IMAGERIE EN VUE D’ UN TRAITEMENT PERCUTANE

                                   O.TROISIER, E.GOZLAN (PARIS)

 

    Les traitements percutanés sont dirigés sur certaines lésions du disque intervertébral.

L‘imagerie dont  dispose le clinicien doit lui permettre une bonne visualisation lésionnelle ; d’une part pour éliminer les douleurs dont l’origine n’est pas vertébrale et en affirmer l’origine vertébrale, et d’autre part pour différencier une douleur d’origine purement discogénique de celle due à une hernie discale.

 

L’anamnèse et l’examen clinique doivent suggérer un diagnostic de niveau lésionnel :

 

     Rappelons qu’une douleur discogénique a pour principale caractéristique une distribution non radiculaire et un caractère non impulsif. A l’examen, on note la présence d’un syndrome rachidien souvent important avec en particulier une forte limitation de la flexion. On la différencie de la douleur déclenchée par la seule flexion du tronc en position debout, laquelle combine flexion rachidienne et équivalent du signe de Lasègue. En effet, dans ces cas il n’y a pas de signe de Lasègue ni de douleur à la flexion du cou. On note souvent des signes locaux, par exemple la pression antéro-postérieure ou latérale sur les épineuses provoque la douleur.

     La douleur par hernie discale entraîne une douleur lombaire habituellement subaiguë associée le plus souvent à une douleur de type radiculaire, impulsive. A l’examen on note la présence d’un syndrome rachidien souvent sérieux accompagné surtout d’un syndrome dit, dure-mérien (signe de Lasègue, douleur lombaire à la flexion du cou).

 

Les examens radiologiques ont pour but de confirmer le diagnostic clinique :

- en éliminant tout d’abord une douleur d’origine non vertébrale,

- en confirmant l’origine discale du conflit,

- et en  précisant si un traitement percutané peut être appliqué sur le disque symptomatique.

 

La radiographie simple est bien entendu  le premier examen à demander, avec des clichés du rachis lombaire et thoraco-lombaire, pratiqués en position debout, de face et de profil. Cela permet le plus souvent, mais non toujours, d’une part d’éliminer une douleur d’origine non vertébrale, d’autre part une affection non mécanique telle que par exemple une spondylo-discite. En dehors de cette éventualité, plusieurs types de lectures sont possibles : aspect normal, lésions dégénératives souvent qualifiées de « banales », déformations scoliotiques, maladie de  Scheuermann. Sur les clichés debout, il est possible de suspecter une image d’attitude dite « antalgique » en cyphose ou en inflexion latérale, mieux individualisée par des clichés dynamiques, pratiqués respectivement en flexion latérale centrées sur le disque suspect. Ces incidences peuvent être précieuses en vue d’un taitement percutané, dans la mesure où elles aident à préciser le niveau de la lésion, par exemple dans le cas d’une limitation franche de la flexion latérale d’un seul coté (plus qu’une importante limitation de la flexion).

Le Scanner grâce aux incidences axiales peut apporter d’utiles renseignements au praticien ; mais en pratique on lui préfère l’examen plus performant qui est l’Imagerie par Résonance Magnétique.

L’Imagerie par Résonance Magnétique permet en effet d’affirmer l’origine discale du conflit, en évaluant d’une part l’état d’hydratation des disques, et d’autre part en objectivant non seulement l’irruption de matériel discal en dehors des limites du disque, mais aussi les rapports de la hernie avec les corps vertébraux, les racines et le fourreau dural. Par ailleurs, cet examen présente les avantages de ne pas être invasif et d’explorer surtout une zone étendue du rachis, ainsi que les régions non rachidiennes susceptibles d’engendrer des phénomènes douloureux.

    Cependant, il faut mettre l’accent sur le fait que, si l’IRM donne de bonnes images du rachis  et en particulier de la pathologie discale, elle n’a pas le pouvoir de préciser si ces images sont ou non symptomatiques, ni bien entendu de préciser où  siège le niveau du conflit.

    Pour toutes ces raisons on fait appel à un examen qui associe aux avantages de l’iconographie de la lésion, un élément fonctionnel : « le test de la douleur provoquée ». Il s’agit de la discographie.

