DISCECTOMIE ENDOSCOPIQUE SELECTIVE ET
THERMO-ANNULOPLASTIE
Evolving methodology in treating
discogenic back pain by selective endoscopic discectomy and thermal
annuloplasty
Anthony Yeung, M.D and Satishandra
Gore , M.S
Squaw Peak Surgical Facility,
Phoenix, Arizona, (USA)
Résumé
en anglais:
Introduction
Endoscopic
spine surgery is evolving rapidly due to improvements in surgical technique,
endoscope design, and instrumentation.
The current technique expands on the basic features and principles of
Kambin’s access to the spine through the triangular zone.
Materials and Method
The technique incorporates a visualized and
standardized method for foraminal surgery by including: 1. A protocol for optimal instrument
placement by identifying the skin
window, annular window, anatomic disc center, and line of disc inclination through topographical coordinates
calculated by lines drawn on the skin from the C-Arm image. Adjustments in the
trajectory will be made to accommodate individual anatomic considerations and
the pathology to be accessed. 2. Evocative
chromo-discography™ 3. Selective endoscopic discectomy™ 4. Thermal
discoplasty and annuloplasty 5.
Endoscopic foraminoplasty 6. Accessing the epidural space in the axilla
between the traversing and exiting nerve root.
7. Resecting the posterior
annulus to get beneath the herniated fragment if needed.
This
technique will allow access to the epidural space from the lumbar disc as far
cephalad as middle of the vertebral body or caudally approximately 2-3 mm.
Results
Clinical examples imaged on j.peg and m.peg
will illustrate the technique. The versatility of the YESS system allows
surgical access to all disc herniations. Visualized thermal discoplasty and
annuloplasty has demonstrated good results in the treatment of chronic lumbar
discogenic pain. The prospects for
advanced endoscopic spine surgeons include endoscopic treatment of degenerative
conditions of the Lumbar spine that can include lumbar spondylosis, stenosis,
and spondylolisthesis. Potential complications
(dysesthesia), (dural tears), (discitis), and its treatment will be discussed.
Conclusion
Surgical
results continue to improve consistent with the refinement of indications and
techniques for specific conditions treatable by this endoscopic method. A
prospective study of 56 patients has validated the endoscopic approach to a
wide spectrum of pathology treatable by endoscopic surgery.
Traduction
et adaptation du « Journal of Minimally Invasive Spinal Techniques »,
(2001;1; 8-16) par Eric Gozlan et Daniel
Gastambide, avec l’aimable autorisation des auteurs.
…………………..
Les lombalgies sont une cause fréquente de handicap et ont de multiples
origines: nucléus pulposus, annulus, facettes articulaires, ligaments,
vertèbres, muscles et nerfs. De plus, elles ont pour source différentes sortes de
générateurs potentiels de la douleur. Les lésions de dégénérescence sont
marquées par des fissures annulaires radiales qui débutent de la partie
centrale du disque. Ces déchirures annulaires participent à la dégénérescence
discale et contribuent au développement d’un débord circonférentiel
pathologique (« bulging disc »), puis à un stade plus évolué, d’une
protrusion ou saillie discale, enfin
d’une hernie discale.
La majorité des hernies discales se forment par l’accumulation d’agressions
répétées au niveau du rachis. Les revues de la littérature sont relativement rares en ce qui concerne le
diagnostic, l’évaluation et le
traitement des déchirures annulaires. Sur l’IRM, on met fréquemment en
évidence chez des adultes
asymptomatiques, des déchirures annulaires et des protrusions localisées, avec
ou sans rehaussement de contraste. Par contre, une zone de haute intensité observée
chez beaucoup de lombalgiques peut traduire une pathologie inflammatoire
annulaire. De plus, ces patients peuvent présenter des sciatalgies, en
l’absence de compression nerveuse, mais du fait des phénomènes inflammatoires.
Bien que la plupart des déchirures se trouvent dans la partie
postérieure de l’annulus, leur localisation peut être antérieure en particulier
au niveau des disques lombaires supérieurs.
