Fusion intersomatique lombaire par voie
extra-foraminale (ELIF) après 1ère intervention chirurgicale, à
propos de 18 cas;
D. RECOULES-ARCHE – D. ALCAIX
Groupe Hospitalier du Havre – Hôpital Jacques Monod
La fibrose post-chirurgicale constitue un obstacle majeur à tout nouveau geste chirurgical. Quel chirurgien n’a pas rencontré les pires difficultés à effectuer une greffe intersomatique par voie postérieure au niveau d’une laminectomie pré-existante ? La fibrose engaine les différents plans, notamment les éléments du canal rachidien, rendant la dissection de la queue de cheval longue, difficile et dangereuse. De plus, la réaction inflammatoire est hémorragique gênant un peu plus le déroulement de la dissection.
La voie extra-foraminale que nous avons déjà décrite (5 – 6) permet de réaliser la greffe intersomatique en passant en tissu sain, sans ouverture du canal rachidien, donc sans aucun des risques inhérents à la reprise postérieure chirurgicale liée à la fibrose (ELIF. Extra-foraminal Lumbar Interbody Fusion).
Rappelons que la voie extra-foraminale est :
- extra-canalaire,
- extra-articulaire,
- angulée de 30° par rapport au plan sagittal.
La voie extra-foraminale aborde directement le disque dans sa partie située en dehors du massif articulaire et non la racine foraminale, au niveau de l’isthme, se différenciant ainsi des autres voies dites foraminales.
Nous avons traité par ELIF 18 dislocations lombaires survenues dans l’évolution d’une chirurgie lombaire postérieure (laminectomie, discectomie ou arthrodèse, PLIF).
RAPPEL DE LA TECHNIQUE
Position genu-pectorale.
Incision cutanée bilatérale d’environ 10 cm, curviligne, légèrement en dedans de la crête iliaque postérieure. Elle permet, à gauche, le prélèvement du greffon osseux.
- Abord, dans un plan de clivage entre les groupes musculaires (multifidus et longissimus), para-sagittal, cellulo-graisseux, qui s’étend de l’aponévrose lombaire à la région inter-transversaire.
- Dégagement de l’espace inter-transversaire.
- Ouverture de la membrane inter-transversaire d’abord le long du bord supérieur de l’apophyse transverse inférieure, puis remontant le long du bord inférieur du massif articulaire.
- Discectomie.
- Avivement des plateaux vertébraux. Discectomie dans l’angle inféro-interne de l’espace inter-transversaire, en arrière et en dedans, de la racine foraminale. Cette racine est réclinée vers le bas, sans tension, après avoir abrasé la face externe du massif articulaire s’il existe une hypertrophie dégénérative postérieure.
En L5-S1, cette abrasion est obligatoire, beaucoup plus large qu’aux autres étages et déborde sur l’aileron sacré.
- Détraction progressive de l’espace intersomatique à l’aide de couteaux de largeur croissante. Elle est maintenue par un écarteur autostatique s’appuyant sur les transverses sus et sous-jacentes ou mieux sur 2 vis transitoires (4 x 30 mm) fichées dans les pédicules à la racine des transverses.
- Mise en place d’une cage intersomatique en composite, remplie d’os spongieux, d’une hauteur de 7 à 11 mm. Dans les premières interventions, une vis de 20 mm était fichée dans le plateau vertébral, en fin d’intervention, pour éviter tout recul de la cage.
Port d’un corset moulé durant six à huit semaines.
Le patient se lève dès le lendemain.
L’hospitalisation, avant retour à domicile, est de 5 à 6 jours.
Pour conclure, cette technique ne comporte aucun geste intra-canalaire.
METHODE
Dix huit
patients ont bénéficié de cette intervention pour instabilité lombaire
responsable d'une lombo-radiculalgie survenue au
décours d'une précédente intervention lombaire. Les patients sont suivis au
décours immédiat jusqu'à un an après le deuxième geste. Les douleurs sont
appréciées par une échelle semi quantitative séparément pour les lombalgies et
les radiculalgies, la consommation d'antalgique. La fonction est évaluée par la
reprise du travail chez ceux qui l'ont interrompu et par le niveau des activités quotidiennes. Un scanner avec reconstruction sagittale est
effectué systématiquement au 6ème mois post-opératoire pour analyser la prise
de greffe.