 

La discographie classique comporte trois paramètres :

    a) La résistance à l’injection, sur un disque normal, du fait que celle-ci se produit dans une cavité close et étanche,  est moyenne en début d’injection et augmente au fur et à mesure de celle-ci. Sa mesure instrumentale précise reste dans le domaine de l’expérimentation et ne se pratique pas habituellement ; on a pris l’habitude de l’apprécier simplement par des croix : + =  résistance faible ; + + = résistance moyenne ; + + + = résistance forte. Nous avons vu que son augmentation au cours de l’injection suggère un disque continent, normal. Inversement soit  la pression reste basse tout au long de l’injection, soit  la résistance s’effondre en cours d’injection. Ces phénomènes traduisent une perte d’étanchéité à partir d’une certaine pression.

    b) La quantité injectée dépend elle aussi de l’étanchéité discale et mérite d’être notée. Sur les disques normaux, il est rare d’atteindre ou de dépasser 2ml. En revanche, les disques non étanches acceptent des quantités beaucoup plus importantes, ce qui incite le praticien à limiter la quantité injectée.

    c) La pénétration du contraste. Elle se fait, sur un disque normal, dans le noyau : c’est le nucléogramme. L’image de ce dernier est variable (aplati, arrondi, bilobé, etc…) et elle n’est pas significative. Ce qui compte ici, est que l’image du noyau n‘atteigne pas la périphérie du disque, ce qui se manifeste par la persistance d’un espace clair entre les noyaux et les bords antérieurs et postérieurs du disque sur le profil, et les bords latéraux sur la face. Par ailleurs; si le noyau peut venir au contact de la plaque cartilagineuse, il ne la perfore pas et donc le contraste ne pénètre pas dans les corps vertébraux adjacents.

 

    Sur les disques pathologiques, la diminution de la résistance à l’injection, est en faveur d’un disque non étanche ; mais pas obligatoirement. La quantité injectée, est variable ; Dans certains cas, le praticien se rend compte qu’il n’est pas nécessaire d’injecter une trop grande quantité de liquide, tout en se souvenant qu’une trop faible quantité risque de passer à coté d’une douleur provoquée. D’où l’intérêt de clichés successifs, en injectant à chaque fois du liquide de contraste jusqu’à obtention de la douleur.

Ces différents critères ont été très précieux pour les auteurs, afin de poser les indications de la chimio-nucléolyse et obtenir de meilleurs résultats. Il apparaît qu’il en est de même pour les techniques plus récentes telle que la discectomie endoscopique sélective

Lorsque l’iconographie est indiscutable, et que l’injection reproduit la douleur habituelle du patient, la conjonction des deux phénomènes incite le praticien à intervenir si l’indication se pose. En revanche, s’il y a un doute sur l’iconographie, certains auteurs se basent sur la douleur provoquée à l’injection du produit de contraste.

 

En ce qui concerne cette dernière, les éventualités suivantes peuvent se présenter :

1)      Le contraste reste dans le périmètre discal :

Cette notion, relativement récente par rapport à celle de la hernie discale, reste dans le domaine de la douleur discogénique. En effet, il est actuellement bien admis que la présence anormale d’une néo-innervation constituée de terminaisons nociceptives situées au niveau d’une déchirure annulaire est source de douleurs. La discographie doit impérativement dans ce cas de figure provoquer la douleur habituelle du patient. Certains auteurs estiment que cette douleur doit être suffisamment franche (EVA supérieure à 5) pour justifier d’un traitement. En effet, l’imagerie se borne à montrer un disque totalement ou partiellement dégénéré mais sans saillie en dehors des limites du périmètre discal. Il n’y a donc pas de hernie, et de telles images pourraient parfaitement être compatibles avec un disque asymptomatique, d’où l’importance du test de la douleur provoquée. Précisons que les techniques modernes par adjonction de Vital dye (colorant naturel), dans le liquide de contraste permettent lors de l’endoscopie de visualiser l’annulus et de détecter les éventuelles lésions de cette région du disque. Cette notion rend obsolète les traitements dirigés sur des conflits entre le disque et les méninges ou les racines. En revanche, elle justifie un traitement antalgique sélectif dirigé sur la déchirure annulaire, dans un but de dénervation. Lorsque le diagnostic de  douleur discogénique est établi, il est alors logique de proposer des traitements de type thermique (thermo-modulation, annuloplastie etc…) ciblés sur le disque lui-même,  en dehors des hernies discales.

 

2)      Le contraste sort du périmètre discal :

a)      On se trouve dans le contexte de la classique hernie discale : la meilleure indication est une hernie contenue.

b)      La hernie peut être migrée mais en continuité avec le disque : l’indication doit être modulée en fonction de la technique percutanée choisie.

c)      La hernie est expulsée, séparée du disque : l’indication est plus aléatoire

 

 

Conclusion

 

    Lorsqu’un traitement percutané est envisagé, le rôle de l’imagerie, en particulier de la discographie s’avère fondamental. En effet, celle-ci demeure le seul examen qui permette de définir à la fois les caractères morphologiques d’un disque et par le test de la douleur provoquée, quelle part celui-ci prend dans la symptomatologie clinique.

    C’est pourquoi, les auteurs conseillent vivement que l’évaluation discographique soit effectuée par le clinicien lui-même, afin qu’elle devienne un véritable test diagnostique de dépistage pré-opératoire.