NUCLEOLYSE PERCUTANEE
AU LASER SOUS CONTROLE SCANOSCOPIQUE
Ph. Brunner (1), A.
Gangi (2), J. Sedat
(3), J.M. Cucchi (1),
S. Chanalet (3) , G.
Michelozzi (1),
F. Fuerxer (1), J.L.
Dietemann (2), M.Y Mourou (1).
Centre Hospitalier
Princesse Grace Monaco (1) - C.H.U de
Strasbourg (2) - C.H.U. de Nice (3).
La nucléolyse
percutanée au laser est une technique qui a vu le jour en 1986 sous l'impulsion
conjointe d' Ascher (Graz) et de Choy (New York) (1). Le guidage scanoscopique de cette technique a été développé
par Gangi et Dietemann (Strasbourg) (2,3).
A ce jour un peu plus
de 30 000 nucléolyses percutanées au laser ont été réalisées à travers le monde
et plus particulièrement en Europe Occidentale, aux Etats Unis et en Asie (4).
Objectif :
Nous décrivons la technique et apprécions l'efficacité de la nucléotomie percutanée au laser sous contrôle scanoscopique chez des patients souffrant de lombo-radiculalgies d'origine discale.
Matériels et méthodes :
Le mécanisme d'action
de la nucléolyse au laser est basé sur la diminution de la pression
intra-discale par vaporisation d'une partie du nucleus.
Les lasers utilisés
(Nd-YAG, 1064 nm en début d'expérience et Diode, 805 nm depuis 1996) provoquent
une vaporisation tissulaire par effet photothermique quasiment au contact (il
n'y a pas de modification thermique intra canalaire ni intra- foraminale).
Le disque est un
compartiment fermé comparable à un espace hydraulique fermé.
Un faible changement
de volume implique une importante modification de la pression intra-discale (5). Pour ces mêmes raisons, les hernies
avec rupture ligamentaire et fragments libres ne constituent pas des
indications.
Le but de la
nucléolyse au laser étant de diminuer la pression intra discale, une
vaporisation du nucleus de 1 à 1,5 cm3 est suffisante.
Nous avons traité
dans notre Département (Centre
Hospitalier Princesse Grace de Monaco) de mars 1995 à avril 2002, 274 patients
porteurs d'une lombo-radiculalgie d'origine discale par nucléolyse percutanée
au laser sous contrôle scanoscopique.
Il s'agissait de
patients âgés de 16 à 78 ans porteurs d'hernies discales aux étages L2-L3,
L3-L4, L4-L5 et L5-S1 (2 disques L2-L3, 7 disques L3-L4, 109 disques L4-L5, 160
disques L5-S1 ont ainsi été traités, 4 patients ont bénéficié de nucléotomies
simultanées sur deux étages).
Les indications se
recoupent avec celle de la chimio-nucléolyse, elle s'applique à des hernies qui
ont résisté à un minimum de six semaines
de traitement médical.
Les radiculalgies
doivent être plus importantes que les lombalgies.
L'examen neurologique
doit être en correspondance avec l'imagerie.
Les patients ont tous
été vus et évalués au préalable par l'opérateur à la consultation de Radiologie
Interventionelle, ceci afin de corréler l'imagerie à l'examen clinique, de
poser l'indication en toute liberté et d'expliquer au patient l'avant, le
pendant et l'après de la procédure.
Le patient doit être
convenablement renseigné sur les résultats et averti sur les possibilités de
soulagement retardé (à plusieurs semaines).
Les hernies traitées
étaient sous-ligamentaires sans fragment libre et les disques doivent être de
hauteur correcte ( moins de 30% de perte inter-somatique).
Les
contre-indications sont les suivantes :
- Les hernies discales avec fragment libre,
- Un canal lombaire étroit,
- Les disques fortement dégénérés,
-
La
grossesse,
-
Les
spondylolisthésis.
-
L'infection
disco-vertébrale,
Le terrain
psychologique joue un rôle essentiel, les personnalités hystériques ou
revendicatrices sont exclues.
Pour cela l'interrogatoire
du patient doit être approfondi et il faut en particulier laisser un temps de
latence entre la première consultation et la date de l'intervention.
Les échecs des
traitements chirurgicaux sur le même étage ou à un autre étage, les accidentés
du travail constituent de mauvaises indications.
La procédure se
rapproche de celle utilisée pour la chimio-nucléolyse.
Le patient est
installé en procubitus sur la table du scanner, une voie veineuse est mise en
place,
Une antibiothérapie
flash (céphalosporine de deuxième génération) est administrée 20 mn avant la
procédure afin d'obtenir une bonne imprégnation discale.
