Traitement des douleurs
lombaires chroniques
avec
sciatalgie référée d'origine discale par radiofréquence
Dr E. G. ALAVA SOLANA1, Prof. J. E. ALAVA1 Dr S. Gmz.
ARTECHE1; Dr J. G. LOPEZ2 COBOS2. Dr M.
FORGERIT3
1 - Centre ALAR de la douleur du dos, Vitoria, Espagne.
2 - Las Palmas, Grande Canarie, Espagne.
3 - Centre Hospitalier, Niort, France.
La discoplastie est une technique originale de traitement des douleurs
lombaires chroniques par dénervation discale. Le sérum physiologique introduit
dans l'annulus sert de véhicule à la distribution de l'énergie thermique
libérée par l'aiguille de radiofréquence.
L'efficacité de ce traitement repose sur une meilleure connaissance des
divers processus conduisant à la survenue des lombalgies chroniques discales.
L'apport de l'IRM est essentiel pour la mise en évidence des premiers signes
de souffrance
discale : déshydratation du nucléus, protrusion discale, fissures de l'annulus
et aspect inflammatoire de l'os chondral.
Indication :
La lombalgie discale chronique invalidante résistant aux traitements
médicaux et physiques évoluant depuis plus d'un an.
Ce traitement doit être proposé au stade précoce de la dégénérescence
discale, en particulier lorsqu'il intéresse qu'un seul disque.
Il représente une alternative aux autres traitements orthopédiques que sont
la prothèse discale ou l'arthrodèse, difficile à proposer un adulte encore
jeune.
Clinique :
L'interrogatoire très riche est fondamental pour la sélection des patients.
La douleur et son retentissement fonctionnel son évalués par l'EVA et le
questionnaire d'Oswestry
On retrouve à la fois :
* des douleurs posturales liées au maintien des positions prolongées et
améliorées par la marche
* des douleurs d'horaire inflammatoire avec recrudescence nocturne en
particulier lors du retournement.
Ces douleurs lombaires peuvent s'accompagner d'irradiation inguinale ou
lombofessière, voire dans un membre inférieur selon un trajet mal systématisé
évoquant une douleur dit "référée".
L'examen clinique pauvre ne retrouve le plus souvent qu'un syndrome lombaire
positionnel, un syndrome celluloténomyalgique. Il peut mettre en évidence un
syndrome de déconditionnement associant atrophie de la musculature spinale et
rétraction des chaînes postérieures.
Surtout l'examen neurologique est normal. Il n'existe pas de signe
clinique de conflit disco-radiculaire.
L'imagerie :
Le bilan standard et les clichés dynamiques peuvent mettre en évidence un
début de pincement discal, un éventuel rétro ou antélisthésis, des éperons de
tractions.
C'est surtout l'IRM qui objective les signes de dégénérescences banaux,
comme la déshydratation d'un nucléus et la protrusion discale, et surtout les
signes d'atteinte inflammatoire plus spécifiques, en particulier au niveau de
l'os chondral (Modic 1) et les zones d'hyper signal à la partie postérieure du
disque (HIZ) en rapport avec l'existence de fissure annulaire inflammatoire.
METHODE ALAR DE DISCOPLASTIE PAR RADIOFREQUENCE AVEC RECALIBRAGE DES CANAUX
LATERAUX
Matériel :
*générateur de radiofréquence ALAR,
* une aiguille de dénervation intradiscale monopolaire (18 gauge, 19 cm)
* une tige de dissection driver
* une aiguille de dénervation pour l'articulaire postérieure ( 18 gauge, 10 cm)
* une capsule de manométrie.
Procédure technique
Au bloc opératoire en décubitus ventral, sous neurolept analgésie en ambulatoire.
La procédure débute par une rhizolyse des articulaires postérieures à
l'étage sélectionné
Après repérage du tubercule mamillaire grâce à l'amplificateur de brillance,
on s'aide de l'impédance pour positionner l'aiguille de rhizolyse sur ce
tubercule (350 Ohm).
Après stimulation sensitivo-motrice, la rhizolyse est réalisée de façon
automatique par le générateur de radiofréquence.
Discoplastie discale :
Abord postéro-latéral à 10 cm de ligne médiane, après incision cutanée,
introduction lente de la tige de dissection selon un angle de 45 à 65° jusqu'au
contact de l'articulaire postérieure préalablement dénervée et ce de façon
strictement parallèle au plateau.