Pour résoudre ce problème diagnostique, il est nécessaire de mettre en
évidence visuellement ces déchirures, d’établir leur corrélation avec la symptomatologie
et d’empêcher leur progression.
Les techniques endoscopiques peuvent diagnostiquer, localiser et mettre
en évidence des déchirures annulaires
douloureuses non visibles par l’approche postérieure traditionnelle. De plus, elles
peuvent traiter à la fois les hernies discales et la fragmentation du nucléus.
Les publications antérieures sur les techniques percutanées portaient
sur le traitement des hernies contenues par nucléotomie percutanée, sous
contrôle radioscopique, donc
essentiellement à l’aveugle.
L’évolution des techniques a permis de cibler l’exérèse des hernies
discales par une ablation très sélective des fragments pathologiques sous
contrôle endoscopique, en des mains expérimentées (Fig 1 A et B, 2 A et B).
Cette technique récente supporte avantageusement la comparaison avec
les techniques à ciel ouvert.
MATERIELS ET METHODES
Critères d’inclusion
1: Patients présentant des lombalgies avec ou sans irradiation sciatique en rapport avec des protrusions discales ou des déchirures annulaires et ne répondant pas au traitement conservateur bien conduit. Ces patients ont été admis pour évaluation et traitement. Une IRM pré-opératoire et un test provoqué discographique per-opératoire ont été pratiqués pour passer au crible chaque patient avant d’envisager une endoscopie. La douleur a été quantifiée sur une échelle visuelle analogique.
2: Les lombalgies
discogéniques qui ne se centralisaient pas ou qui étaient aggravées par
l’extension, comme dans le test d’extension de Mackenzie, après 6 semaines de
traitement conservateur.
Critères relatifs d’exclusion
Sévères sténoses du canal lombaire,
déformations et instabilités évoluées, santé mentale et désordres
psychologiques qui pourraient affecter le traitement.
Critères stricts d’exclusion
- Grossesse
Population
Nous comptons 56 patients avec un sex-ratio de 35/21,
âgés de 18 à 75 ans. Le tableau I décrit les 86 niveaux traités, avec 30
hernies centrales, 6 postéro-latérales, 15 para-médianes, et 5 foraminales.
Matériel endoscopique
Un endoscope a canaux multiples
spécialement conçu (fig.3), avec un canal de travail large permet d’obtenir une image de qualité suffisante
pour cibler la pathologie rachidienne. Le système d’irrigation intégré maintient
le champ chirurgical clair même lorsque l’endoscope est dirigé dans des zones
hémorragiques. Une arthro-pompe couplée à une électrode bipolaire flexible
de radiofréquence 4MHZ et d’un laser Ho:Yag à tir latéral aident à contrôler
le saignement qui limitait l’efficacité de la première génération d’endoscope.
Une technique élaborée pour définir la trajectoire exacte, de la peau au foramen
(fig.4), permet l’accès pour cibler la pathologie intra-discale et foraminale.
Une cavité de travail est crée à la partie postérieure du disque afin d’avoir
un accès direct à l’annulus postérieur et à l’espace épidural. Des canules
de travail spécialement conçues pour augmenter la sécurité et l’efficacité
permettent d’exposer la pathologie à traiter tout en protégeant les racines
nerveuses.
Discographie per-opératoire
Chaque patient a subi une discographie couplée à un test à la douleur.
Un produit de contraste non ionisé , de type Iopamiron 300, a été mélangé dans
la proportion de 9 sur 1 avec du Carmin d’Indigo. Ce colorant, usuel en
chirurgie urologique, colore sélectivement le disque dégénéré. La reproduction
de la douleur lombaire provoquée concordante corrélée avec un discogramme
anormal, confirme la nécessité d’une étude endoscopique du disque
Une classification
endoscopique pour le discogramme per opératoire a été adoptée pour cette étude.
