Nucléoplastie par coblation
Une approche par voie percutanée minimale invasive
pour la décompression des hernies discales contenues
N. Jucopilla, C.Ferrarese, G.Tirapelle, G. Mazzo, A.
Robert
(San Bonifacio / Verona, Italia)
La "Nucleoplasty™"
est une méthode déjà présentée par le Dr. Conor o´Neill, MD (Californie USA).
Elle combine coagulation et ablation au sein du matériel du nucléus discal en
utilisant les radio-fréquences bipolaires qui créent une couche vapeur ionisée
active appelée plasma. La coblation réalise une dissociation moléculaire des
tissus mous par une couche ionisée (plasma) permettant une "tunnélisation"
dans le nucleus pulposus, avec un contrôle de l‘effet thermique (40 – 70°C)
observée à l‘extrémité du wand (électrode bipolaire) Elle n'a pas
l'inconvénient de présenter un risque de provoquer des lésions iatrogènes sur
les cartilages des plateaux vertébraux ni sur les structures nerveuses.
La "Nucleoplasty"
par coblation ("NC") permet une décompression mécanique par un retour
à une pression intradiscale homogène, ainsi qu'un remodelage de l‘architecture
discale. On observe également une atténuation de la réaction inflammatoire
antigénique qui accompagne la pathologie dégénérative du disque / hernie ou
protrusion.
Indications
cliniques et radiologiques
1. Le syndrome lomboradiculaire avec
irritation et / ou déficits neurologique léger mais stable causé par une hernie
discale: sous ligamentaire, contenue, de taille petite ou moyenne,
“réductible“, ou de volume inférieur à 1/3 du diamètre du canal, et avec
absence de sténose osseuse ou d‘instabilité / spondylolisthésis ou scoliose.
2. Syndrome lombalgique ou discogénique causé par une hernie intra-annulaire ou une dégénérescence discale interne.
Aspects
techniques
L‘approche
est classique: méthode percutanée postéro–latérale. La procédure se passe sous anesthésie
locale, la position du wand est contrôlée par radioscopie per-opératoire.
Une
aiguille de Crawford de 17 gauge munie de son obturateur est utilisée. Une fois
que l'extrémité de l‘aiguille est en place, l'obturateur est retiré et le wand
bipolaire est introduit dans le nucléus en activant la pédale d‘ablation puis
la pédale de coagulation lors du retrait.
Un
total de 6 canaux intra discaux sont créés à tour de rôle en tournant le wand
dans le sens des aiguilles d‘une montre après chaque séquence Ablation /
Coagulation. En avançant puis retirant le wand à 2, 4, 6, 8, 10 et 12 heures
pour chaque disque à traiter. La durée du traitement pour chaque niveau de
disque est de moins de cinq minutes.
Méthodes
De
Mars au 31 Juillet 2001, 27 patients ont bénéficié d‘une Nucléoplasty™ par
Coblation avec un suivi minimum de 30 jours ( 18 hommes et 9 femmes âgés de 18
à 52 ans). Le niveau le plus fréquent a été L4/ L5 (70,4%) suivi de L5/ S1
(22,2%) puis L3/ L4 (7,4%).
21
patients présentaient une douleur lombosciatique et/ou une sciatalgie avec une
prévalence claire de douleur irradiante, 6 patients présentaient un syndrome
lombalgique “pur“ et un test discal positif.
Résultats
L‘évaluation
des résultats selon les critères de Ian McNab’s montrent 81,5 % d‘excellent ou bon résultats, et 18,5 % de
satisfaction incomplète. Aucune complications majeures ( lésions nerveuses ou
vasculaires, infections) ou autres complications en relation spécifiquement
avec la technique (stimulation nerveuse causée par une diffusion non désirée de
l‘énergie appliquée) n‘ont été notées.
Conclusion
Nous
avons été impressionnés par l‘évaluation de cette méthode de traitement des
douleurs dorso-lombaires basses et radiculaires. Elle apparaît très
intéressante dans le vaste choix des options thérapeutiques disponibles pour
traiter les disques lombaires dégénératifs et les hernies. Même si cette
technique de traitement percutané
vertébral est relativement
récent ( les données statistiques et un suivi à long terme ne sont pas
encore disponibles à ce jour ), cette technologie a été utilisée depuis 6 ans
sur plus de 2 millions de patients dans le monde en arthroscopie, ORL,
neurochirurgie, dermatologie et chirurgie générale. Ses caractéristiques en
font une alternative intéressante envers les autres traitements percutanés.