Cette tige de dissection est munie d'un perforateur qui permet de franchir
facilement les fascia.
Une fois obtenu le contact avec l'articulaire postérieure il faut par des
mouvements lents de rotation pénétrer dans le foramen en arrière de la racine
antérieure jusqu'au contact de l'annulus. Ce contact peut être un peu
douloureux.
Après vérification face et profil de la bonne position du driver, l'aiguille
de dénervation est introduite, toujours de façon strictement parallèle au
plateau, au centre du disque grâce à l'effet de "levier" du driver sur
le massif articulaire postérieur.
L'aiguille est alors reliée au générateur de radiofréquence par un câble. Un
robinet à trois voies permet le branchement d'un capteur de pression discale.
Le diagnostic intradiscal
* la mesure de l'impédance intra discale
170 Ohm : disque sain
80 à 90 Ohm : disque totalement dégénéré
150 à 110 Ohm : dégénérescence traitable par radiofréquence
240 Ohm : proximité des plateaux vertébraux
*manométrie discale : c'est la mesure de la pression discale après
introduction d'1 cm3 de sérum physiologique
Pressions inférieures à 30 pouces traduisant un disque
compliant et très dégénéré.
Pressions entre 30 et 60 pouces : dégénérescence discale débutante.
Pressions supérieures à 60 pouces, avec faible compliance, objectivent un disque
sain ou très peu dégénéré.
Remarque :
L'absence ou la chute rapide de la pression intradiscale lors de la
discomanométrie traduit l'absence de continence discale. C'est bien sûr une
contre indication à la technique.
Ce diagnostic intradiscal permet de classer les disques en :
Disques modérément dégénérés de type A : Très bonne indication du
traitement par radiofréquence :
Impédance de 150 à 130 Ohm
Pression discale de 40 à 60 pouce
Disques dégénérés de type B : Indication satisfaisante au traitement par
radiofréquence :
Impédance de 130 à 110 ohm
Pression discale de 40 à 30pouce
Disques très dégénérés de type C : Mauvaise indication au traitement par
radiofréquence :
Impédance inférieure à 110 Ohm
Pression inférieure à 30 pouce
Effet de la chaleur sur le nucléus :
Expérimentalement sur le modèle animal la vaporisation tissulaire débute à 1
380 joules
Nos tirs d'application automatique de l'énergie ou "unité de
coagulation" correspondent à
650 joules. La coagulation et la dénervation du nucléus sont obtenues en
appliquant deux tirs de 650 joules. La vaporisation du nucléus est atteinte
avec une série de trois tirs de 650 joules.
En pratique, il est réalisé six tirs dont la programmation est choisie en
fonction du degré de dégénérescence discale objectivé par la mesure de
l'impédance intra-discale et la discomanométrie.
- Pour le type A : trois tirs deux fois séparés
par une discomanométrie.
- Pour le type B: deux tirs trois fois également
séparés par une discomanométrie..
Avant chaque tir il est procédé à une mesure de l'impédance et à une
stimulation motrice (mesure de sécurité).
La procédure est interrompue si l'impédance descend en dessous de 90 Ohm ou
si elle diminue de plus de 30 Ohm par rapport à l'impédance initiale.
Sous l'effet conjugué de la dénervation discale et des articulaires
postérieures, on assiste grâce à l'augmentation de pression intra-discale sous
l'effet de la chaleur à la réexpansion de la hauteur discale avec recalibrage
des canaux latéraux et décompression des articulaires postérieures.
Le suivi, la rééducation :
La verticalisation avec une ceinture de soutien lombaire est possible le
soir de l'intervention.
Le patient quitte le service de Chirurgie Ambulatoire en marchant.
Avant un mois, la position assise et les trajets en voiture sont
déconseillés.
L'inclusion dans un programme de reconditionnement sera réalisée à un mois
quand l'EVA est inférieure à 3 et que le niveau d'incapacité fonctionnelle
(Oswestry) s'est amélioré de 50% au moins.
La reprise de l'activité professionnelle pourra avoir lieu entre le
troisième et le cinquième mois après normalisation des performances objectives
des extenseurs et des fléchisseurs du rachis appréciée par les tests statiques
de Biering-Sorensen et de Ito mais également par l'évaluation isocinétique avec
retour du ratio extenseur sur fléchisseur supérieur à 1 et normalisation du
test de P.I.L.E. (Progressive Inertial Lift Evaluation).
