FORAMINOSCOPIE PERCUTANEE

            ET DECOMPRESSION DISCALE ENDOSCOPIQUE 

 

«Etude prospective à propos de 114 cas de hernies

             discales lombaires évaluées à 3 et 12 mois »

 

E.GOZLAN*, B.LAVIGNOLLE**, R.DUPUY**, M. de SEZE**, J.GUERIN**, O.TROISIER*,

 V. LAVIGNOLLE- AURILLAC***

 *CMC FOCH (Suresnes), Clinique TURIN (Paris)

** CHU PELLEGRIN (Bordeaux)

*** IPSED (Bordeaux II)

 

La Décompression discale endoscopique par voie trans-foraminale dans le traitement des hernies discales est une technique déjà largement répandue dans le monde(1).

En 2001, John C.CHIU et coll.(2) ont publié une étude multicentrique à propos de 26.860 cas traités avec cette technique, par 40 chirurgiens répartis dans 19 centres à travers le monde. Les résultats favorables ont été estimés à 90%, avec pour avantages: une hospitalisation de jour, une simple neurosédation, une incision à minima, une récupération et un retour au travail rapides. Surtout, le taux de complications graves et de réinterventions étaient inférieur à 1%.

En 2002 A.T.YEUNG et coll.(3) ont publié une étude rétrospective, à propos de 307 cas de hernies discales lombaires traitées de la même façon, avec le matériel Y.E.S.S.(Yeung Endoscopic Spinal System). Les résultats à 1 an étaient satisfaisants dans 89,3% des cas, avec un taux de complications majeurs et mineurs de 3,5%.

 En juin 2003, un premier séminaire de formation pratique sur cadavre s’est déroulé à Bordeaux(4) et nous a permis de mieux étudier l’anatomie du foramen et les différentes structures anatomiques à travers l’endoscope(5).

Le travail que nous présentons fait suite à notre première expérience de la technique Y.E.S.S.(6) déjà publiée dans cette revue, à propos de 50 cas de hernies discales lombaires(7).

L’analyse statistique de cette première étude prospective contrôlée a montré qu’à 3 mois, les patients étaient améliorés de façon significative, avec une baisse : des E.V.A. radiculaires (78%), des E.V.A. lombaires (65%), du questionnaire DALLAS (72%) et un taux de satisfaction de 90%.

Nous avons poursuivi cette étude en conservant les mêmes critères d’évaluation.

 

MATERIELS ET METHODES

 

Critères d’inclusion :

-Patients souffrant d’une lombosciatique ou cruralgie par hernie discale lombaire

et résistant au traitement conservateur bien conduit ( corset, infiltrations épidurales).

- Présence au scanner  ou IRM d’une hernie discale dans le canal rachidien.

- Correspondance radio-clinique.

- Confirmation de l’étage symptomatique par test discographique.

 

Critères d’exclusion :

- Syndrome de la queue de cheval.

-  Paralysie du membre inférieur, cotée inférieure à 3.

-  Sténose osseuse centrale évoluée et participant à la symptomatologie.

- Polyneuropathie d’origine endocrinienne ou métabolique.

- Grossesse.

 

Technique :

 

            Nous utilisons le matériel Y.E.S.S.(Yeung Endoscopic Spinal System)et  un laser Holmium-YAG (LISA).

Le malade est positionné en décubitus ventral, hanches fléchies à 30°.

   Une diazanalgésie, est pratiquée de manière progressive de façon à ce que le patient

    reste suffisamment éveillé pour signaler la moindre douleur.

     - Chromo-discographie(8):

Une technique élaborée, par mesure de paramètres géométriques  permet d’aborder le disque dans sa partie la plus postérieure, en positionnant l’aiguille dans une angulation voisine de 30° par rapport à l’horizontale ; l’extrémité de celle-ci  se trouvant alors située au plus proche du conflit disco-radiculaire (fig.1). Un mélange de Carmin d’Indigo, dans la proportion de 1 sur 5, avec du Iopamiron 300 est injecté. L’interprétation est faite selon le discogramme de Dallas modifié (fig.11), permettant d’évaluer l’étendue des déchirures annulaires. La douleur provoquée est déterminée par le patient à l’aide d’une EVA.                  

