Indications respectives de la prothèse totale de disque et de l’arthrodèse antérieure au niveau du rachis lombaire.

JC LE HUEC (Bordeaux , France), TAI FRIESEM (Stockton, UK)

La dégénérescence discale mécanique (fissure de l’annulus, perte de propriété élastique de l’annulus et du nucléus) s’accompagne de phénomènes inflammatoires qui sont également responsables de douleurs . Ces problèmes mécaniques bien reconnus sur l’imagerie ( perte de hauteur discale, ostéophytes de traction et hernie discale…) doivent être intégrés dans la prise en charge des lombalgies en même temps que les phénomènes inflammatoires. L'apport de l'imagerie dans l'analyse des lombalgies est indissociable de la clinique car il n'y a pas de parallélisme radio-clinique. L' IRM avec les incidences pondérées en T1 et en T2 est devenue la clé de voûte de l'analyse des lombalgies. La classification des modifications des plateaux vertébraux selon MODIC a permis de différencier les stades 1 et 2 qui traduisent des phénomènes inflammatoires histologiquement documentés, ceci permet d’expliquer en partie certaines lombalgies. Lorsqu’il n’y a pas de compression permanente des structures neurologiques par une pathologie discale, une hernie discale, des ostéophytes, une sténose canalaire etc., il est logique de vouloir restabiliser le segment discal instable sans pour autant effectuer une arthrodèse dont on connaît les effets iatrogènes à distance sur les niveaux sus ou sous-jacents.

La conservation de la mobilité discale avec restabilisation du disque, est donc la solution idéale. La mise en place d’une prothèse totale de disque qui permet de rétablir la hauteur du disque et de maintenir sa mobilité est une indication de choix dans le traitement des lombalgies sur des sujets de moins de 60 ans. Il faut bien entendu tenir compte de l’âge du patient, du degré d’ostéoporose, de l’importance de l’arthrose articulaire postérieure, de l’état des disques adjacents et de la musculature spinale, de l’alignement du rachis, de face et de profil. Les travaux de Fujiwara ont montré que les lésions évoluées des articulaires postérieures ne surviennent en moyenne que 20 ans après le début de l’atteinte discale. En conséquence il existe un laps de temps assez long pendant lequel il est possible de restabiliser le disque avec des articulaires postérieures encore fonctionnelles. La mise en place d’une prothèse totale de disque lombaire se fait par voie d’abord antérieure rétropéritonéale. L’utilisation de la vidéo assistance permet de limiter encore l’importance de cette voie d’abord qui est peu agressive. La voie rétropéritonéale limite au maximum le risque d’éjaculation rétrograde comme cela a été publié et permet une récupération très rapide avec conservation de tout le capital musculaire postérieur essentiel à la stabilité du rachis.

La prothèse totale du disque lombaire est donc une alternative intéressante dans le traitement des lombalgies chroniques après épuisement de tous les traitements conservateurs chez le patient de moins de  60 ans et en l’absence de compression permanente des structures neurologiques. L’arthrodèse reste actuellement l’indication la plus fréquente dans le traitement des lombalgies car les structures neurologiques radiculaires sont souvent atteintes par la sténose canalaire ou foraminale, par des hernies discales ou par des kystes articulaires postérieurs. Le recalibrage du canal et du foramen s’il est extensif, nécessite une voie postérieure avec stabilisation pour éviter les ennuis d’une instabilité iatrogène induite.

L’arrivée des moyens thérapeutiques de traitement de l’instabilité discale douloureuse devrait diminuer la survenue de stade très avancé. Le remplacement partiel ou total du disque lombaire fait partie de cet arsenal. A terme en l’absence de problème de conflit neurologique, l’arthrodèse lombaire vivra des contre-indications de la restabilisation  sans fusion, ou sera une chirurgie de recours en cas d’échec comme cela est le cas au niveau d’autres articulations.