La réintervention a concerné le
même niveau chez 15 patients (9 hernies
discales ,1 facettectomie partielle et 5
laminectomies) et un niveau différent chez les autres ( étage immédiatement
supérieur chez 2 malades : 1 après PLIF, 1 après facettectomie
et 2 étages au dessus après une HD.1 patient a été opéré à 2 niveaux : L3-L4 et
L4-L5 après HD en L4-L5.
L' étage réopéré par ELIF a été L4-L5 12 fois, L3-L4 4 fois et L5-S1 3 fois.
La durée de
l'intervention est de 2h 45, en moyenne (de 1 h 50 à 3 h).
En
per-opératoire, une cage a rompu le ligament vertébral antérieur sans aucune
autre complication : une ALIF a été réalisée au décours. Le suivi ne portera
donc que sur 17 patients.
En post-opératoire immédiat, les
lombalgies ont transitoirement augmenté chez 10 patients et ont toujours
rétrocédé en 1 à 2 mois, à l’exception d’une patiente qui a été perdue de vue
après le 3ème mois. Nous n'avons pas observé de complication
neurologique, vasculaire, infectieuse ou hémorragique. Les mêmes observations
ont été effectuées à 6 et 12 mois.
Au 6ème
mois, la fusion osseuse, vérifiée par scanner, est constamment obtenue. Les
résultats cliniques sont bons ( tableau 1 ) : la radiculagie a toujours régressé sauf dans un cas, les
lombalgies ont disparu chez 3 patients et régressé chez les autres. 3 patients
sur les 4 qui l'avaient interrompue ont pu reprendre leur activité
professionnelle. 16 sur 17 patients
vaquent à leurs occupations, 11 normalement, 6 avec une gêne. 10 patients
absorbent des antalgiques de niveau 1 ou 2.
TABLEAU 1
Evolution des
douleurs à 3, 6 et 12 mois
3
mois 6 mois 12 mois
Nombre de
Patients 17 11 7
L Lombalgies R Radiculalgies
L R L R L R
Amélioration 6 14 3 9 2 6
Sup. à 90%
Entre 50 et 90 % 10 2 8 2 5 1
Echec 1 1 0 0 0 0
= perdue de vue
Reprise de
l’activité professionnelle 3/4
Reprise de
L’activité ménagère 16/17 11/11
DISCUSSION
1) La voie d’abord extra-foraminale bilatérale comparée aux voies dites « foraminales »
La voie d’abord extra-foraminale a été décrite par de nombreux auteurs (3-7). Notre approche se distingue des autres par son obliquité externe, de dehors en dedans et d’arrière en avant, suivant un plan de 30° environ avec le plan sagittal (5).
Elle est différente de celles exposant le massif articulaire ou les transverses par incision médiane ou para-médiane car leur voie est oblique, de dedans en dehors et ne peut dégager le disque et la racine extra-foraminale que par facettectomie totale (1). La discectomie n’est que partielle et interdit la mise en place d’une cage de 25 mm de long. Les voies foraminales abordent, en fait, la racine foraminale après son départ de l’isthme inter-articulaire. La voie extra-foraminale, donc celle pratiquée dans l’ELIF , aborde, non la racine mais le disque. Celui-ci est découvert en dehors du bulbe du massif articulaire, en dedans de la racine foraminale qui croise plus en dehors le disque. L’intervention a donc lieu dans la partie basse du foramen, au niveau discal et non dans la partie haute, au niveau de la racine foraminale. Seul l’abord à 30 °, dirigé vers le milieu du bord antérieur du disque, permet la mise en place correcte d’une greffe intersomatique.
2) La voie d’abord extra-foraminale bilatérale face aux autres voies permettant la fusion intersomatique (ALIF ou PLIF)
1 - Risques chirurgicaux post-opératoires :
La voie postérieure présente les risques inhérents à l’abord de la queue de cheval, surtout s’il s’agit d’une reprise chirurgicale (2). De plus, elle ouvre largement l’arc postérieur entraînant les risques d’hématome ou de nouvelle fibrose post-opératoire.
La voie antérieure présente les risques inhérents à l’abord rétro-péritonéal : digestifs, surtout vasculaires et plexiques (4).
Au contraire, l’ELIF ne rencontre aucune structure vasculaire ou nerveuse : seule, la racine foraminale pourrait être l’objet d’un traumatisme. Dans notre série, nous n’avons pas observé de déficit foraminal. Soulignons l’absence de tout déficit neurologique et de perte sanguine.