 

                                              

           

                  Figure 1 : Triangle de Kambin (abord latéral gauche)

 

  

 - Foraminoscopie :

L’introduction d’un dilatateur de 7mm de diamètre, dans le triangle de travail, permet la mise en place d’une canule de travail à fenêtre biseautée ou munie d’une tuile latérale de protection de la racine sortante située à 16h ou à 20h selon le côté abordé. Un système d’irrigation par arthro-pompe est branché sur l’endoscope permettant une bonne visualisation de l’annulus et de l’espace épidural (fig.2). L’antibiothérapie(9) est systématique dans le liquide d’irrigation (Gentamycine) ainsi que de l’adrénaline pour diminuer le saignement. L’hémostase des micro vaisseaux péri-annulaires est pratiquée avec un coagulateur bipolaire.

A l’aide de pinces endoscopiques, puis du Laser Holmium Yag une cavité de travail est formée permettant de visualiser la déchirure annulaire teinte en bleue par le Carmin d’Indigo (fig.3). Il est alors pratiqué l’extraction de fragments de disque collagénisés, situés dans la déchirure annulaire, dont certains communiquent avec l’espace épidural.

Après avoir pratiqué une fenestration annulaire avec une tréphine, le curetage du matériel discal teint en bleu se fait facilement avec différentes sortes de pinces dont l’extrémité de la dernière est articulée permettant d’extraire les fragments les plus postérieurs.

 La thermo-modulation(10) des déchirures de l’annulus  peut alors être pratiquée à l’aide de l’électrode bipolaire ou du laser. En cas de sténose latérale, il est possible d’effectuer une foraminoplastie instrumentale, puis au laser(11). En fin d’intervention, il est procédé à la vérification des différentes structures anatomiques, et en particulier de la liberté de la racine comprimée (fig.4) ainsi que  celle sortant par le foramen (fig.5).

 

                                                                                         

     Figure 2 : A = graisse épidurale                                                Figure 3 : déchirure annulaire teinte en bleu

                       B = ligament vertébral postérieur,

           C = annulus.                                       

         

       Figure 4 : A = graisse épidurale,                                         Figure 5 : A = abord gauche, racine sortante                         

                           B = racine traversante,                                                                 inflammatoire, à 20h.

               C = fragment discal collagénisé,

                      compressif.

             

 

Le test discographique :

 

L’utilité de cet examen a souvent été débattue. Pourtant, nous savons par expérience que les examens radiologiques dits « statiques » (scanner, IRM), ne reflètent pas toujours la réalité clinique : une image de volumineuse hernie discale peut se révéler être totalement asymptomatique, alors qu’une simple image de discopathie protrusive peut être à l’origine de la douleur ressentie par le patient. Il s’avère donc, que si l’imagerie actuelle peut identifier une structure pathologique dans le moindre détail et à un stade précoce, elle ne peut cependant pas réellement présumer de la sévérité de la douleur actuellement ressentie par le patient.

Depuis que l’on a découvert qu’une déchirure annulaire peut être à l’origine de lombalgies discogéniques, cet examen a repris toute sa valeur(12). Il devient alors un outil indispensable pour poser l’indication la plus adéquate d’un traitement intra-discal : dénervation discale(13), annuloplastie par radio-fréquence(14), nucléotomie percutanée laser(15,16), décompression discale endoscopique.

 

C’est pourquoi, il nous semble indispensable de pratiquer systématiquement ce test avant toute décision thérapeutique.

Le discogramme est capable d’identifier d’une part, le type, la localisation et l’extension de la déchirure annulaire et d’autre part, le type de matériel discal constitué par la hernie (nucléus ou fragment collagénisé). De plus, cet examen permet de détecter les déchirures annulaires très latéralisées, en connexion avec la racine sortante, souvent non mises en évidence par l’IRM.

 

        

                  Figure 6 :discographie L4L5(profil)                                  Figure 7 : discographie L4L5 (face) 

                  Déchirure annulaire antéro-postérieure,                              Déchirure annulaire latérale droite.

                  Volumineuse hernie discale mal opacifiée

                  (fragment collagénisé). 

 

 

La douleur provoquée peut alors s’expliquer d’une part, par la présence de fibres nerveuses nociceptives situées dans la déchirure annulaire (néo-vascularisation) et d’autre part, par la mise en pression de la hernie discale.

