Lombalgies discogéniques invalidantes : corrélations entre la

résonance magnétique et la discographie.

Jean Prère , Philippe Bartoli

clinique de l’Union , Saint-Jean

L’examen par résonance magnétique (IRM) est l’examen morphologique de base de la lombalgie invalidante, et la discographie n’a pratiquement plus d’utilité morphologique mais reste utilisée dans notre service en préopératoire pour sa valeur fonctionelle ( reproduction de la douleur habituelle).

Depuis 10 ans, les études comparatives se sont attachées à rechercher des signes objectifs prédictifs spécifques en IRM, pour s’affranchir de la discographie, invasive, à réponse fonctionnelle subjective.

Le consensus est acquis sur le caractère asymptomatique d’un disque normal en IRM, et au contraire de la forte valeur prédictive des anomalies signalétiques osseuses des vertèbres adjacentes (Modic 1 et 2).

Le consensus est relatif sur la faible valeur prédictive de la dégénérescence discale centrale. Par contre la discordance est marquée sur la valeur prédictive des fissures annulaires postérieures radiaires, sous la forme d’un hypersignal annulaire postérieur en T2, de 87% à moins de 40%.

Matériel et méthode : De 2000 à 2003, revue rétrospective de 156 dossiers de lombalgiques, sans radiculalgie ou avec radiculalgie contingente, vierges de chirurgie lombaire, candidats à une stabilisation chirurgicale, ayant bénéficié d’une IRM et d’une discographie dans le même mois. 358 disques ont été étudiés, 71 normaux et 287 anormaux en IRM. Les discographies ont été toutes réalisées par les 2 auteurs avec 1 à 3 ml de produit de contraste injectés sous pression moyenne et la réponse fonctionnelle classée en : L3+ (douleur provoquée intense et durable, reproduisant la douleur habituelle), L2+ (douleur vive à intense, souvent durable,dont la reproduction de la douleur habituelle est possible mais pas certaine),

L1+ (douleur modérée et/ou vite résolutive), L0 (indolore ou peu douloureuse )

Resultats : Les 71 disques normaux en IRM ont été classés L0 (67/71) et L1+ (4/71). Les 287 disques anormaux en IRM se répartissent en discographie en 108 L3+, 99L2+, 71L1+, et 9 L0 .

Les 9 disques anormaux indolores ont un profil IRM proche : disque affaissé, perte de signal centrodiscal totale, sans vide discal, sans hypersignal annulaire, opposant une résistance semi ferme à l’injection, sans mobilité segmentaire en radio dynamique. A noter que 2/9 sont associés à un Modic 2.

Les anomalies morphologiques des 278 disques douloureux se répartissent selon le tableau suivant

LES 278 DISQUES DOULOUREUX	108 L3+	99 L2+	71 L1+
Hauteur discale > 50%	75	57	24
Hauteur discale < 50%	33	42	47
184 fissures radiaires postérieures atteignant le LCVP	101	64	19
Fissure opacifiée avant le nucleus	22	6	0
Fissure large > 2mm	67	18	1
Collection pdc sous ligamentaire	69	21	1
Fuite épidurale	27	19	0
Fissure radiaire incomplète	2	12	33
Fissure circonférentielle et/ou tangentielle	13	48	55
Protrusion discale	41	61	57
Modic 1 et fissure radiaire	9	2	0
Modic 1 sans fissure radiaire	0	2	1
Modic 2	14	14	11

Le Modic1 (fig.1) est relativement rare (4 à 10% des examens de lombalgiques) mais sa valeur prédictive positive est très élevée, de 96% (9) à 100% (1). Certains chirurgiens ne font plus discographier les segments avec un Modic 1 et nous n’avons que 14 cas dans la série. L’injection des disques grevés d’un Modic 1 avec fissure radiaire est toujours douloureuse à très douloureuse (9 L3+ et 2 L2+) mais peut-être moins significative en l’absence de fissure complète (2 L2+ et 1 peu douloureux L1+)

Le Modic 2 paraît beaucoup moins significatif (11/39 peu douloureux) car c’est sans doute un groupe hétérogène. L’injection de produit de contraste avec saturation de graisse n’est pas de pratique courante dans l’exploration de la lombalgie non opérée. Sur une revue de 292 IRM avec contraste de rachis opérés nous avons noté 52 Modic 2 à un autre étage. 27 ne prennent pas le contraste (slérose graisseuse tardive probable, densifiante en scanner) mais 11 se rehaussent modérément et 14 franchement (hypervascularisation persistante) formes de passage du Modic 1 au Modic 2 tardif.