Les grades I à V sont basés sur le travail combiné d’Adams, Dallas et Osti. L’extension des déchirures
circonférentielles est divisée en quadrants que l’on observe en radioscopie, sur
les vues de face et de profil.
La classification révisée est donc:
Grade I: Nucléus en boule de coton. Grade II:
Nucléus ovalaire ou bilobé avec extension indolore, d’une fragmentation en
dehors du centre. Grade III: Extension radiale dans l’annulus interne, avec
douleur et fissuration, sans extension circonférentielle. Grade IV: Extension
radiale dans l’annulus externe avec composants circonférentiels s’étendant sur
1, 2, 3, ou 4 quadrants.
Grade V: Déchirure radiale dépassant
l’annulus externe avec ou sans extension circonférentielle de 1 à 4 quadrants.
Les grades I et II n’entraînent pas de douleur à l'injection. Le grade III est marqué par une douleur sous pression modérée. Sur le grade IV les fissures peuvent produire des douleurs à prédominance lombaire plutôt que dans le membre inférieur et leur extension est mesurée par le nombre de quadrants concernés. Il peut aussi exister une douleur provoquée à pression relativement basse, ceci dépendant de l’extension de la déchirure circonférentielle. Ce type de déchirure peut-être également associé à des protrusions centrales ou latérales qui pourraient ne pas être mis en évidence
à l’IRM. Grade V les déchirures s’étendent en dehors des fibres annulaires et peuvent entraîner une douleur à pression basse.
Dans les déchirures grades IV et
V, une membrane inflammatoire peut-être présente : L’IRM peut seulement
détecter les déchirures postérieures, alors que celles latéralisées sont
régulièrement détectées par la discographie. Ces dernières peuvent également
être associées à des hernies exclues, parfois également non détectées par l’IRM.
Le temps de cicatrisation d’une déchirure peut varier de 1 à 9 mois dépendant
de la taille et du nombre de couches restant pour cicatriser (fig. 5A + 5B).
Discectomie endoscopique sélective
Après la discographie, une broche de Kirschner fine est passée dans la
lumière de l’aiguille de 18 Gauge qui est retirée. On incise ensuite sur
quelques mm autour de la broche laissée en place qui sert de guide à un tube
obturateur à double canal permettant de dilater les masses
musculo-aponévrotiques paravertébrales jusqu’au contact de l’annulus. Le 2ème
canal de cette tige creuse permet le passage d'une aiguille fine pour injecter
de la lidocaïne à 0,5% dans l'annulus et la zone péri-radiculaire.
L’utilisation même large de la lidocaïne autour des racines nerveuses,
n’empêche pas d’éprouver une sensation lors de leur stimulation, soit instrumentale, soit même avec le laser ou la
radio- fréquence.
On passe ensuite autour de l’obturateur un tube de travail à biseau
oblique ou à fenêtre latérale munie d’une pointe, que l'on ancre dans l’annulus, laissant la fenêtre
ouverte en arrière sur l’espace épidural. La partie postérieure de l’annulus et
l’espace épidural sont alors dans le champ de vision de l’endoscope dont
l’angle est de 20° de large, (fig.5B). L’emplacement et la position de la canule
dépendent du type de pathologie à laquelle on s’adresse.
Le matériel discal teint en bleu peut alors être évacué par des
instruments spéciaux tel que la pince à extrémité articulée et le shaver à lame
flexible, créant un espace de travail dans la partie dorsale de la cavité
discale. Une fois le disque dégénéré extrait, les anomalies annulaires et les
déchirures sont mises en évidence et thermo-modulées avec une électrode à radio
fréquence et le laser Ho:Yag. L’espace épidural est exploré en dernier, afin de
confirmer la décompression de la racine.
La canule de
travail peut être ensuite orientée pour exposer la racine sus-jacente qui sort
dans le foramen, soit à 16 heures, soit à 20 heures, sa position dépendant de
la voie d’abord droite ou gauche.