Le matériel utilisé
se compose :
-
d'une
aiguille 18 gauge de 15 cm de longueur (1,2 mm de diamètre externe)
-
d'une
fibre optique de 400 microns
-
d'une
valve en Y pour l'aspiration des gaz
-
d'une
source laser
-
de
lunettes de protection adaptées à la longueur d'onde.
La procédure se
réalise simultanément sous contrôle scanographique et scopique, un arceau de
scopie est installé entre la table et le statif du scanner (figure 1).
Le scanner permet de
choisir le point d'entrée cutané et le trajet optimal de l'aiguille, une
inclinaison crânio-caudale du statif est souvent utile pour visualiser une voie
d'accès complète.
Après anesthésie locale des plans cutanés et sous-cutanés et de l'articulaire postérieure par une aiguille de 22 gauge, l'aiguille de 18 gauge préalablement pré-courbée en fonction du répérage scanographique est positionnée dans le disque sous guidage scanoscopique.
Pour éviter une
ponction accidentelle de la racine nerveuse, l'aiguille est introduite dans le
disque en s'enroulant autour du processus articulaire (figure 2). Dans 2 cas de
disques L5-S1 encastrés, il a été nécessaire de les aborder par voie
intra-canalaire (figure 3) (6).
Le contrôle scopique
assure la mise en place de la pointe de l'aiguille à mi-distance des deux
plateaux vertébraux.
Une fois l'aiguille au centre du disque, des coupes scanographiques confirment sa bonne position.
Après retrait du
mandrin, la fibre optique est placée dans l'aiguille, l'extrémité de la fibre
dépasse de 3 mm la pointe de l'aiguille.
Le laser est réglé
sur un mode discontinu.
Le protocole est
débuté par une série de tirs de 25 watts de 0,6 seconde espacés de 5 secondes.
Tous les 300 joules,
des coupes scanographiques vont apprécier la vaporisation discale (zones
hypodenses) (figure 4).
Si après 300 joules
délivrées, les coupes scanographiques ne mettent pas en évidence d'air
intra-discal et qu'aucun dégagement de gaz n'est visible au niveau de l'embase
de l'aiguille, nous pratiquons une petite incision cutanée au niveau du point
d'entrée de l'aiguille de façon à obtenir un petit saignement, ce sang est
récupéré et réinjecté dans le disque par l'aiguille de 18 gauge.
L'absorption de
l'énergie laser est alors améliorée, la vaporisation discale est plus rapide.
Tous les 300 joules
la fibre laser est contrôlée, le spot lumineux doit être circulaire et
homogène, témoin de la bonne transmission de l'énergie par la fibre.
Si ce n'est pas le
cas, la fibre est retaillée jusqu'à obtenir un spot lumineux de qualité.
Le patient peut
signaler assez rapidement une sensation de pression et de douleur due à
l'augmentation de la pression intra-discale liée à la vaporisation ou à
l'échauffement des plateaux vertébraux (figure 5).
Ces sensations
apparaissent d'autant plus rapidement et sont d'autant plus importantes que le
disque est pincé et pathologique.
Un espacement des
tirs ainsi que l'aspiration du gaz permettent de soulager le patient, si ce
n'est pas le cas la puissance de tir est diminuée à 15 watts voire à 10 watts.
A 900 joules,
l'aiguille est retirée de quelques millimètres afin de vaporiser un maximum de
nucléus, il en est de même à 1200 joules.
De manière générale,
1200 à 1500 joules sont délivrés aux niveaux L2-L3, L3-L4, L4-L5, et 1000 à
1400 joules au niveau L5-S1.
L'aiguille est alors
retirée, le patient retourne dans le service de chirurgie ambulatoire dont il
sortira deux heures après la fin de la procédure.
Résultats :
Ils dépendent de deux facteurs essentiels qui sont l'indication et la bonne mise en place de l'aiguille.
En ce qui concerne les indications, en dehors
des considérations sus-citées et après un recul de maintenant de plus de 7 ans,
nous n'incluons plus les hernies discales foraminales qui sont souvent
résistantes au traitement par nucléolyse laser.
La bonne mise en
place de l'aiguille est absolument primordiale, le positionnement correct est
facilité en utilisant des aiguilles pré-courbées qui sont maniables comme des
clefs et le contrôle scopique de profil strict assure leur mise en place à
équidistance entre les plateaux vertébraux (7).