   Il nous apparaît donc très important que ce soit l’opérateur lui-même qui pratique ce test :

-         Le premier avantage est qu’il aura lui-même interrogé, examiné le patient et lu les radiographies, et pourra ainsi rechercher  une concordance radio-clinique.

 

-         Le deuxième avantage est d’éviter la variabilité du résultat, inter-observateur, qui peut mener à certaines confusions.

   Ainsi, avec de l’entraînement, même des patients présentant un seuil bas de la douleur, ou pharmaco-dépendants, ou encore présentant des facteurs psychologiques particuliers, peuvent répondre valablement  à ce test.

   Nous avons pris pour principe, de ne traiter que les disques avec une douleur provoquée à l’injection supérieure à 5 sur l’EVA.         

 

 

EVALUATION INITIALE

            Il s’agit d’une étude multicentrique, les patients ayant été recrutés dans 3 centres : C.H.U. de Bordeaux, C.M.C. FOCH à Suresnes, Clinique TURIN à Paris.

 

Population :

                        De janvier 2002 à septembre 2003, 114 patients ont été inclus dans cette étude et non perdus de vue. Il est à noter, que l’une des équipes n’a traité par cette technique que les hernies discales foraminales et extra-foraminales.

Le sexe ratio est de H/F = 1,48 avec une moyenne d’âge de 46,4 ans.

La durée d’évolution des symptômes est de 4,14 ans pour les patients évoluant par récidives, et de 8,04 mois pour ceux évoluant d’un seul tenant.

La répartition de la topographie de la douleur, du niveau de l’étage opéré ( 7 cas opérés sur 2 niveaux) et du siège de la hernie discale, est décrite dans les figures 8, 9 et 10.

          

                              Figure 8                                                                                       Figure 9                               

                                      

                                                                      Figure 10

 

Sur le plan des antécédents chirurgicaux : 15 patients sur 114 ont récidivé au même étage : 7 après cure de hernie discale, 5 après chimionucléolyse,  2 après nucléotomie percutanée instrumentale et 1 après nucléotomie percutanée laser.

 

 

Evaluation clinique :

 

 

SYNDROME RACHIDIEN ( SR)                                     Indice de SCHÖBER :

 

Normal:   - extension = 2 cm

                 - flexion = 4 cm

Mobilité globale = 6 cm ( 2 + 4 )

 

 

 

SR = fort (F) si S < 3cm

SR = moyen (M) si 3cm < S < 5cm

SR = léger (L) si S > 5cm

SR = absent (0) si S> 6cm

                 SYNDROME DUREMERIEN (SD)

 

Signe de Lasègue

 

Signe de Léri ( Lasègue inversé)

 

SD = fort (F) si le Lasègue est < ou = à 40° et le         Léri < à 90°.

 SD = moyen (M) si  40° < Las.< 70° ou Léri = à 90°

 SD = léger (L) si Las. > ou = à 70° ou Léri > à 90°

 SD = absent (0) si Las. ou Léri absent

 

                SYNDROME NEUROLOGIQUE (SN)

 

Moteur

 

Sensitif

 

Réflexe

 

 

 

 SN = présence ou absence

 

                                                               Figure 11

 

 

 

Auto – questionnaire :

 

Un questionnaire a été rempli par chaque patient, comprenant :

-         Une échelle visuelle analogique, étalonnée de 0 à 10, pour évaluer séparément la douleur lombaire et radiculaire.

-         Une estimation du résultat par le patient répartie en : nul, minime, modéré, bon, très bon et excellent. Les résultats ont été considérés comme satisfaisants dans les cas «  bons,  très bons et excellents ».

-         Le questionnaire de DALLAS qui permet d’évaluer les répercussions de la douleur sur les activités  quotidiennes et professionnelles, sur le rapport anxiété/dépression et sur la sociabilité (total = 420 points).

 

 

 

Evaluation du test discographique :

 

 

               

GRADE

DESCRIPTION

NUCLEUS

DECHIRURE ANNULAIRE RADIALE

(extension du contraste)

DECHIRURE ANNULAIRE

CIRCONFERENCIELLE

(par quadrants)

I

Arrondi

en boule de coton

Circulaire

 

II

Arrondi ou ovalaire

lobulé

Ovalaire

 

III

Fissuré

Extension à l’annulus interne

( sans protrusion)

   Siège = 1/4, 1/2, 3/4, 4/4

IV

Dégénéré jusqu’à

annulus externe

Extension à l’annulus externe

(protrusion possible)

   Siège = 1/4, 1/2, 3/4, 4/4

V

Dégénéré dépassant

annulus externe

(avec protrusion discale)

En dehors de l’annulus externe

 (pouvant inclure       un fragment exclu)

   Siège = 1/4, 1/2, 3/4, 4/4

 

                                   Figure 12 : Discogramme de DALLAS modifié.