L’utilisation de l’endoscope en
intra-discal, pour mieux comprendre la pathologie, est une technique en développement
qui dépend autant de la compréhension du procédé par le chirurgien que de son
habileté. Le patient est uniquement "neuroleptanalgésié" à minima et sa
douleur évaluée en continu pendant l’intervention. Les adjuvants dont nous
avons disposé lorsque la pathologie le nécessitait, étaient la chymopapaine pour
les fragments exclus et les hernies récidivées, et la méthylprednisolone pour
les membranes inflammatoires. Dans tous les cas, une tentative a été faite pour corréler les symptômes avec la
pathologie mise en évidence.
La mobilisation post-opératoire
Le traitement post-opératoire progresse par étapes, commençant par une
mobilisation douce et un retour aux activités quotidiennes. Bon sens, retour
rapide à la fonction normale, et exercices de stabilisation sont recommandés.
Au fur et à mesure que la douleur décroît, des exercices progressifs de reconditionnement sont ajoutés au programme.
La phase finale de réhabilitation insiste sur la récupération, par une musculation
appropriée, de la musculature spinale affaiblie.
RESULTATS
Nous avons évalué les résultats cliniques par deux méthodes. La première a consisté en une évaluation rétrospective effectuée par le chirurgien à chaque période de suivi, en utilisant les critères modifiés de Mac Nab. Les patients ont été revus à un, trois, six mois et après un an. Le recul au dernier examen va de 21 à 30 mois. Nous avons demandé aux patients d’estimer leur niveau
d’amélioration
d'après une échelle visuelle analogique de 1 à 10. Les lombalgies et sciatiques
pré et post-opératoires ont été évaluées séparément. Un excellent résultat à
nécessité une amélioration de plus de 75% sur à la fois la lombalgie et la
sciatique. Un bon résultat a nécessité une amélioration de plus de 50% sur la lombalgie et la
sciatique et un résultat moyen, 25%
d’amélioration. Un mauvais résultat était déterminé en l’absence d’amélioration
ou aggravation de la douleur lombaire ou sciatique.
Le questionnaire SF-36 a été utilisé pour la seconde méthode, et six
questions ont été sélectionnées pour
mesurer les domaines suivants: les symptômes douloureux, la fonction, le bien être,
le handicap des activités, la répercussion sur les activités sociales, et la
satisfaction vis à vis du traitement. Toute réponse négative, spécialement une
insatisfaction avec le traitement a été classée dans les mauvais résultats.
Les résultats d’ensemble ont été: excellents 46%, bons 32%, moyens 11%
et mauvais 11%. Une membrane inflammatoire a été observée chez 22 des 56
patients. Celle-ci a été corrélée avec des douleurs disproportionnées par
rapport aux anomalies radiologiques. Mais le soulagement a été également
spectaculaire, en l’absence de dysesthésies. Ces dysesthésies localisées et
temporaires ont accompagné l’extraction agressive d’une membrane inflammatoire
chez 6 patients. Du fait de leur taux assez important en post-opératoire (20%),
l’auteur principal a changé l’électrode monopolaire par une électrode bipolaire
de fréquence plus haute (4MHZ) ce qui a entraîné une réduction nette de cet effet passager.
Il n’y a pas eu d’infection ou de lésion nerveuse iatrogène dans cette
étude prospective. L’électrode thermale s’est cassée dans un cas, mais a été
retirée sans complications. Des dysesthésies
ont été
rapportées dans 4 cas ; et ces patients ont tous été classés dans les
mauvais résultats. Cependant, ces derniers se sont tous améliorés avec le temps
et le traitement.
