’avère être essentiel.
E. Gozlan et B. Lavignolle montrent leurs premiers résultats à
3 mois à propos de 50 hernies discales avec 90% de patients satisfaits.
D. Wemer donne une bonne description de la foraminoplastie au laser.
Thomas Hoogland a mis au point une discoplastie endoscopique transforaminale
dans le traitement des lombalgies prédominantes sur la sciatique
dans les hernies discales. Grâce à un protocole très
précis qui sera publié dans la partie “rachis”
de l’encyclopédie européenne des techniques orthopédiques,
utilisant des tréphines de 4 à 7,5 mm de diamètre,
il réussit à éviter le ganglion spinal, à dilater
le foramen et à perforer avec des curettes spéciales le plateau
vertébral inférieur. Il rapporte à 2 ans, 76% d’excellents
ou bons résultats, 15% de moyens, et 9% d’échecs, 4%
de ré opérations.
Martin Knight fait notre admiration en décrivant 250 lombalgies par
discopathie dégénérative souffrant depuis 5 à
11 ans, dont 75 échecs de chirurgie et 142 “récusés”
dans d’autres centres, par une foraminoplastie au laser. Il obtient
à plus de 2 ans 61% de bons et excellents résultats fonctionnels
pour la lombalgie (Oswestry), 66% dans les radiculalgies localisées
à la fesse, 61% à la jambe. Par ailleurs, il étudie
les complications de sa technique par rapport aux gestes conventionnels
et obtient 1,6 % de complications chirurgicales par sa foraminoplastie endoscopique
au laser dans 958 protocoles opératoires sur 716 patients, alors
qu’en chirurgie conventionnelle il trouve 11,8 % de complications
dans les arthrodèses, 7,6 % dans les sténoses lombaires, et
6% dans les discectomies, enfin 9,6 % dans les chémonucléolyses.
Le secret de son geste réside dans la mise en évidence des
points douloureux du foramen, alors que le patient est sous neuroleptanalgésie,
au niveau de la facette supérieure “impactée”,
du disque “redundant”, de la cicatrice et des vaisseaux, des
ostéophytes de “l’épaule”, et du “ligament
foraminal supérieur”.
S.H. Lee nous donne son immense série de patients avec une instrumentation
complète et rapporte 95 % de succès sur la radiculalgie dans
les rachis dégénératifs avec ou sans hernie discale.
Les techniques complémentaires à l’endoscopie transforaminale
élargissent les possibilités avec la thermodulation associée
dont Walter Bini nous explique les principes, les cages intersomatiques
percutanées expansives avec R. Gepstein, puis S.H. Lee dans les spondylolisthésis
de grade 1 avec lyse isthmique en y associant souvent des plaques percutanées
postérieures. Jean-Louis Husson et coll. montrent leur très
intéressant travail sur leur prothèse spirale à mémoire
de forme. Enfin Martin Knight traite en ambulatoire les douleurs des spondylolisthésis
congénitaux par foraminoplastie endoscopique au laser (30 patients
avec un recul moyen de 34 mois). La 2ème journée commence
par quelques communications particulièrement originales : Jean-Claude
Le Huec a accepté de venir préciser les indications respectives
de arthrodèses et des prothèses discales. Puis 3 communications
nous concentrent sur les haubans musculaires du rachis : Jacques Théron
nous fait partager son concept d’harmonisation paraspinale, Jean-Claude
Garnier nous montre son originale ceinture de soutien lombaire, et Jean-Louis
Husson et coll. nous montre les résultats de 90 biopsies musculaires
paraspinales. Enfin F. de Peretti fait une présentation originale
des fractures du rachis dans la spondylarthrite ankylosante et la maladie
de Forestier. La 4ème session porte sur les techniques non endoscopiques
de traitement des lésions discales : nucléotomie percutanée
au laser avec Ph. Brunner de Monaco (qui a l’originalité d’utiliser
le scanner et la radioscopie simultanément) puis Benoit Lavignolle
de Bordeaux. A l’opposé du laser, dont le prix est exorbitant,
trois éléments de prix minime ont une activité thérapeutique
: l’éthanol soit simple avec C. Riquelme et A. Tournade, soit
gélifié avec Jacques Théron, le Dextrose à 25%
avec M.R. Miller qui a accepté de venir des Etats Unis, enfin l’Ozone
avec l’équipe de San Bonifacio (Italie). Les auteurs s’efforcent
de cerner les bases biochimiques, anatomopathologiques et la vitesse de
résultat de ces thérapeutiques.
Cette 4ème session se termine par 3 études de thermomodulation
dans les lombalgies discogéniques : nucléoplastie par radiofréquence
bipolaire avec Dieter Werner, annuloplastie par radiofréquence monopolaire
avec les équipes de Niort, Bordeaux et espagnole, enfin une “restabilisation”
par radio fréquence bipolaire dans les spondylolisthésis dégénératifs
débutants avec O. Ricart.
Une table ronde présidée par P. Kambin dégagera les
meilleures indications dans chaque technique.
Quelques communications de grand intérêt termineront la matinée
: Brice Edouard qui opère toutes les hernies discales conventionnellement
sous rachianesthésie, D. Recoules Arché avec sa double voie
d’abord extracanalaire dans les arthrodèses sur cicatrice épidurale,
enfin 4 communications portent sur la chirurgie cervicale : 3 avec laser
et endoscopie (P.M. Zink d’Allemagne, Salim Daher du Venezuela, A.
Fontanella d’Italie), 1 en chirurgie conventionnelle avec G. Norotte
dans un traitement original des cervicarhtroses.
Les résumés des 5 posters méritent une lecture attentive,
en particulier la simulation verticale en IRM dans les hernies discales,
que nos “imageurs” pratiqueront si elle n’est pas trop
“lourde”.
Le GIEDA INTER RACHIS arrive au stade adulte, il reste une association pluridisciplinaire
francophone dont le sujet porte sur le rachis.
Je remercie tous ceux qui animent les journées annuelles ainsi que
tous les participants. Une reconnaissance particulière va aux premiers
qui en ont assumé la présidence : Olivier Troisier, Jacques
Duparc et Adam Schreiber, mais aussi à Fernand Buchheit, Charles
Picault, Claude Argenson dont nous déplorons la récente disparition
en mars dernier, Jean-Jacques Bronsard, et Michel Benoist. Tous nos remerciements
vont aussi à notre très précieux trésorier Jean
Claude Garnier, au secrétaire général Emmanuel Favreul,
ainsi qu’à Eric Gozlan qui a particulièrement animé
l’organisation de cette année, et à notre efficace secrétaire
exécutive Catherine Charpentier.
Nous souhaitons un avenir scientifique fécond à notre groupe
de spécialistes du rachis, dans le plus grand intérêt
de nos patients.
RACHIS - Vol. 14, n~6, Décembre 2002.