EFFICACITE DE LA NUCLEOLYSE A L’ETHANOL DANS LE TRAITEMENT  CURATIF DE LA HERNIE DISCALE LOMBAIRE :

Résultats préliminaires à propos de 11 cas

 

J Borne, O Fantino

Service d’Imagerie Médicale Clinique du Parc LYON

Service de Radiologie Pav.B  Hôpital Édouard Herriot LYON

 

 

Introduction

 

L'éthanol est un produit déjà utilisé en thérapeutique depuis de nombreuses années : embolisation de malformations artério-veineuses, d'hémangiomes vertébraux ; traitement percutanée d'ostéomes ostéoides, de kystes rénaux, de tumeurs secondaires hépatiques. Par ailleurs, la papaïne (chymiodiactine) n'est plus disponible depuis 2001. L'éthanol revêt un certain nombre d'avantages : faible coût, disponibilité évidente, absence de phénomène allergique connus.

Pour toutes ces raisons, l'équipe de Colmar a proposé l'utilisation de l'éthanol dans le traitement percutanée de la hernie discale lombaire.

 

 

I - Etat des lieux actuel et revue de la littérature

 

C Riquelme et A Tournade ont publié une étude prospective réalisée de juin 1997 à septembre 2000 portant sur 118 patients présentant 126 hernies discales lombaires [1, 2, 3]. Leur population comportait 69 hommes et 49 femmes d'age moyens 51,1 ans. Parmi les hernies discales, 75 étaient para-sagittales, 30 foraminales, 17 médianes, et 4 extra-foraminales. L'imagerie était concordante avec la symptomatologie radiculaire. Les procédures étaient réalisées sous neurolept-analgésie en ambulatoire par un abord postéro-latéral du disque permettant la réalisation d'une discographie première et l'injection de 0.4 à 0.5 ml d'éthanol au sein du nucleus pulposus.

Avec un recul de 2 à 5 ans les résultats obtenus sont une réduction notable ou une disparition de la symptomatologie dans 97% des cas. Aucune complication sceptique, allergique, neurologique ou inflammatoire n'a été observée.

 

Les avantages de l'éthanol par rapport à la papaïne qui ressortent de cette étude sont un délai d'action plus rapide, un affaissement discal moindre, et peu ou pas de lombalgies post-thérapeutiques.

 

D'autres études non encore publiées sont actuellement en cours en France [4] et aux USA.

 

 

II - Matériels et méthodes

 

1 - Population

 

Depuis mars 2001, nous avons proposé à 12 patients à une nucléolyse à l'éthanol pour le traitement curatif de hernie discale lombaire. Un patient n'a pas bénéficié de ce traitement en raison d'une fuite épidurale discographique. Notre population se compose donc de 11 patients, 6 hommes et 5 femmes d'age moyen 49 ans. Neuf patients présentaient une radiculalgie unilatérale, un patient une radiculalgie bilatérale et un patient des lumbagos sub-aigus à répétition.

 

Dans le plan vertical, les hernies discales lombaires se répartissaient de la façon suivante : 1 à l'étage L3-L4, 7 à l'étage L4-L5, 3 à l'étage L5-S1.

Dans le plan horizontal, la localisation était médiane chez 1 patient, postéro-latérale chez 8 patients, et foraminale chez 2 patients. Aucune hernie extra foraminale n'est présente dans cette série.

 

2 - Critères d'inclusion

 

Nos critères d'inclusion étaient la présence d'une symptomatologie lombaire et/ou radiculaire concordante avec l'imagerie et résistante au traitement médical bien conduit pendant 6 semaines. L'indication était posée conjointement par le radiologue et le clinicien ou chirurgien prescripteur.

 

3 - Critères d'exclusion

 

Les patients présentant une sciatique nécessitant un traitement chirurgical (paralysante, hyperalgique, responsable d'un syndrome de la "queue de cheval") n'étaient naturellement pas proposés pour la réalisation de cette procédure. De même, les patients présentant des contre-indications générales étaient exclus de cette série : grossesse, terrain psychologique particulier, maladie générale.