Le fait d’éviter
de retirer une quantité trop étendue de membrane inflammatoire, a permis de
diminuer l’incidence et le taux de la sévérité des dysesthésies. Soulignons
que ces complications de la thermo-modulation
sont uniquement spéculatives,
du fait qu’elles peuvent également apparaître comme un phénomène retardé plusieurs
semaines après l’intervention et même survenir en l’absence de thermo-modulation
de la membrane inflammatoire. Leur étiologie n’est donc toujours pas encore
élucidée (fig.7)
DISCUSSION
Rôle du test provoqué discographique (TPD)
L’utilisation des radiographies traditionnelles, IRM, scanner ou myélo-scanner
est insuffisante pour évaluer la douleur chez beaucoup de patients. L’imagerie actuelle peut
identifier une structure anatomique dans le moindre détail et à un stade
précoce, mais ne peut pas réellement présumer de la sévérité de la douleur
ressentie par le patient. Les déchirures annulaires peuvent se traduire sur
l’IRM par une zone de haute densité de rehaussement annulaire. Elles peuvent indiquer une déchirure discale interne
douloureuse. Cependant, des déchirures annulaires et protrusions discales
focales, même identifiées sur l’IRM sont souvent retrouvées chez des patients
asymptomatiques. De plus, les modifications de MODIC, observées sur les plateaux
vertébraux à l’IRM, ne sont pas corrélées avec les données de la discographie.
Sur une étude cadavérique, il a été constaté que dans la
plupart des déchirures annulaires le disque pouvait communiquer avec des
structures nerveuses. En cas d’insuffisance annulaire la douleur pourrait être
due à des phénomènes d’irritation nerveuse d’origine chimique. Mais ces
mécanismes sont encore incertains et controversés.
Cependant, sur un annulus continent, la discographie reste un test
valide pour diagnostiquer la source de la douleur discogénique. Lorsque
plusieurs niveaux sont affectés, c’est un des outils les plus significatifs de
diagnostic.
Il existe une revue de la littérature considérable sur la discographie,
et la plus récente a soutenu celle-ci comme un outil sûr, précis, reproductible et objectif quand
on la testait sur le plan du volume, de la pression, de la modification des
images et de la douleur provoquée.
Cette étude s’est concentrée sur l’évaluation radio-clinique des
déchirures annulaires, et des hernies discales corrélées avec la douleur
provoquée lors de la discographie. Un diagnostic précis, une analyse méticuleuse
des radiographies, une sélection soigneuse des patients, ainsi qu’une bonne
technique chirurgicale produisent de bons résultats, permettant à la plupart
des patients d’améliorer leur qualité de vie.
Lorsque la
lombalgie est au premier plan, l’imagerie traditionnelle est malgré tout
insuffisante pour différencier les disques douloureux des non douloureux.
Après avoir exclu les causes
musculaires, ligamentaires, articulaires et sacro-iliaques à l’origine des
lombalgies, le disque devient la source principale de lombalgies et sciatiques.
Bogduk
estime sa participation à 39%. Notre expérience discographique suggère un taux
supérieur, dépassant 50%.
Le test d’évaluation Mackenzie
donne à penser qu’il est possible de différencier de façon fiable la douleur
discogénique de la non discogénique (P<0,001) aussi bien que d’un annulus
efficace ou non (P<0,042), au niveau de disques symptomatiques. Ce test peut
être même supérieur à l’IRM.
Le test provoqué discographique visualise et confirme plus précisément
l’étiologie discogénique. Du fait de la variabilité inter-observateur, quelque
soit la douleur concordante ou discordante, il est recommandé que le chirurgien
pratique lui même la discographie pour mieux évaluer les
patients, et spécialement ceux présentant des problèmes psychosociaux et une
dépendance médicamenteuse. Beaucoup de patients présentent des hernies asymptomatiques,
mais un diagnostic affiné par TPD peut identifier la pathologie qui est à
l’origine de la douleur, sachant que l’irradiation dans le membre inférieur peut
également être due au disque. L’évaluation clinique
par le TPD est devenue plus importante que jamais.
Corrélations cliniques et
pathologiques
La différence des angles d'entrecroisement des trousseaux de fibres
collagènes entre l’annulus antérieur et postérieur est connue. Lors de la 4ème
décade de la vie, les trousseaux collagènes se desserrent, s’écartent; une cavité
pseudo-kystique sert alors de point de départ à une déchirure annulaire.