La fissure radiaire postérieure (figure 2)reste la lésion essentielle, siège de la néovascularisation et la néoinnervation intradiscale, altérant la résistance à la traction et la torsion (30% selon Haughton). Mais sa valeur prédictive positive reste discordante dans les études comparatives, inférieure à 50% pour certains (2,3,5), évaluée à 56% (8), mais au contraire très élevée , 86 à 87%, pour d’autres (1,4,6) ! En outre les revues d’IRM de sujets non lombalgiques relèvent 20 à 40% d’hypersignaux annulaires fissuraires postérieurs. Dans notre série 10% sont peu symptomatiques (L1+), et 55% L3+ (douleur intense reproduite). Les fissures les plus significatives sont incontinentes (opacification avant le nucléus), larges, avec saillie sous-ligamentaire (figure 3). Toutes les fissures larges (85 cas) et les collections sous-ligamentaires (91 cas) sont bien dépistées par l’hypersignal annulaire postérieur en IRM-T2. Mais sur 59 fissures discographiques complètes plus fines, ne soulevant pas le ligament commun, 27 sont bien analysées comme complètes en IRM, 21 sont douteuses, et 11 sont méséstimées, considérées comme incomplètes, intra-annulaires (faible hypersignal ou isosignal). L’hypersignal T2 traduit la concentration en eau (surtout extracellulaire). La prise de contraste après injection , reflet de la néovascularisation, paraît plus constante et plus fiable (figure 4). Sur notre revue des examens de rachis opérés 131 fissures injectées sont repérées à un autre étage, mais en T2 non injecté, le caractère complet est douteux 32 fois, et 17 fissures sont en relatif isosignal. Sur ces 131 fissures, 41 ont été suivies sur 3 examens successifs avec un intervalle de 4 mois à 36 mois, toutes stables sur les séries injectées, mais 13 fois le signal T2 a varié, 8 fois en atténuation, 5 fois en majoration. La concentration en eau extracellulaire varie peut-être, comme le vide discal. A defaut de discographies itératives, suivre une éventuelle cicatrisation fissuraire (présumée improbable) ne peut s’appuyer sur l’IRM-T2, mais sur l’IRM injectée.

Bibliographie

1. Braithwaite I, White J, Saifuddin A, Renton P, Taylor BA. Vertebral end-plate (Modic) changes on lumbar spine MRI: correlation with pain reproduction at lumbar discography. Eur Spine J. 1998 ;7(5) :363-368.

2. Buirski G, Silberstein M. The symptomatic lumbar disc in patients with low-back pain. Magnetic resonance imaging appearance in both a symptomatic and control population. Spine. 1993 oct 1;18(13):1808-1811.

3. Ito M, Incorvaia KM, Yu SF, Frederickson BE, Yuan HA, Rosenbaum AE. Predictive signs of discogenic lumbar pain on magnetic resonance imaging with discography correlation. Spine 1998 Jun 1;23(11):1259-1260.

4. Lam KS, Carlin D, Mulholland RC. Lumbar disc-high intensity zone : the value and significance of provocative discography in the determination of the discogenic source. Eur Spine J.2000 Feb;9(1):36-37.

5.Ricketson R, Simmons JW, Hauser BO. The prolapsed intervertebral disc. The high-intensity zone with discography correlation. Spine, 1996 Dec 1;22(13):1538.

6. Schellhas KP, Pollei SR, Gundry CR, Heitoff KB. Lumbar disc high-intensity zone. Correlation of magnetic resonance imaging and discography. Spine 1996 Jan 1;21(1):79-86.

7. Simmons JW, Emery SF, McMillin JN, Landa D, Kimmich SJ. Awake discography. A comparison with magnetic resonance imaging . Spine 1991 Jun;16(6 suppl):S216-217.

8. Weishaupt D, Zanetti M, Hodler J, Min K, Fuchs B, Pfirrmann CW. Painful lumbar disc derangement : Relevance of endplate abnormalities at MR imaging. Radiology 2001 Feb;218(2):420-427.