EVALUATION DE LA TOMODENSITOMETRIE DYNAMIQUE EN ROTATION

DANS L'ETUDE DU RACHIS LOMBAIRE DEGENERATIF

J.L.HUSSON*, R.PONCER*, J.L.POLARD*, B. DE KORVIN**

*Service Orthopédie-Traumatologie A (Pr J.L.HUSSON) - CHU - HOTEL-DIEU RENNES (France)

** Département d'Imagerie Médicale (Pr R.DUVAUFERRIER) CHU - HOTEL-DIEU - HOPITAL SUD - RENNES (France)

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La tomodensitométrie dynamique en rotation (ou en Twist-Test) se propose d'étudier les mesures du rachis dans le plan horizontal en recherchant une décoaptation des articulaires postérieures par laxité capsulaire qui serait le témoin de leur jeu anormal et qui serait source d'instabilité du rachis lombo-sacré susceptible d'être à l'origine de lombalgies.

METHODE.

Il s’agit d’épreuves dynamiques avec des mesures dans les positions extrêmes de rotation active. Le patient est en décubitus dorsal dans le lit du scanner et tourne son bassin d’un côté jusqu’au seuil douloureux, hanche fléchie pour que le genou vienne au maximum toucher le lit du scanner du côté opposé avec rotation contro-latérale des épaules. Ensuite, les mêmes mesures sont réalisées dans la torsion inverse du bassin et des épaules du patient. Est appelée torsion droite la rotation du bassin vers la droite , donc sur les coupes TDM l’axe des épineuses vertébrales sera dévié vers la gauche, et inversement pour la torsion gauche.

Un mode radiographique de profil est réalisé et les coupes axiales transverses sont sélectionnées passant par les articulaires et le plan du disque afin d’éviter les erreurs de mesures de l’orientation facettaire comme l’a montré Noren (5). Les trois derniers étages lombo-sacrés sont analysés : L3-L4, L4-L5 et L5-S1. Deux coupes sont réalisées à chaque étage passant par le plateau supérieur de la vertèbre sous-jacente, et une deuxième coupe 5 mm au-dessous de la précédente.

L’orientation des facettes articulaires a été étudiée à chaque étage du côté droit et gauche par l’angle thêta entre une sagittale au milieu du disque et la tangente passant par les deux extrémités de la facette articulaire.

Selon leur comportement en torsion, les articulaires ont été classées en trois groupes :

- normales, quand elles présentaient le même aspect que les articulaires postérieures non arthrosiques vues habituellement sur le scanner en position neutre

- pincées lorsque l’espace interfacettaire apparaissait diminué

- baillantes, lorsqu’il était augmenté avec parfois présence d’un vide articulaire

il est apparu nécessaire de quantifier cette mobilité articulaire par la mesure objective de la largeur de l’interligne articulaire, mesurée en millimètres, sur une ligne perpendiculaire au plan facettaire au centre de la cavité spécifique, de mesurer la rotation vertébrale.

RESULTATS ET DISCUSSION.

Types de comportement articulaire.

Les auteurs ont retrouvé cinq types de comportement en analysant chaque articulaire séparément dans la torsion vertébrale homo-latérale, puis contro-latérale (tableau I). Les résultats sont exposés dans le tableau II. La décoaptation articulaire décrite par Graf (4) est représentée dans la quasi-totalité des cas par un mouvement articulaire de type II avec bâillement dans la torsion contro-latérale à l’articulaire étudiée. Cette décoaptation peut intéresser les deux articulaires successivement à un même étage.

Le type I est plus fréquemment retrouvé chez le groupe témoin (49% des articulaires) que chez le « groupe malade » (40%).

Le type II est noté plus souvent dans le « groupe malade » (28.8% contre 19.6% chez les témoins). Les tests statistiques montrent une différence non significative (test Chi 2 : p= 0.06). La faiblesse de " p " confère cependant à ce comportement articulaire de type II une certaine valeur diagnostique qui peut être considérée comme une « tendance à l’instabilité ».

Le type III est retrouvé avec la même fréquence chez les malades et les témoins (28%).

Ecart facettaire objectif

Les moyennes de l’écart facettaire sont : aspect pincé 2.1 mm, normal 2.9 mm, bâillant 3.5 mm. Mais les auteurs n’ont pu classer de façon significative l’écart facettaire car la dispersion des valeurs est grande pour un même aspect subjectif (pincé, normal, baillant) et la reproductibilité de la mesure est faible (la taille de l’espace interfacettaire est petite). Les facettes sont courbes, les limites variables selon la fenêtre utilisée en TDM : osseuses ou parties molles).