Un témoin de l’origine de la douleur discale est la large distribution
de petites fibres et terminaisons
nerveuses dans l’annulus superficiel, également adjacentes au ligament
vertébral postérieur. Des filaments microscopiques de ce tissu nerveux sont
parfois retrouvés sur des échantillons opératoires soumis à
l’anatomo-pathologiste. La présence de fibres nerveuses isolées qui sécrètent
la substance P au sein des disques intervertébraux pathologiques et leur
association avec la douleur suggère l’importance du disque intervertébral dans
la pathogénie de la lombalgie chronique
Les incidents par compression du
disque sont initialement asymptomatiques mais peuvent déclencher un
processus qui, avec le temps, va conduire à une perturbation discale interne
qui deviendra symptomatique du fait d’une irritation chimique ou mécanique des
noçicepteurs de l’annulus fibrosus. Le prolapsus discal est une possibilité de
stade final de la pathologie discale interne. Les possibilités de mécanismes de
la sciatique sont nombreuses. La sciatique sévère résulte du fait que le
ganglion de la racine dorsale est soumis à des pressions modérées. Quand le
ganglion est
exposé à la présence d’un nucléus pulposus autologue et aux phospholipases A2, une excitation du nerf s’accompagne d’une perte de sa
fonction. L’irritation chimique est supposée provenir de la fuite à
travers la déchirure annulaire et par conséquent le scellement de celle-ci pourrait être important.
Endoscopie rachidienne
Notre endoscope à canaux multiples produit une vision très fine des
structures rachidiennes. La zone postéro-latérale du disque et l’annulus sont bien exposés par cette méthode.
Le saignement des veines épidurales dans la plupart des cas obscurci la visualisation.
Ce saignement est contrôlé par la pression hydrostatique et par la coagulation des vaisseaux avec la
radio-fréquence ou le laser. Un système d’aspiration, un débit contrôlé et le
monitoring de la pression hydrostatique limitent l’extravasion du fluide dans l’espace épidural.
L’utilisation séquentielle de doses d’anesthésie locale permet au
chirurgien de pouvoir tester la douleur au niveau des différentes structures.
L’anesthésie locale est couramment utilisée pour identifier indirectement et
différencier les structures en cause dans la douleur lombaire et spécifiquement
le disque. Kuslish a montré que seul
l’annulus externe, les capsules articulaires et les racines nerveuses
inflammatoires sont douloureuses. La visualisation et l’identification de l’anatomie
autour de la racine nerveuse et du foramen pendant l’endoscopie est facilitée
par la technique de coloration par le Carmin d’Indigo. Des instruments et
canules spéciales permettent l’accès à la l’anatomie aux alentours de la zone
foraminale limitée dorsalement par la facette articulaire et la lame et
ventralement par la racine sortante, le muscle psoas, et les pédicules des
vertèbres crâniales et caudales. Des instruments flexibles permettent
l’extraction de fragments exclus. Laser, tréphines et râpes permettent de
pratiquer l’ablation des ostéophytes et de la portion inférieure de
l’articulaire supérieure, et par conséquent d’élever le toit du foramen afin de
dégager la racine nerveuse irritée. La résection de l’annulus protrus dans un
disque affaissé décomprime la racine sortante. En pratiquant l’ablation d’une
portion de l’articulaire supérieure, cela permet également un accès plus dorsal
à l’espace épidural.
La déchirure annulaire est la cause majeure de la dégénérescence
discale qui se traduit par des lombalgies invalidantes. Jusqu’au développement des
endoscopes de 3ème génération, la déchirure annulaire était éludée
par le chirurgien.
La découverte la plus courante pendant l’endoscopie intra-discale est
l’interposition de tissu discal ou d’une hernie de nucléus pulposus s’étendant
en arrière des fibres de l’annulus externe, et en général résultant d’une non
cicatrisation de l’annulus (fig.8). L’observation directe du matériel discal
offensif et son extraction permettent de résoudre la douleur du patient. Quand
la thermo-modulation annulaire est combinée avec la discectomie sélective, la
lésion est réduite de taille, et l’efficacité de la procédure améliorée.