 

Nous avons aussi exclus les sujets présentant des contre indications lombaires locales : hernies discales exclues, discopathie calcifiante, rachis lombaire opéré, fuite épidurale, intra-thécale ou intra vasculaire discographique, ponction lombaire datant de moins de 15 jours.

 

Nous avons volontairement exclus les patients présentant d'autres facteurs compressifs en imagerie : sténose canalaire latérale ou centrale.

 

4 Bilan pré thérapeutique

 

A titre de bilan pré-thérapeutique, nous réalisons systématiquement une vitesse de sédimentation sanguine, une radiographie du rachis lombaire, face et profil, et de face du disque en cause. Nous exigeons que l'imagerie en coupe (scanner et/ou IRM et/ou myélo-scanner) documentant la hernie discale date de moins de trente jours. Lorsqu'un myelo-scanner a été réalisé, nous respectons un délai incompressible de 15 jours entre cet examen et la procédure, en raison de risque de fuite épidurale induite par une ponction lombaire récente. Nous réalisons une consultation radiologique pour information et consentement éclairé du patient : technique de cette procédure, risques, délai d'action, contre indications discographiques éventuelles, pas d'incompatibilité avec une chirurgie ultérieure éventuelle. Une consultation anesthésique est aussi systématiquement programmée.

 

5- Procédure technique

 

-         abord du disque

 

Sous neurolept-analgésie, l'abord du disque est réalisé après asepsie et anesthésie locale sous cutanée par voie postéro-latérale sous contrôle radioguidé. Nous utilisons un système coaxial associant trocard-guide de calibre 18G et aiguille à mandrin 22G préalablement courbée que nous plaçons dans les deux tiers postérieurs de l'espace inter-somatique.

 

-         discographie

 

La discographie pré thérapeutique est réalisée volontairement avec une faible dose de produit de contraste non ionique (inférieur ou égal à 1ml) pour diminuer le risque de fuite induite mécaniquement. Elle vérifie l'état du disque, mature ou dégénéré, visualise le sac herniaire lorsque celui-ci s'opacifie et élimine les contre-indications à l'injection d'éthanol : fuite épidurale, intra-thécale, intra-vasculaire.

 

-         injection d'éthanol

 

En l'absence de contre-indications discographiques, nous injectons 0.4 à 0.6 ml d'alcool absolu au sein du nucleus, en deux temps : d'abord 0.2 ml avec attente d'une minute permettant d'observer une réaction éventuelle, puis le reste de la dose. Nous attendons 5 minutes avant le retrait de l'aiguille 22G au sein du trocard puis de l'ensemble du système coaxial pour limiter le risque de reflux d'éthanol sur le trajet de ponction.

 

-         - prise en charge post thérapeutique

 

Les patients sont hospitalisés 24 à 48 après le geste avec une surveillance clinique neurologique, de la température, et une prise en charge médicale de la lombalgie post thérapeutique éventuelle. Ils sont ensuite revus à 1 mois, 3 mois et un an.

 

6- Critères d'évaluations

 

Nos critères d'évaluation étaient les suivants : douleurs lombaires quantifiée de 0 à 100 mm sur l'échelle de visualisation analogique (EVA), douleurs radiculaires quantifiée de 0 à 100 mm sur l'échelle de visualisation analogique (EVA), vie socio-professionnelle, activités personnelles et loisirs.

 

A l'issue du geste, les patients sont classés en trois groupes avec un recul de 1 à 19 mois:

-         succès : douleur lombaire et/ou radiculaire absente ou inférieure à 20 sur l'EVA, vie socio professionnelle et activités personnelles normales

-         succès incomplet : diminution de la douleur lombaire et/ou radiculaire mais qui reste supérieure à 20 sur l'EVA. Vie socio professionnelle pas complètement normale et reprise incomplète des activités personnelles

-         échec : pas de modification, augmentation ou diminution de moins de 20 mm de la douleur lobaire et/ou radiculaire, pas de modification ou diminution des activités socio professionnelles et des activités personnelles.

