F. de PERETTI,
J.C. SANE, G. DRAN, C. RAZAFINDRATSIVA
Service de
Chirurgie Traumatologique et Orthopédique
Hôpital
Saint-Roch – 5, rue Pierre Dévoluy
Nice France
Plusieurs auteurs ont présenté des études rétrospectives sur les fractures du rachis cervical et lombaire (4, 5).
La fréquence des fractures du rachis sur SPA est difficile à évaluer car différemment appréciée par les auteurs (5, 6).
Les hommes semblent le plus fréquemment atteints puisque MURRAY et al (5) en ont retrouvé 94% et GRAHAM et al 93% (7). L'âge moyen fut respectivement de 53 ans et de 66 ans.
Ainsi, nous pouvons considérer que la SPA est d'évaluation diagnostique facile et que les fractures survenant sur ce terrain sont une entité connue et décrite depuis plusieurs années.
Il n'en est pas de même de l'HVA ou maladie de FORESTIER et ROTES-QUEROL.
L’Hyperostose Vertébrale Ankylosante (HVA) est une maladie squelettique fréquente, d'étiologie inconnue, caractérisée par une néoformation osseuse aux sites d'insertion des ligaments, tendons et capsules articulaires (enthèses) FORESTIER et ROTES-QUEROL (8) ont décrit la maladie en 1950 et lui ont donné leurs noms. Par la suite, RESNICK, UTSINGER, MORLOCK et al. (9, 10, 11) insistèrent sur le caractère diffus de la maladie et proposèrent des critères de diagnostic.
Toujours selon ces mêmes auteurs, il s'agit d'une maladie qui intéresse essentiellement le sujet âgé, rare avant 50 ans, exceptionnelle avant 40 ans et atteignant 2 fois plus souvent l'homme que la femme. D’après JULKUNEN (12), la fréquence de la maladie passe tous sexes confondus de 2,2% entre 50 et 60 ans à 80% après 70 ans.
L’expression de la maladie est essentiellement radiologique. L'HVA est considérée comme une maladie bénigne et souvent asymptomatique presque obligatoire chez le sujet masculin âgé. Cependant, des complications rachidiennes sont signalées dans la littérature. ARLET et al. (13) ont rapporté des cas de myélopathie cervicale, dorsale ainsi que des compressions radiculaires. LEROUX et al. (14) montrèrent que l'HVA était responsable d’une sténose acquise du canal rachidien et des trous de conjugaison, due aux ossifications exubérantes des ligaments.
Les buts de notre travail sont :
- de préciser les particularités cliniques et iconographiques des fractures du rachis, maintenant classiques, chez les patients atteints de SPA.
- de montrer que les mêmes risques et les mêmes modalités cliniques peuvent être rencontrés chez les patients présentant une HVA.
Par ailleurs, nous présenterons une classification radiographique de ces fractures. Nous n'avons pas pour but d'évaluer le traitement de ces lésions.
Quarante-huit fractures ont été observées en 17 ans dans le service de Traumatologie et d'Orthopédie du CHU Saint-Roch de Nice. Ces fractures siégeaient sur un rachis partiellement ou totalement ankylosé, transformant au moins partiellement la colonne vertébrale en un "os rachidien".
Vingt blessés d'âge moyen égal à 62 ans se savaient porteurs de SPA.
Vingt-huit blessés d'âge moyen égal à 81 ans présentaient des critères cliniques et radiologiques d'une HVA selon RESNICK. Aucun de ces 28 patients ne se savait porteur de cette maladie. Il n'y avait que des hommes.
Les circonstances de survenue ont été :
- 25 chutes de «sa hauteur» (8 SPA, 17 HVA)
- 11 accidents de la voie publique (4 SPA, 7 HVA)
- 6 accidents sportifs (4 sports de neige, 2 accidents de vélo) : tous présentaient une SPA.
- 6 fois (2 SPA, 4 HVA), aucun traumatisme n'a été retrouvé.
Dans 33 cas, il s’agissait d’un recrutement primitif (13 SPA, 20 HVA) alors que pour 15 cas, il s'est agi de patients référés (7 SPA, 8 HVA).