  

 

En plus du discogramme de DALLAS modifié (fig.11), nous avons choisi de garder les mêmes critères descriptifs et fonctionnels utilisés avec O. TROISIER  pour les chimionucléolyses(17) : (fig.13).

 

 

 

 

 

          Taille de la hernie discale

 P1 < 3mm

3mm < P2 < 5mm

8mm < P3 > 5mm

P4 > 8mm

(P FOR = P FORAMINALE)

Coefficient de remplissage de la hernie par le produit de contraste 

 R1 = mauvais (fragment collagénisé)                                                                                   

 R2 = moyen  

 R3 = bon

 Présence d’une fuite épidurale = F

Fuite précoce = FP

Fuite tardive  = FT

 Résistance à l’injection = Ri

Ri1 = faible (~ 1 bar )        

Ri2 = moyenne (~ 2 bars )

Ri3 = forte (~ 3 bars )   

Ri4 = impossible

Douleur provoquée lors de l’injection du produit de contraste 

              E.V.A. = 0 A 10 :

 D00 - D01 - D02 - D03 - D04 - D05 - D06 - D07 - D08 - D09 - D10

 

                                           Figure 13 : Critères d’O.TROISIER                                                 

 

 

Exemple d’interprétation :

                51 = DAG V ¾  + H.D. type  P3 + R2 + Ri 3,  D07

 

Traduction :  Disque L5S1 = Déchirure annulaire Grade V,  3/4 de quadrant

                     + Hernie discale comprise entre 5 et 8 mm, coefficient de remplissage moyen,

                     Résistance à l’injection : forte, douleur provoquée : EVA = 7

 

RESULTATS

 

RESULTATS

 

 

 

 

CLINIQUE

0 MOIS

3 MOIS

12 MOIS

114

 CAS

 

 

 

 

 

 

 

 

 

F

51%

7%

7%

SR

M

33%

24%

10%

 

L

16%

31,50%

34%

 

O

0%

37,50%

49%

 

F

56%

1%

3,50%

SD

M

34%

7%

3,50%

 

L

10%

14%

4%

 

O

0%

78%

89%

SN

PRESENT

24%

3%

3%

 

ABSENT

76%

97%

97%

 

                                                  Figure 14 : Evaluation clinique à 0, 3 et 12 mois

 

 

AUTO-QUESTIONNAIRE

0 MOIS

3 MOIS

12 MOIS

114

 CAS

 

 

 

 

 

 

 

 

 

MOYENNE DES

 

 

 

EVA LOMBAIRES

7,35

2,52

2,72

 

 

 

 

 

 

MOYENNE DES

 

 

 

EVA RADICULAIRES

8,25

1,42

1,25

 

 

 

 

 

 

MOYENNE DU

 

 

 

 

SCORE DE DALLAS

236

73

84,5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

AMELIORATION

 

89%

88%

(BO+TB+EX)

 

 

 

                                           

                                            Figure 15 : Auto-questionnaire

     

 

  Interprétation des résultats :

 

                                                                                                                                    

                                      Figure 16

 

     

  Figure 17

 

                       

                                                                       Figure 18

                          

         

                                                                               Figure 19

 

                              

                                                                                 Figure 20

      

 

                    

                                                                       Figure 21

 

 

 

 

 

INTERPRETATION DES RESULTATS

                                                  (Figures 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20 et 21)

                           

A 3 mois ,nous avons constaté : 

         - une disparition ou une nette régression (0+léger) du syndrome rachidien dans 69% des cas

         - une disparition du syndrome duremérien dans 78% des cas

         - une disparition des troubles neurologiques dans 97% des cas

         - une baisse de 66% de l’E.V.A. lombaire

         - une baisse de 83% de l’E.V.A. radiculaire

         - une baisse de 69% du score de DALLAS

         - un taux de satisfaction de 89%

A 12 mois, les pourcentages de ces mêmes critères d’évaluation se maintiennent dans des proportions très proches des résultats à 3 mois (différences non significatives).

