Traitement de la hernie discale lombaire extra-foraminale

par abord chirurgical extra-foraminal. A propos d’une série de 14 cas.

P. Garçon Clinique Générale du Sport ( Paris)

Le conflit disco-radiculaire lombaire en situation extra-forminale est remarquable à la fois par son expression clinique singulière et par son traitement chirurgical particulier. L’objet de cette étude clinique a été , à la lumière d’une série de 14 patients opérés par voie extra-isthmique, d’apprécier l’efficacité etl’inocuité de cette technique.

A-HISTORIQUE

1- Evolution des idées:

- LINDBLOM 1944: découverte sur une étude cadavérique de la possibilité de disque lombaire hernié latéralement au canal vertébral .

- MAC NAB 1971: 2 premiers cas publiés de compression de la racine L5 par une hernie extra-foraminale L5S1.

- ABDULLAH 1974: la première description du syndrome clinique de hernie extra-foraminale .

- WILLIAMS 1982: description de la sémiologie tomodensitométrique. - OSBORNE 1989: l’intérêt de l’IRM dans ce type de pathologie.

2- Evolution des techniques:

-WILTSE 1968: première approche latérale inter-musculaire.

- ABDULLAH 1974: l’arthrectomie est proposée comme la technique principale .

- REULEN 1987: décrit de « sévères syndromes d’instabilité » post-arthectomie .

- POINTILLARD 1997: publie la « voie de la crête ».

- DESTANDAU 2000: chirurgie endoscopique de la région extra-foraminale.

3- Séries de la littérature:

Elles sont peu nombreuses et regroupent peu de cas, ce qui se conçoit étant donnée la rareté de l’affection. Par ailleurs, elles regroupent souvent dans la même étude des cas traités par différentes techniques.

Globalement, avant 1990, l’arthrectomie plus ou moins associée à l’arthrodèse était la technique la plus utilisée. Depuis 90, les différentes techniques conservatrices sont totalement majoritaires.

B-PRESENTATION DE LA SERIE

D’avril 1999 à juin 2001 , 239 conflits disco-radiculaires ont opérés dans le service, dont 14 étaient en situation extra-foraminale soit une fréquence de 6%.

1- Les patients:

11 hommes (78%) et 3 femmes ( 22%).

âge moyen: 52ans, extrêmes : 22 et 72 ans.

12 actifs et 2 retraités

activité sportive: 8 sportifs loisir

4 non-sportifs

1 sportif professionnel.

1 accident du travail ( sportif professionnel)

antécédants chirugicaux: 3 cas.

- 1 er cas: 3 interventions.

- 2 ème cas: 1 geste percutané.

- 3 ème cas: discectomie controlatérale au même étage .

2- Les symptomes:

durée des symptomes avant la chirurgie:

- moyenne: 8 mois; extrêmes: 1 et 24 mois.

trajet radiculaire principal:

- 4 types de trajets ont été observés:

- 1 cruralgie haute ,

- 4 cruralgies , de type L3,

- 5 cruralgies typiquement L4,

- et 5 radiculalgies sciatiques L5, associées à des hernies L5S1 (28,5%).

4 cas de radiculalgiehyperalgique et 3 cas symptomatologie bi-radiculaire.

Evaluation des symptomes:

Par une cotation fonctionnelle très proche de celle proposée par BEAUJON, dont a été retiré le symptome « claudication neurogène » et par le score de PROLO.

3- Les examens complémentaires:

Le diagnostic, suspecté cliniquement, a été confirmé 9 fois par l’ IRM seule, 1 fois par une tomodensitométrie isolée et 4 fois par les 2 examens associés. Dans un cas d’atteinte bi-radiculaire , une saccoradiculographie a été nécessaire.

Aucun myélo ou disco-scanner, n ’a été réalisé.

4- L’indication opératoire:

Elle a été posée devant l’échec du traitement médical, y compris une ou plusieurs infiltrations ( pour 8 patients) et la bonne corrélation entre les symptomes cliniques et l’imagerie.

C- LA TECHNIQUE OPERATOIRE

Tous les patients ont été opéré par abord extra-isthmique, à partir d’une voie médiane , élargie en postéro-latéral et poussée en avant du rideau inter-transversaire. La même voie a pu être réalisée, quel que soit l’étage concerné.

Cet abord a été purement extra-foraminal dans 9 cas et 5 fois combiné à une exploration intracanalaire, par voie inter-lamaire classique.

Dans 9 cas ( 64 %), 1 ou plusieurs fragments exclus ont été retirés. Dans 5 cas, la hernie était non exclue. Pas de complication per-opératoire.

Le temps opératoire a été en moyenne de 80 minutes, pour des extrêmes allant de 1 à 2 heures.

Les suites opératoires sont identiques à celles de la chirurgie purement endo-canalaire.

11 patients sur les 12 actifs , ont repris le travail, en moyenne au bout de 70 jours ( 1 à 4 mois)

D- LES RESULTATS

Le recul moyen de la série est de 19 mois ( de 1 à 2 ans et demi).

La cotation de BEAUJON permet d’apprécier l’évolution des syptomes par la notion de gain relatif.

Le GR = ( note post.op - note pré.op )/ ( 20 - note pré.op )

On décompte : . 8 très bons résultats ( GR supérieur à 71%) (57 %)

. 5 bons résultats ( GR compris entre 41 et 70%) (36%)

. 1 résultat insuffisant ( GR = 40% ) (7%)

L’utilisation du score de PROLO donne les résultats suivants:

. excellent: 9 cas , 64%.

. bon: 4 cas, 29 %.

. moyen: 1 cas, 7%.

Aucune complication majeure, n’ a été recensée, pas d’infection ni de récidive. Seule une sidération transitoire du fémoro-cutané a été observée.

E- DISCUSSION

a- les caractères cliniques

Il est indéniable que l’expression clinique d’un conflit disco-radiculaire extra-foraminal revêt des caractères particuliers, s’agissant de:

1. La topographie de la radiculalgie.

2. Le signe de Lasègue.

3. L’ âge moyen des patients.

4. Le sexe.

5. L’étage vertébral.

6. L’atteinte bi-radiculaire.

7. Les constatations opératoires.

Au total , il est possible de dresser le tableau clinique-type de la hernie extra-foraminale:

. un homme de la cinquantaine,

. une lombo-cruralgie , souvent hyperalgique et accompagnée d’un déficit moteur modéré;

. une expression clinique toujours décalée d’un niveau vers le haut par rapport au conflit endo-canalaire classique, parfois bi-radiculaire.

b-La technique chirurgicale:

Ou: « Comment aborder la zone de conflit extra-foraminal , le plus simplement et le plus sûrement ? »

Plusieurs solutions sont possibles:

- la voie de WILTSE;

- la voie de la crête;

- la voie endoscopique.

F- CONCLUSION

Le diagnostic d’un conflit discoradiculaire extra-foraminal , suspecté cliniquement , est au mieux, à ce jour, confirmé par l’IRM.

Lorsque son traitement chirurgical est décidé, le nécessaire abord direct du lieu du conflit est rendu possible par diverses techniques conservatrices non déstabilisantes.

Parmi celles-ci, la voie d’abord postéro-latérale extra-isthmique représente une possibilité qui s’est avérée , sur cette courte série, simple, pratique, sûre et reproductible.