Résultats :
Depuis la publication en 1999 d'une série de 140 cas, nous disposons
actuellement d'une étude multicentrique de 535 cas avec un pourcentage de 70%
de patients satisfaits ou très satisfaits avec reprise du travail.
Les bons résultats à trois mois confirmés à six mois et à un an paraissent
stables dans le temps.
Grâce à l'application stricte du protocole de délivrance de l'énergie et
d'une parfaite maitrise du positionnement de l'aiguille, nous n'avons pas eu à
signaler de nouvelle lésion thermique de l'annulus ou des plateaux vertébraux
(4 cas dans la première série de 140 patients ), nous
déplorons seulement une expulsion massive de matériel discal à J5 chez un
patient nécessitant la réalisation d'une intervention rapide.
Discussion :
La sélection des patients reste essentiellement clinique, cette technique
s'adresse en priorité aux lombalgies discales chroniques sans radiculalgie des
adultes jeunes.
Le choix du disque à traiter peut s'avérer difficile en cas de discopathies
étagées. Il faut alors savoir rechercher sur les clichés standards
un mini listhésis, un éperon de traction (Mac Nab) traduisant la souffrance
d'un étage.
Si l'IRM objective la déshydratation du nucléus, , la présence de fissures
(H.I.Z) et les aspects inflammatoires des plateaux vertébraux (Modic I) ne sont
pas toujours présents.
L'évaluation per opératoire du degré de dégénérescence discale par la mesure
de l'impédance et de la pression intra-discale peuvent s'avérer utiles de même
que le caractère symptomatique du disque lors de la manométrie (apparition de
douleurs référées dans les membres inférieurs pour le maintien d'une pression
intra-discale entre 30 et 60 pouces de mercure).
Les patients présentant des discopathies évoluées avec pincement discal , spondylolisthésis, arthrose des articulaires
postérieures ne doivent pas être traités par radiofréquence intra-discale.
Conclusion :
Cette technique de traitement intra-discal par radiofréquence nécessite
d'une part, une bonne technique de positionnement de l'aiguille de
radiofréquence au centre du disque à distance des plateaux mais également une
bonne compréhension du diagnostic intra-discal représenté par l'impédance et la
pression intra-discale.
Le choix entre la coagulation et la vaporisation du nucléus est décidé en
fonction du degré de dégénérescence discale et de l'évolution des paramètres au
cours de la séance.
Grâce à sa gestion informatisée, le générateur de radiofréquence ALAR permet
la réalisation de la discopathie de manière automatique.
L'application de l'énergie entraine une augmentation de la pression
intra-discale permettant la dénervation progressive à basse température à
travers les fissures de l'annulus.
L'incorporation du principe de sécurité ALAR garanti l'absence de risque de
lésion thermique de la racine antérieure.
Compte-tenu de l'arrivée de nouveaux appareils de radiofréquence, des études
randomisées paraissent indispensables pour évaluer ces
nouvelles techniques.
Bibliographie :
1 - ALAVA E.G., ARTECHE S.G.M.Z., ALAVA J.E., COBOS L., LAVIGNOLLE B.
Dénervation dans les discopathies, méthode ALAR, radiofréquence.
Rachis 1999 ; 11 : 287-291.
2 - ALAVA E.G.
Bases Bioffsicas De La Coagulacion Tisular.
Tesis Doctoral Universidad Del
pais Vasco, Faculktad de Medicina, Dpto.
Fisiologia, Bilbao 1991.
3 - ALAVA E.G., ARTECHE S.G.M.Z.,
ALAVA J.E.
Denervation RF en las discopatias. Metodo ALAR.
1er congrès de la société espagnoles des
abords percutanés vertébraux.
Barcelone, 1995.
4 - APRILL C.N., BOGDUK N.
BR J Radiology. 1992 : 65 :
361-369.
5 - FORGERIT M., ALAVA E.
Rehabilitation y
discoplatia por RF. Metodo ALAR.
VII congrès de la société de neurochirurgie. Mai 2002.
Santiago de compostela.
6 - GOUPILLE Ph., VALLAT J.P.
Sources expérimentales de la douleur lombaire.
Revue de Médecine Vertébrale N°6. Juin 2002.