Quatre types de fracture ont été identifiés :
- le type I : fracture par ouverture antérieure qui siège au niveau du disque ou de l’os sous- chondral (figures 1 et 2)
- le type II : fracture en trait de scie déplacée, radiologiquement visible (figure 3)
- le type III : fracture en trait de lime, non déplacée, radiologiquement invisible ou peu visible (figure 4). Ce diagnostic n'était porté que secondairement, soit à la révision du dossier (condensation des berges), soit lors d'un déplacement secondaire du foyer de fracture.
- le type IV: fractures comparables aux autres fractures de la colonne vertébrale (figure 5).
A partir de 1992, un scanner fut systématiquement réalisé pour 38 blessés (18 SPA, 20 HVA) Nous n’avons pu réaliser que 30 Imageries par Résonance Magnétique (IRM) pour des raisons techniques (14 SPA, 16 HVA). Scanners et IRM ont été essentiellement demandés à la recherche d’hématomes extra-duraux (HED). Ceux-ci furent systématiquement colligés en cas de découverte (figure 5).
Chaque fois, le tableau clinique a été mentionné et les lésions médullaires ont été classées selon l'échelle de déficience ASIA (FRANKEL modifié) :
- A : atteinte complète. Il n’existe aucune fonction motrice ou sensitive, y compris au niveau sacré.
- B : atteinte incomplète. La fonction sensitive seule est présente (S4-S5 inclus).
- C : atteinte incomplète. La fonction motrice est préservée avec une cotation musculaire inférieure à 3.
- D : atteinte incomplète. La fonction motrice est préservée avec une cotation musculaire supérieure ou égale à 3.
- E : les fonctions sont normales.
Dans tous les cas, l’évolution clinique et les complications ont été colligées.
1.
Délai de
diagnostic
Trente-deux diagnostics ont été effectués le 1er jour (12 SPA, 20 HVA).
Seize ont été réalisés entre le 2ème et le 30ème jour (8 SPA, 8 HVA) dont 10 après le 7ème jour (5 SPA, 5 HVA).
2. Particularités radiologiques
Nous avons relevé :
- Type 1 : fracture par ouverture antérieure, 30 cas.
- Type II : fracture en trait de scie, 4 cas.
- Type III : fracture en trait de lime peu visible ou invisible, 8 cas (diagnostic secondaire devant l'apparition d'un cal ou d'un déplacement).
- Type IV : non spécifique, 6 cas (une fracture de l’odontoïde, cinq fractures vertébrales de type tassement).
Nous avons établi la répartition selon le type
radiologique des lésions et en fonction de la maladie ankylosante.
Pour la SPA, nous avons
noté :
- 12
fractures de type I par ouverture antérieure (10 au niveau du rachis cervical
inférieur, 2 au niveau du rachis lombaire).
- 1
fracture en trait de lime au niveau du rachis cervical inférieur.
- 4 fractures en trait de scie au niveau du rachis cervical inférieur.
- 3 fractures non spécifiques dont une de l'odontoïde et 2 fractures-tassements du rachis thoracique.
Pour l'HVA, nous avons retrouvé :
- 18
fractures par ouverture antérieure (6 à la jonction thoraco-lombaire, 12 au
niveau du rachis lombaire bas).
- 7
fractures en trait de lime au niveau du rachis cervical bas.
- 3
fractures non spécifiques du type fracture-tassement au niveau du rachis
lombaire bas.
Trois HED ont été diagnostiqués avec dans tous les cas des fractures-tassements dont 2 patients avec une SPA et 1 avec une HVA.
Dans 1 cas de SPA, l'évolution clinique fut en 2 temps avec un intervalle libre asymptomatique et l'apparition secondaire d'une paraplégie sensitivo-motrice des membres inférieurs, régressive après intervention chirurgicale.
3. Diagnostics tardifs en fonction du type de fracture
Parmi les 16 diagnostics tardifs, nous avons retrouvé :
- 4 fractures de type I par ouverture antérieure (4 SPA).
- 4 fractures de type II en trait de scie (3 SPA, 1HVA).
- 8 fractures de type III en trait de lime (1 SPA, 7HVA).