 

 

 

 

 

 

Résultats du test discographique :

 

 

 

 

74

 

CRITERES

 

90 CAS

RESULTATS

16 ECHECS

DISCOGRAPHIQUES

 

SATISFAISANT

 

 

 

97 disques

(78 disques)

(19 disques)

 

L23

3%

4%

0%

ETAGE

L34

3%

3%

5%

 

L45

57%

56%

58%

 

L51

37%

37%

37%

DAG

D5

99%

99%

100%

LOC

1Q

7%

8%

5%

 

1D

26%

28%

16%

 

3Q

18%

18%

16%

 

4Q

49%

46%

63%

P

P0

0%

1%

0%

 

P1

1%

0%

0%

 

P2

30%

27%

42%

 

P3

63%

64%

58%

 

P4

6%

8%

0%

R

R0

1%

1%

0%

 

R1

29%

29%

26%

 

R2

37%

38%

37%

 

R3

33%

32%

37%

Ri

Ri1

0%

0%

0%

 

Ri2

12%

13%

11%

 

Ri3

29%

32%

16%

 

Ri4

59%

55%

73%

EVA

0

2%

3%

0%

 

1

0%

0%

0%

 

2

1%

1%

0%

 

3

0%

0%

0%

 

4

0%

0%

0%

 

5

3%

4%

0%

 

6

6%

5%

11%

 

7

14%

12%

26%

 

8

33%

30%

37%

 

9

16%

19%

5%

 

10

25%

26%

21%

 

                 Figure 22 : Evaluation discographique (comparaison entre 90 cas, résultats satisfaisants

            et échecs)

Nous noterons que dans cette série de 114 cas, l’évaluation discographique selon les critères de DALLAS et de O.TROISIER n’a pu être effectuée que dans 90 cas.

Les résultats sont donnés sur 97 disques (7 patients opérés sur 2 étages).

 

 

 

 

 

En ce qui concerne les critères discographiques(fig.21), nous n’avons pas trouvé dans cette série  de différences significatives (test du Khi 2) entre : la population évaluée, les bons et les mauvais résultats. Ceci est du au fait d’un nombre insuffisant d’échecs. Cependant, la plupart des auteurs s’accordent à dire que les meilleurs résultats sont obtenus par cette technique, ceci d’autant plus que la hernie est volumineuse.

 

ANALYSE STATISTIQUE

 

Variables

Moyenne

Ecart-type

Intervalle de

Confiance à 95%

p

DIF_LOM1

- 3,79

0,33

- 4,44 ; - 3,13

< 10-4

DIF_LOM2

- 3,97

0,33

- 4,62 ; - 3,31

< 10-4

DIF_LOM3

- 0,18

0,25

- 0,67 ; 0,31

  0,48

DIF_RAD1

- 6,28

0,31

- 6,90 ; - 5,66

< 10-4

DIF_RAD2

- 6,29

0,34

- 6,97 ; - 5,61

< 10-4

DIF_RAD3

- 0,01

0,29

- 0,59 ; 0,57

  0,97

DIF_DAL1

- 178,39

10,73

-199,71 ; -157,07

< 10-4

DIF_DAL2

- 181,29

10,60

- 202,35 ; -160,23

< 10-4

DIF_DAL3

- 2,90

8,29

- 19,38 ; 13,58

  0,73

                                              

   Figure 23 : analyse statistique

 

-4
 
L’analyse statistique (fig.23) a été effectuée en utilisant le test de student. Dans cette étude, le test est

très significatif (p < 10  ). Nous en concluons qu’il existe bien une amélioration significative à 3 mois, des patients opérés par cette technique, tant sur le plan de la qualité de vie que sur les 2 échelles visuelles analogiques lombaire et radiculaire. De plus, ces résultats sont stables à 12 mois.

 

 

 

COMPLICATIONS

Nous n’avons eu à déplorer aucun incident majeur neurologique ou vasculaire dans cette série. Il est apparu en post-opératoire immédiat, un léger déficit moteur temporaire sur la racine sortante. Une infection à staphylocoques épidermitis est apparue dans les premiers cas, du fait de l’absence d’antibiothérapie prophylactique, et d’évolution favorable sous traitement.