Orientation facettaire

Il n’existe pas dans cette population « instable » une frontalisation excessive des facettes. L’angle thêta mesuré est comparable aux données de la littérature [Farfan (1,2,3), Noren (5), Van Schaik (6)]. Il ne présente pas de variation significative selon le comportement facettaire. L’absence de relation entre l’amplitude de l’angle thêta et la présence de dégénérescence discale était déjà notée par Noren en 1991(5).

L’asymétrie d’orientation facettaire a été recherchée à chaque étage vertébral entre l’articulaire droite et gauche et jugée positive quand la différence des angles thêta était supérieure à 5° (tropisme décrit par Noren) (5). Il est retrouvé chez les malades « instables » une plus grande fréquence des facettes articulaires asymétriques dans le type II (57.9%) par rapport aux types I et III (48.7% et 35.7%). On ne peut cependant parler que d’une tendance des facettes asymétriques à déstabiliser le mouvement rotatoire et à induire une décoaptation de type II car cette différence n’est pas significative (test Chi 2 : p = 0.06).

CONCLUSION 

Le type I (pincé, normal) semble illustrer le fonctionnement facettaire normal. Il est retrouvé le plus fréquemment chez les patients aux articulaires asymptomatiques.

Le type II (normal, bâillant) est un mouvement de même sens que le type I, mais plus ample. Il pourrait exister aux premiers stades I et II de la dégénérescence vertébrale du DIVA.

Le type III (pincé) pourrait être comparé au recalage vertébral. Il prédomine aux étages L5-S1 où les lésions dégénératives sont les plus évoluées.

Le scanner en twist-test est un protocole d’examen simple, reproductible dans tout appareil de TDM, sans adjonction de logiciel spécifique. En l’absence de signes cliniques et radiographiques pathognomoniques de l’ « instabilité », il apparaît aux auteurs un élément diagnostique utile, associé à d’autres examens dans le bilan de la perte de stabilité vertébrale (stade II du DIVA). Le mouvement facettaire de type II est défini par une décoaptation dans la torsion contro-latérale. C’est celui qui présente le plus grand intérêt diagnostique dans la perte de la stabilité vertébrale. Les auteurs proposent donc une lecture simplifiée des clichés TDM en twist-test avec seules recherches des éléments qui ont une valeur prédictive en faveur de la perte de stabilité à l’origine d’un dysfonctionnement intervertébral acquis de stade II (stade dit « d’instabilité » de Kirkaldy-Willis) : aspect subjectif de décoaptation articulaire et asymétrie d’orientation facettaire entre l’articulaire droite et gauche pour un même étage vertébral.

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TABLEAU I

Analyse subjective du comportement articulaire en torsion

Classification du comportement articulaire
	Torsion homolatérale	Torsion Controlatérale
Type I	Pincé	Normal
Type II	Pincé ou normal	Bâillant
Type III	Pincé	Pincé
Type IV	Normal	Normal
Type V	Bâillant	Pincé

TABLEAU II

Résultats de l’analyse subjective du comportement articulaire de la série témoin

(17 patients = 102 articulaires) et malade (33 patients = 198 articulaires)

	Type I	Type II	Type III	Type IV	Type V
Etage L3-L4 Malade	26	22	15	2	1
Témoin	19	6	8	1	0
Etage L4-L5 Malade	26	25	13	1	1
Témoin	19	9	5	1	0
Etage L5-S1 Malade	28	10	28	0	0
Témoin	12	5	16	1	0
Nb articulaire Malade (198)	80	57	56	3	2
Témoin (102)	50	20	29	3	0
% articulaire Malade	40.4	28.8	28.3	1.5	1
Témoin	49	19.6	28.4	3	0

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BIBLIOGRAPHIE

1. FARFAN H.F., COSETTE J.W., ROBERTSON G.H. et coll. - The effects of torsion on the lumbar intervertebral joints : the role of torsion in the production of disc degeneration. J.Bone Joint Surg., 1970, 52A, 468-497

2. FARFAN H.F., HUBERDEAU R.M., DUBOW H.I. - Lumbar intervertebral disc degeneration : the influence of geometrical fealure in the patern of disc degeneration. A post mortem study. J.Bone Joint Surg., 1972, 54A, 492-510

3. FARFAN H.F., SULLIVAN J.D. - The relation of facet orientation intervertebral disc joints. Can. J.Surg., 1967, 10, 179-135

4. GRAF H. - Instabilité vertébrale : traitement à l'aide d'un système souple. Rachis, 1992, 4, 123-137

5. NOREN R., TRAFIMOW J., ANDERSON J., HUCKMAN M.J. - The role of facet joint ongle and facet ongle in disc degeneration. Spine, 1991, 16, 530-532

6. VAN SCHAICK J., VERBIEST H., VAN SCHAICK F. - The orientation of laminae and facet joints in the lower lumbar spine. Spine, 1985, 10, 59-63