4. Lésions médullaires.
Trente-quatre blessés présentèrent des lésions médullaires. Selon la classification ASIA, nous avons retrouvé :
- 4 atteintes complètes de type A.
- 6 atteintes de type B.
- 20 atteintes de type C.
- 4 atteintes de type D.
Parmi les 34 blessés médullaires, 11 présentaient une SPA et 23 une HVA.
Dix-huit lésions médullaires furent immédiates, 16 furent secondaires. Le délai d'apparition des lésions médullaires secondaires fut en moyenne de 48 heures avec des extrêmes de 2 heures et de 6 jours.
Parmi les 16 cas de lésions médullaires secondaires, la cause fut une fois un HED, le diagnostic de fracture fut immédiat 5 fois, tardif 10 fois (après le 2ème jour). Ces 10 derniers patients présentaient une HVA.
Trente-deux patients décédèrent au cours des 3 premiers mois dont 10 SPA et 22 HVA. La cause du décès fut 30 fois une complication de décubitus chez des blessés médullaires âgés, une fois une rupture d'anévrysme de l'aorte survenue 48 heures après l’accident chez un patient présentant une SPA. Dans un cas, il s'agissait d'une fracture de l'odontoïde avec section médullaire chez un blessé intubé sur les lieux de l'accident lors d'une course de vélo médicalement assistée.
Les fractures du rachis dans la SPA sont maintenant bien connues et ont été récemment étudiées par plusieurs auteurs (15, 16, 17). Tous ces auteurs insistent sur la gravité des lésions. Ils considèrent que les patients présentant une SPA sont prédisposés à une fracture du rachis le plus souvent après un traumatisme bénin. Ces fractures siègent essentiellement au niveau du rachis cervical. FOX et al (18) insistent sur les complications neurologiques de ces fractures chez les patients atteints d'une SPA.
FINKELSTEIN (19), DEBURGE (20), MOUSSELLARD (21) et al ont montré que ces lésions pouvaient passer inaperçues car elles étaient mal connues et peu déplacées. La fracture du rachis peut survenir sans traumatisme sur un os poreux, c'est une fracture de fatigue. Elle peut alors conduire à un diagnostic tardif de pseudarthrose. Elle donne, lorsqu'elle siège au niveau d'un disque intervertébral, l'image radiographique d'une discite faisant évoquer à tort le diagnostic de spondylodiscite ou de discite amicrobienne.
2. L’HVA
Nous n'avons retrouvé que peu de publications (22, 23, 24, 25, 26) traitant des fractures sur HVA. LE HIR (23 ) et BURKUS (24 ) et al retrouvent le mécanisme par hyperextension avec ouverture antérieure de la fracture. Comme pour la SPA, nous pensons que les fractures en trait de lime invisibles initialement ne sont qu’une étape vers les fractures en trait de scie ou par ouverture antérieure. Dans notre série, aucune fracture en trait de lime n’a été diagnostiquée initialement. Nous avons retrouvé la possibilité de complications neurologiques très fréquentes ainsi que d'HED. Il nous est difficile d'expliquer la cause de l'HED que nous avons diagnostiqué. Par contre, la gravité des troubles neurologiques est facilement compréhensible. Il s'agit d'un rachis qui présente une sténose acquise due à la présence d'ostéophytes parfois développés sous forme de crochets osseux à l'intérieur du canal médullaire. On comprend alors que le moindre déplacement pourrait entraîner une lésion médullaire (fig. 5). MORLOCK (11) et MEYER (22) ont déjà insisté sur l’existence de calcifications dans le canal médullaire et sur leur retentissement neurologique.
3. Les éléments du diagnostic
Nous pensons que la cause essentielle d'absence de diagnostic initial est liée à l'absence ou à la bénignité du traumatisme et/ou à l'absence de lésions radiologiques visibles. En effet, la fracture en trait de lime n'est pas immédiatement radiologiquement visible. Le diagnostic est secondaire lors de la relecture des radiographies initiales. Cette fracture correspond à une solution de continuité osseuse non déplacée à trait transversal. Elle siège soit dans le corps vertébral, soit dans le disque. Elle est plus facilement diagnostiquée lorsqu'elle évolue secondairement vers une ouverture discale antérieure ou vers un déplacement en trait de scie. La fracture en trait de scie intéresse à la fois les colonnes antérieure, moyenne et postérieure du segment vertébral traumatisé avec un déplacement plus ou moins important. A la suite de HUNTER (17), nous préconisons la répétition des clichés radiographiques, associés à la scintigraphie osseuse, au scanner et à l'IRM pour diagnostiquer ces fractures occultes. Néanmoins, nous n'avons ni l'expérience de l'IRM, ni celle de la scintigraphie comme moyens de diagnostic des fractures occultes du rachis ankylosé. Le scanner spiralé multi barettes est certainement le moyen d'avenir.