Techniques percutanées versus discectomie endoscopique sélective
Dans le passé, les méthodes percutanées pour traiter les lombalgies et sciatiques ont eu des applications et un succès limités dû à l’utilisation d’un dispositif chirurgical unique avec un spectre étroit d’indications. Cette technique diffère de par l’incorporation de modalités multiples pour aborder la pathologie mise en évidence.
Une revue de la littérature a
révélé un taux de succès de 80 à 96% pour la discectomie lombaire. Cette étude
a réussi des résultats similaires avec moins de morbidité.
La plupart des autres techniques
percutanées ont exclu spécifiquement les hernies discales non contenues et visaient
seulement ce qui était dans le champ de l’endoscope. Elles ciblaient le centre
du nucléus ou seulement la portion accessible du nucléus, limitant l’efficacité
de la procédure.
L’étude présente a inclus spécifiquement des hernies discales exclues, séquestrées
et récidivantes. En plus de l’extraction du nucléus offensif, les fibres lésées
de collagène ont été
modifiées par un apport énergétique de chaleur pour procéder à leur "reserrement"
et accélérer aussi la cicatrisation. De plus, la chaleur pourrait temporairement
inhiber les terminaisons sensitives de l’annulus externe, diminuant la
population des noçicepteurs de type III et IV dans l’annulus, et permettant
ainsi un soulagement plus rapide de la douleur qu’avec les techniques
traditionnelles.
Par cette
technique, la probabilité d’une instabilité pourrait également être moindre
qu’avec la chirurgie traditionnelle.
La membrane inflammatoire
Dans des études sur cadavre, des fragmentations nucléaires, migrations
et extensions le long des fentes radiales de l’annulus ont été constatées.
Auparavant on pensait que la néo-vascularisation des fragments exclus n’avait
aucun rapport avec la durée des symptômes de sciatiques ou des résultats
cliniques. Dans une autre étude sur cadavre, des vaisseaux sanguins ont été
observés dans 57 sur 101 cas (56%) de
prolapsus discal complet, 12 sur 32 cas (38%) de prolapsus discal incomplet et
53 sur 467 cas de protrusions. Une autre étude sur 100 rachis post-mortem chez
des individus de plus de 40 ans a mis en évidence une néo-vascularisation dans
47% des disques entre T10 et L5.
Lorsqu’une hernie composée de nucléus perfore le ligament vertébral postérieur, il peut se produire une forte néo-vascularisation et même une réaction de micro-neurogénèse. Ces réactions
pourraient être une importante source de douleur discogénique et aussi
expliquer les micro- filaments de tissu nerveux retrouvés chez les spécimens
opérés. Une membrane inflammatoire a été observée dans 22 sur 56 cas et souvent
contigüe avec les racines nerveuses.
L’extraction
et la cautérisation de la membrane avec une électrode thermale ont été
associées avec l’augmentation de l’incidence des dysesthésies post-opératoires,
mais n’ont pas été corrélées avec les résultats satisfaisants ou une diminution
plus rapide de la douleur. L’extraction du tissu inflammatoire local adjacent
aux déchirures annulaires a permis à celles-ci de cicatriser plus rapidement en
enlevant l’interposition de tissu.
Dès qu’une électrode de radio-fréquence bipolaire a été substituée à l’électrode monopolaire, l’incidence des dysesthésies a diminué de façon spectaculaire.
CONCLUSION
La discectomie endoscopique sélective est une solution moins invasive
pour le traitement des hernies discales lombaires et pourrait devenir une
alternative à l’arthrodèse pour de nombreuses
lombalgies invalidantes. Son utilisation dans un spectre plus large d’indications
est favorisée par une finesse de vision sans précédent, et de plus aidée par une
bonne connaissance de la pathogénie des douleurs.
Les techniques d’endoscopie rachidienne nécessitent une longue courbe
d’apprentissage, et la compétence dans
ce domaine, exige un entraînement par des enseignants qualifiés.