Un autre facteur
important est la vaporisation discale, celle ci peut être contrôlée grâce aux
coupes scanographiques pendant la procédure.
Si cette vaporisation
est rapide et importante, la procédure est interrompue à des doses moindres
(certains patients n'ont été traités qu'avec 800 joules).
Si cette vaporisation
est absente il faut mobiliser
l'aiguille, éventuellement retailler la fibre et injecter quelques gouttes de
sang.
Dans 60% des cas le
soulagement du patient est immédiat sur la table du scanner avec levée du signe
de Lasègue.
Le patient est revu à
la consultation de Radiologie Interventionnelle par le même opérateur 15 jours
puis 2 mois après la procédure.
Au bout de ces deux
mois, nous pouvons faire le bilan définitif de cette nucléolyse.
La position assise
est proscrite pendant 10 jours, une prise en charge par kinésithérapie est de
règle après la consultation du 15ème jour.
La reprise du travail
est autorisée en moyenne un mois après l'intervention.
Les complications les
plus à craindre sont les spondylodiscites infectieuses, aucun cas n'a été à
déplorer dans notre série; l'asepsie chirurgicale est essentielle.
La spondylite
thermique est une complication qui doit être évitée en sélectionnant
rigoureusement les patients (ne pas inclure les disques pincés à plus de 30%)
et en positionnant parfaitement l'aiguille (8).
Les patients se plaignent souvent de lombalgies en barre post-nucléolyse aussi un traitement par anti-inflammatoires non stéroïdiens est instauré de principe pendant les 10 premiers jours suivant l'intervention.
Seuls les patients
présentant des lombalgies sévères lors de la consultation de Radiologie
Interventionnelle du 15ème jour bénéficient d'une nouvelle
exploration IRM, celle-ci a mis en évidence dans 4 cas, des remaniements
inflammatoires des plateaux vertébraux d'apparition récente qui ont justifiés
la poursuite des anti-inflammatoires non stéroïdiens pendant un mois.
Douze patients ont
bénéficié d'une 2ème nucléotomie au même étage (entre le 1er
et le 2ème mois après la première) en cas de soulagement insuffisant
avec un résultat satisfaisant dans 9 cas.
Conclusion :
La décompression
discale au Laser est une technique efficace, peu invasive donnant des résultats
très encourageants lorsque l'indication est bien posée.
La technique sous
guidage scanoscopique nous semble la mieux adaptée pour contrôler cette
intervention avec un maximum de précision tant sur la mise en place optimale de
l'aiguille que sur le suivi de la vaporisation discale afin d'optimiser la dose
d'énergie à délivrer.
Bibliographie :
(1) CHOY D - Techniques of percutaneous
Laser Disc Decompression with the Nd-YAG Laser .
Journal of Clinical Laser Medecine
and Surgery 1995, 13 (3) : 187-193
(2) GANGI A, DIETEMANN JL, IDE C, BRUNNER P, KLINKERT A,
WARTER JM. - Percutaneous Laser Disc Decompression under CT and fluoroscopic
Guidance : Indications, Technique and Clinical Experience. Radiographics 1996,
16 : 89-96
(3) GANGI A, KASTLER B, KLINKERT A,
DIETEMANN J.L, - Interventional radiology guided by a combination of computed
tomography and fluororoscopy : technique, indications and advantages. Seminars
in Interventional Radiology 1995, 12 (1) : 4-14
(4) CHOY D - Percutaneous Laser Disc
Decompression (PLDD) : A first Line Treatment for Herniated Discs. Journal of
Clinical Laser Medecine and Surgery 2001, 19 (1) : 1– 2
(5) GANGI A, DIETEMANN J.L, IDE C,
WARTER J.M - La nucléotomie percutanée au laser. Radiologie J Cepur 1994, 14
(5) :17-20
(6) CHOY D - The problem of the L5-S1
disc solved by needle entry with an
extrathecal approach.
Journal of Clinical Laser Medecine
and Surgery 2001, 19 (1) : 321–324
(7) GANGI A,
BRUNNER P, DIETEMANN JL, MOUROU MY – La nucléotomie percutanée au laser. Guerbet Edit 1996
(8) BOTSFORD J - The Role of Radiology
in Percutaneous Laser Disc Decompression.
Journal of Clinical Laser Medecine
and Surgery 1995, 13 (3) : 173-186
Figure 2 : Aiguille pré-courbée en place dans le
nucléus par voie foraminale
Figure 3 : Aiguille
droite en place dans le nucléus par voie intra-canalaire
Figure 4 : Contrôle
final : Vaporisation discale, air sous ligamentaire