Une étude récente (8) analyse plusieurs paramètres concernant la réalisation d’un PLIF après une 1ère intervention :
- temps moyen de l’intervention : 280’ + 62
- perte de sang per-opératoire : 1073 + 713 ml
2 – Risques liés à l’atteinte des formations musculo-ligamentaires péri-vertébrales.
Les ligamens vertébraux postérieur, richement innervé, et antérieur, élément important de la stabilité rachidienne, sont sectionnés par les voies postérieure ou antérieure. De plus, la voie postérieure entraîne un délabrement ostéo-musculo-ligamentaire très important et doit être associée à une ostéosynthèse postérieure.
Au contraire, l’ELIF ne sectionne que l’annulus postéro-latéral du disque et laisse intacts les ligaments vertébraux, les haubans musculaires et le massif articulaire, en dehors de l’abrasion toute externe et non déstabilisante d’un massif hypertrophique. Nous avons pu montrer, dans d’autres études la stabilité de la fusion sans ostéosynthèse complémentaire( 5).
La voie extra-foraminale est exclusivement extra-canalaire. Le plus souvent, la première intervention avait comporté un recalibrage du canal rachidien. De surcroît, le récessus latéral de la racine est le plus souvent agrandi dans les cures de hernies discales. Rappelons que des études ont montré que la simple stabilisation suffisait à guérir les patients lorsque l’instabilité coexistait avec une étroitesse canalaire. C’est pour cette raison que l’ELIF s’adresse aux lésions dégénératives instables même lorsqu’elles comportent un certain degré d’étroitesse ou une protrusion discale associée.
CONCLUSION
La rapidité de l’intervention, l’absence de
complications neurologiques, vasculaires, hémorragiques, infectieuses
ou de fuite liquidienne grâce à une dissection en tissu sain, l’absence
de déstabilisation par respect des structures anatomiques péri-vertébrales
constituent les atouts majeurs de l’ELIF. Ces avantages sont à comparer
aux différentes voies d’abord chirurgicales de reprise (ALIF ou
PLIF).
Madame E. 57 ans
1 1995 : Arthrodèse L4-L5 (PLIF)
2 2001 : Spondylolisthésis à l’étage sus –jacent
3 2002 : post-op. Fusion Intersomatique lombaire par voie Extra-foraminale (ELIF).
Aucune reprise de l’abord postérieur, ni du montage d’ostéosynthèse précédent.
4 TDM . Greffe à 6 mois. Noter l’inclinaison des cages à 30 ° du plan sagittal.
BIBLIOGRAPHIE
1 S. Craig Humphreys, MD, Scott D. Hodges, DO, Avinash
G. Patwardhan, PhD, Jason C. Eck, MS, R. Bryan
Murphy, BS, and Laurie
A.Covington,
BS : Comparison of Posterior and Transforaminal Approaches to lumbar interbody
Fusion : Spine 26, 567-571, 2001.
2
Deyo R. A., Ciol M. A.,
Lumbar
spinal fusion : a cohort study of complications, reoperations and resource use
in the medicare population : Spine 1993, 18 : 1463-70.
3 Jame J. A., Haworth CS : A
Neurosurgical Approach to Far Lateral Disc Herniation: J. Neurosurg. 72,
143-144, 1990.
4 Rajaraman V, Vingan R, Roth P., et al.
Visceral
and vascular complications resulting from anterior lumbar interbody fusion : J.
Neurosurg. 1993 Jul 91 (1 suppl.) 60-4.
5 Recoules D. : Greffe lombaire intersomatique par voie extraforaminale : Rachis 12, n° 4, 345-348, 2000.
6 Recoules D. : La Chirurgie de la Hernie Discale du Canal de Conjugaison Lombaire : Neurochir. 31, 61-64, 1985.
7 Wiltsie L.L., Spencer C. W. :
New Uses and Refinements of The Paraspinal Approach to the lumbar Spine : Spine
13, 696-706, 1988.
8 Fengyu Zheng, Frank P Cammisa, Hervinder S.
Saudhu et al.
Factors
predicting hospital stay, operative time, Blood Loss, and transfusion in
patients undergoing Revision Posterior Lumbar Spine decompression, Fusion and
segmental Instrjumentation : spine 2002, 27, n° 8, 818-824.