Nous avons utilisé cette méthode sur 27 cas sélectionnés (par indications et
critères de sélection) avec un bon ou excellent résultat dans 81,5 % des cas.
Table 1 Critères de Sélection de patient pour la Nucleoplasty
Indications
Douleur
radiculaire > douleur axiale
IRM montrant une protrusion sans extériorisation de nucléus Discographie, si indiquée Echec de 6 mois de traitement conservateur Douleur axiale IRM montrant une protrusion sans extériorisation du nucléus.
Discographie positive avec concordance douloureuse
Echec de 6 mois de traitement conservateur
Contre-
indications
Disque
sévèrement dégénératif avec perte de plus de 33% de hauteur Hernie occupant
plus de 1/3 du canal vertébral en vue sagittale Disque présentant une extrusion
ou des éléments séquestres Sténose modérée / sévère intervertébrale Tumeur,
infection, fracture
Références
1. N.
Jucopilla, A. Robert: Nucleoplasty: A minimally invasive option for
percutaneous disc decompression. Presented at the International Symposium of
the Swiss Spine Institute,
2.
References
1. Mixter WJ, Barr JS. Rupture of the intervertebral disc with
involvement of the spinal canal. New
Engl J Med 1934;211:210-5. 2. Hijikata S.
Percutaneous nucleotomy. A new
concept technique and 12 years’ experience. Clin Orthop 1989;238:9-23. 3. Brown
MD. Update on Chemonucleolysis. Spine
1996;21:62S-68S. 4. Onik G, Maroon J, Helms C, et al. Automated percutaneous diskectomy: initial
patient experience. Work in
progress. Radiology 1987;162:129-32. 5.
Choy DS, Altman P. Fall of intradiscal
pressure with laser ablation. J Clin Laser Med Surg 1995;13(3):149-51. 6. Saal
JS, Saal JA. Management of Chronic
Discogenic Low Back Pain With a Thermal Intradiscal Catheter. Spine 2000;25:382-389. 7. Kleinstueck FS,
Diederich CJ, Nau WH, et al. Acute
Biomechanical and Histological Effects of Intradiscal Electrothermal Therapy on
Human Lumbar Discs. Spine 2001;26: 2198-2207. 8. Yetkinler D, Bessette A, Wolozko J. A Novel Radiofrequency
Technology (Coblation) For
Dermatologic Surgery Applications. BIOS/SPIE Annual
Meeting,
9. Yetkinler D, Lee K, Brandt L, et
al. A Novel Radiofrequency
Technology (Coblation) For Ear Nose
and Throat Surgery Applications. BIOS/SPIE
Annual Meeting,
10. Stalder KR, Wolozko J, Brown IG,
et al. Repetitive plasma discharges in
saline solutions. Applied Physics
Letters 2001;79: 1-3. 11. Lutz GE, Vad
V, Wisneski R. Fluoroscopic Transforaminal Lumbar Epidural Steroids: An Outcome
Study. Archives of Physical Medicine and Rehabilitatoin 1998. Vol.79. November,
pp 1362-1366. 12. Riew KD, Yin Y. The Effect of Nerve Root Injections on the
Need for Operative Treatment of Lumbar Radicular Pain. Journal of Bone &
Joint Surgery - American Volume. 82-A(11):1589-93, 2000 Nov. 13. Weiner B,
Fraser R. Foraminal Injection for Lateral Lumbar Disc Herniation. The Journal
of Bone and Joint Surgery 1997; 79-B:804-7. 14. Devulder J. Transforaminal
Nerve Root Sleeve Injections with corticosteroids, Hyaluronidase, and Local
Anesthetic in the failed Back Surgery Syndrome. Journal of Spinal Disorders
11(2); p151-154. 15. Vad V, Bhat A. Transforaminal Epidural Steroid Injections
in Lumbosacral Radiculopathy.Spine 2002, Vol27, No.1.p11-15. 16. Kraemer J,
Ludwig J, Bickert U, Owzcarek V, Traupe M. Lumbar epidural perineural
injection: a new technique. Eur Spine J 1997. 6:357-361.
1) 17.
Pfirrmann CWA, Oberholzer PA, Zanetti M, Boos N, Trudell DJ, Resnick D, Hodler
J. Selective Nerve Root Blocks for the Treatment of Sciatica: Evaluation of
Injection Site and Effectiveness- A Study with patients and Cadavers. Radiology
2001. 221:704-711.