Parmi les autres types de fracture, chez les patients atteints d'une SPA, nous signalons que quelques auteurs dont OZGOCMEN et al (27) ont publié des cas isolés de fracture de l'apophyse odontoïde. Nous en avons un cas avec décès du patient.
La cause des fractures dans la SPA est attribuée soit à la déminéralisation osseuse, soit à la rigidité du rachis. Nous pensons que la chute au sommet de la cyphose entraîne une ouverture rachidienne antérieure (figure 6).
Les buts de notre travail étaient d'étudier uniquement les modalités cliniques et diagnostiques des fractures survenant sur un rachis porteur d'une maladie ankylosante Les modalités cliniques sont à peu près comparables pour la SPA et l'HVA. Néanmoins, les modalités des fractures sur HVA sont moins connues et nous semblent plus graves. Nous avons classé les fractures en 4 types : par ouverture antérieure, en trait de scie, en trait de lime, comparables aux autres fractures du rachis.
Le retard diagnostique nous semble préjudiciable dans la prise en charge de ces patients. Ce retard est lié soit à la méconnaissance des particularités du rachis ankylosé, soit à l'existence de fracture en trait de lime occulte.
A la suite de ce travail, nous pensons que tout patient qui présente un rachis ankylosé symptomatique, qu’il ait eu ou non un traumatisme, est suspect d'avoir une fracture de la colonne vertébrale radiologiquement invisible sur les clichés initiaux. Ainsi, nous multiplions les incidences sur la région intéressée à la recherche de fractures en trait de lime souvent peu visibles voire invisibles. Si l'iconographie standard est négative, nous demandons un scanner de la région douloureuse et prescrivons à nouveau des radiographies standards au 7ème et au 14ème jour. Nous pensons que le scanner hélicoïdal multi barettes devrait permettre le diagnostic mais nous n'en avons pas l'expérience. En cas de doute, la scintigraphie devrait être d'un grand apport car l’hyperfixation de la région suspecte fait soupçonner ces fractures. L'IRM devrait permettre un diagnostic précoce, mais l'accès à cet examen n'est pas toujours facile. A ce jour, nous n’avons ni l’expérience de la scintigraphie, ni celle de l’IRM pour diagnostiquer les fractures occultes.
Il est certain que la rapidité du diagnostic devrait améliorer le pronostic, en tenant compte de la fragilité de ces sujets âgés.
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Figure 1 : Fracture par ouverture antérieure chez un patient présentant
une
spondylarthrite ankylosante. Le diagnostic fut réalisé au
3ème jour.
Troubles neurologiques régressifs après traitement.
Figure 2 : Fracture par ouverture antérieure chez un patient présentant
une maladie
de Forestier. Paraplégie secondaire.
Figure 3 : Fracture en "trait de scie" avec déplacement
antérieur chez un patient
Présentant une spondylarthrite ankylosante. Le diagnostic fut réalisé
au
3ème jour.
Figure 4 : Fracture en "trait de lime" chez un patient présentant
une maladie de
Forestier.
a) Radiographie initiale
b) Radiographie au 4ème jour
c) Scanner montrant la sténose acquise du canal vertébral.
Le patient tétraplégique est décédé.
Figure 5 : Tassement vertébral thoracique chez un patient présent
une spondylarthrite
Ankylosante.
a) Tomographie
b) Myélo-scanner montrant un hématome extradural postérieur
c) IRM en T1. Mise en évidence de l'hématome extradural
en arrière.
Figure 6 : Mécanisme supposé des fractures par ouverture
antérieure sur rachis ankylosé
et cyphosé.