Dans 10 cas, nous avons constaté la présence de dysesthésies se traduisant par des sensations de brûlures à prédominance nocturne dans le territoire de la racine sortante, d’une durée de une à trois semaines, très bien contrôlées par Rivotril. Ces dysesthésies sont habituellement décrites dans les publications et apparaissent dans environ 5% des cas.  

 

 

DISCUSSION

L’étude de cette série a montré, d’une part une amélioration significative à 3 mois des patients opérés par cette technique et d’autre part que cette dernière était fiable, les bons résultats se maintenant à 12 mois.

Cependant, une longue courbe d’apprentissage est nécessaire, non seulement du fait de la difficulté de la voie d’abord, le triangle de travail étant relativement restreint (fig.1), mais également du fait de la haute technicité nécessaire à ce type d’intervention.

Il est probable que le lavage par arthropompe participe à l’évacuation des produits de l’inflammation, siégeant dans la déchirure annulaire et au niveau du conflit disco-radiculaire.

 

 

La thermo-modulation par électrode HFR bipolaire ou laser HO-YAG permet la dénervation des fibres nociceptives situées dans la déchirure annulaire. De plus, la grande polyvalence de ce type de laser, permet non  seulement de pratiquer une cavité de travail au niveau de l’annulus postérieur, mais également, au besoin, une foraminoplastie en cas de sténose latérale osseuse.

Pour un opérateur entraîné, la durée de l’intervention est d’environ 40’. Les suites sont simples : le lever est précoce (6 à 12 heures), la prise d’antalgiques est moindre et la durée d’hospitalisation raccourcie (48 à 72 heures).

Le test discographique est dans notre expérience, essentiel, non seulement pour confirmer le diagnostic et l’étendue des déchirures annulaires, mais aussi pour tester les disques adjacents suspects, susceptibles de participer à la symptomatologie lombaire et/ou radiculaire et qui mériteraient d’être traités. Cependant, dans cette série, nous n’avons pas retrouvé de critères discographiques pouvant nous donner des éléments prédictifs statistiquement significatifs.

D’autre part, il est intéressant de remarquer que dans cette étude, 11 patients sur 15, ayant déjà auparavant subi un traitement au même étage (dont 7 après chirurgie), ont eu un résultat satisfaisant, ce qui représente 73%.  Cette technique endoscopique pourrait donc être une alternative à une reprise chirurgicale, permettant ainsi d’éviter le risque de fibrose.

En ce qui concerne les  échecs (12%), nous n’avons pas retrouvé de différences significatives entre la population évaluée et ceux-ci, tant sur le plan clinique que radiologique. Seule la longueur d’évolution des symptômes a montré une différence très significative (P< 10-4) avec une moyenne de longueur d’évolution de plus du double dans les échecs (20 mois contre 8,04 mois).

Ces constatations soulèvent le problème des effets nocifs à long terme, de la compression  nerveuse et des phénomènes inflammatoires favorisés par une néo-vascularisation au niveau de la déchirure annulaire et du conflit disco-radiculaire. Nous en déduisons que, celle-ci pourraient être un argument de prise en charge plus précoce des patients, par cette technique moins invasive.

 

 

CONCLUSION

Ces dernières années, les progrès de la chirurgie de la hernie discale lombaire ont permis de mettre au point des techniques moins traumatisantes pour le système musculo-ostéo-ligamentaire : d’abord au moyen du microscope, puis plus récemment par l’endoscopie.

La voie transforaminale offre une alternative intéressante ayant pour principal avantage d’éviter les complications de l’abord endo-canalaire (brèches durales, hémorragies, fibrose, etc…).

De plus, cette technique est idéale pour les hernies foraminales et extra-foraminales. Cependant, pour un opérateur entraîné, toutes les variétés de hernies sont accessibles.

            Cette étude a bien montré que cette technique donne d’aussi bons résultats que la chirurgie conventionnelle, considérée comme le « gold standard » et que ceux-ci restent stables 1 an après. De plus, son principal avantage est une morbidité nettement moindre, avec un taux de réintervention minime.

            D’autre part, cette voie d’abord à minima, peut également permettre d’y associer d’autres techniques telles que l’implantation de cages intersomatiques (18) ou d’un néonucléus (nucléoplastie), (19).

   

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    RACHIS  déc. 2002 ; 14  n°6

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    RACHIS  déc. 2002 ; 14  n°6