 

7- Complications

 

Aucune complication sceptique, allergique, neurologique ou inflammatoire n'a été observée. Quatre patients ont présenté des lombalgies sub-aigues post-thérapeutiques, d'une durée de 24 heures à 5 jours, bien calmées par le traitement antalgique. Un patient a eu une exacerbation aiguë et transitoire de sa radiculalgie pendant 48 heures, qui s'est résolue spontanément. Un patient a du faire l'objet d'un traitement chirurgical en raison de troubles sphinctériens apparus 48 heures près la nucléolyse en raison d'une exclusion herniaire objectivée sur l'IRM post thérapeutique de contrôle.

 

 

III- Résultats

 

Avec un recul de 1 à 19 mois, chez 8 patients (73%), le geste a été estimé comme étant un succès complet. La procédure a eu un succès incomplet chez 2 patients (18%) en raison de la persistance de lombo-sciatalgies intermittentes incomplètement soulagées par le traitement médical. La nucléolyse à l'éthanol s'est avérée être un échec chez un patient (8%) qui a fait l'objet d'un traitement chirurgical.

 

 

IV - Discussion

 

Notre étude est limitée sur le plan statistique car elle porte sur uniquement 11 patients ce qui n'est aucunement significatif. Néanmoins nos résultats semblent concordant avec la seule série déjà publiée par l'équipe de Colmar [1, 2, 3]. Nous manquons actuellement de recul et ces résultats préliminaires nécessitent d'être validés par d'autres études, notamment multicentriques. A ce jour, aucune complication allergique, neurologique ou inflammatoire n'est rapportée avec cette technique qui nécessite une prudence extrême en raison du risque connu de neurolyse que présente l'éthanol. Pour cela, il est selon nous important de ne pas saturer la capacité discale, et donc d'injecter au maximum 1 ml de produit de contraste lors de la discographie pour limiter le risque de fuite épidurale mécaniquement induite. De même, la dose efficace de 0.5 ml d'éthanol ne doit pas être dépassée. Nous rappelons par ailleurs que la papaïne comportait aussi une toxicité neurologique, et que les 2000UI injectées représentaient un volume d'au moins 1 ml.

 

L'éthanol est très peu coûteux, facilement disponible et surtout non allergisant, ce qui peut permettre de renouveler cette procédure et de la proposer chez des patients ayant déjà eu une nucléolyse à la papaïne.

 

 

Conclusion

 

La nucléolyse lombaire à l'éthanol semble, au travers de ces résultats préliminaires, conforter les données observées par l'équipe de Colmar. Cette technique peu coûteuse, renouvelable et non allergisante parait prometteuse et nécessite d'être validée par d'autres études.

 

 

 

BIBLIOGRAPHIE

 

 

1 C RIQUELME, M. MUSACCHIO, F. MONT'ALVERNE, A.TOURNADE

Chemonucleolysis of lumbar disc herniation with ethanol

J Neuroradiol ; 2001 : 28, 219-29

 

2 C RIQUELME, M. MUSACCHIO, A.TOURNADE

Communication orale : Chemonucleolysis of lumbar disc herniation with ethanol. 86^th Scientific Assembly and Annual Meeting of the Radiological Society of North America December 2000 Chicago

RSNA - Radiology ; 2000 : 217, (suppl) : 472

 

3 C RIQUELME, M. MUSACCHIO, A.TOURNADE

Communication orale : La nucléolyse à l'éthanol des hernies discales lombaires. Journées Françaises de Radiologies Octobre 2000 Paris

J Radiol ; 2000 : 10, 1422

 

4 J. BORNE, PL. CLOUET, S. GIROD, C. FAURE

Communication orale : Efficacité de la nucléolyse a l’éthanol dans le traitement curatif de la hernie discale lombaire : Résultats préliminaires à propos de 11 cas. Journées Françaises de Radiologies Octobre 2002 Paris

J Radiol ; 2002 : 10, 1396