« L’ARTHRODESE ANTERIEURE LOMBAIRE POUR LE DISQUE LOMBAIRE DEGENERATIF »
E. LALOUX – J.P. ELSIG
La discopathie dégénérative lombaire uni-étagée est la cible principale de l’arthrodèse antérieure après avoir éliminé la pathologie canalaire arthrosique, que le conflit radiculaire soit lié à un bourrelet postérieur très saillant ou une hernie sous-ligamentaire, exclue ou foraminale, que la lombalgie discogénique soit bien ciblée sur la perte de hauteur discale et sur les phénomènes de dégénérescence discale précisés par l’imagerie RMI voire discographie, avec l’intérêt de la classification de Modic.
HISTORIQUE
L’arthrodèse antérieure a démarré dès les années 50 (1-2) avec de nombreux problèmes anesthésiques et une morbidité liés à la voie trans-péritonéale. Le greffon utilisé était le plus souvent un greffon autologue tri-cortico-spongieux iliaque (3). Par la suite devant la nécessité d’un support mécanique important vues les contraintes de forces de pression appliquées au disque, certains (4) ont utilisé des rondelles de fémur d’os de banque, voire du condyle fémoral de bœuf ou de mouton.
Pour notre part, le résultat à long terme des arthrodèses antérieures isolées sur discopathie dégénérative nous révélait des pertes de correction malgré une fusion excellente s’exprimant par soit une perte de hauteur avant que la fusion ne soit obtenue ou par remodelage secondaire, soit par une perte de correction de la lordose ayant un retentissement fonctionnel sus et sous-jacent.
Le but de l’ALIF est l’exérèse du tissu discal pathologique inflammatoire et la stabilisation de l’espace intersomatique avec remise en tension des formations ligamentaires latérales et postérieures. De ce fait, l’ouverture foraminale est optimale et la décompression postérieure ou postéro-latérale règle le conflit radiculaire.
L’implant (6) utilisé dans cette série occupe presque la totalité de la surface du plateau intervertébral unique et profilé, pour réaliser un calage optimal de l’espace intersomatique. Les implants cylindriques ou vissés ne satisfont pas bien le « stand alone ».
La voie d’abord lombaire antérieure (5) choisie est para-rectale gauche rétropéritonéale à ciel ouvert par incision courte de 6cm. La coelio-chirurgie ou l’endoscopie ne permet pas une exposition vasculaire suffisante. Etant donné la nécessité d’une arthrodèse maximale, les dimensions du matériel de l’implant avec les greffons imposent ce type d’approche. La coelio-chirurgie représente un coût important en homme de l’art car ces différentes techniques nécessitent une double équipe chirurgicale.
L’exposition du niveau se fait avec écartement de la bifurcation veineuse en L5-S1 ou légère transposition de la veine iliaque primitive gauche, après contrôle de la branche ilio-lombaire en L4-L5.
Chez l’homme, la bifurcation et l’entrecroisement des fibres du plexus hypogastrique supérieur se font en dessous du rebord osseux de S1 ; il faut donc éviter d’aller trop latéralement et vers le bas sur la face pré-sacrée.
La dissectomie et l’ouverture discale intersomatique sont favorisées par la position du patient placé en extension sur billot réglable.
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L’exérèse du bourrelet postérieur présente un temps primordial lors des conflits neurologiques radiculaires. Elle doit être complète jusqu’aux fibres obliques pré-foraminales.
L’arthrodèse nécessite une préparation des plateaux avec avivement jusqu’en sous-chondral « pleurant le sang ». Le greffon iliaque spongieux et cortico-spongieux est tassé dans les alvéoles de façon à assurer une hyper-pression sur les sites receveurs.
Les suites opératoires orthopédiques sont assurées par le soutien d’un corset lomboforme qui présente surtout un intérêt de consignes et de postures, avec suppression de la position assise pendant six semaines pour éviter les contraintes en rotation de la charnière lombo-sacrée.
Notre cohorte est de 114 cas. 6, 12, 24 mois de suivi, en moyenne 2 ans.
Les niveaux sont mono-segmentaires : L5-S1, L4-L5, L3-L4 ou bi-segmentaires : L4-L5-S1, L3-L4-L5.
Dans 60 cas, il s’agit d’une
chirurgie primaire : discopathie dégénérative et dans 54 cas d’une
chirurgie secondaire (reprise FBSS) : hernie : discopathie secondaire,
récidive de hernie + lombalgies,
pseudarthrose postérieure, rupture de matériel postérieur.
Les complications chirurgicales les plus courantes sont : brèche péritonéale, plaie vasculaire, jambe chaude « pseudo sympathique ».
Les complications générales sont : thrombophlébite, infection urinaire.
5 patients ont eu une chirurgie secondaire : sténose sus-jacente.
La consolidation osseuse est surveillée radiologiquement. L’implant radio-transparent permet une lecture facile des ponts osseux avec disparition du liseré, greffon, plateau et réactions osseuses de voisinage par les contraintes de force sur les piliers de la cage. La qualité du greffon cortico-spongieux assure 99 % de fusion. Nous avons renoncé à l’utilisation de substituts osseux.
Les résultats des ALIF sont appréciés suivant de nombreux critères fonctionnels, douleurs lombaires et radiculaires, capacité de la marche et prises thérapeutiques en préopératoire et post-opératoire avec suivi à 3 mois, 6 mois, 9 mois puis annuel.
La reprise d’activité professionnelle est un critère de choix sur le résultat. Bien entendu, il doit faire l’objet d’appréciation quand l’état nécessite un reclassement ou un aménagement de poste, sans pour cela aboutir à la mise en invalidité.
A long terme, comme toute évolution du rachis lombaire dégénératif, il existe des contraintes sur les niveaux adjacents. Ceci n’est pas lié au type d’arthrodèse mais à l’évolution naturelle du rachis vieillissant.
L’analyse des structures musculaires (IRM) permet de porter un pronostic fonctionnel. L’avantage de l’ALIF est le respect des structures musculaires postérieures et de la paroi abdominale. L’ALIF a un intérêt majeur quand il est mono-segmentaire primaire ou secondaire, sur les pathologies de la colonne antérieure sans anomalie canalaire.
Dans cette série, nous n’avons aucun cas de reprise chirurgicale sur défaillance de l’arthrodèse.
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BIBLIOGRAPHIE :
1) Lane LE, Moore ES. Transperitoneal approach to the intervertebral disc in the lumbar area. Ann Surg, 1948 ; 127 : 537-551.
2) Cloward RB. The treatment of ruptured lumbar intervertebral discs by vertebral body fusion. J Neurosurg, 1953 ; 10 : 154-168.
3) Jaslow IA. Intercorporal bone graft in spinal fusion after disc removal. Surg Gynecol Obstet, 1946 ; 82 : 215-218.
4) Goldberg VM, Stevenson S. Natural history of autografts and allografts. Clin Orthop, 1987 ; 225 : 7-16.
5) Elsig JP, Laloux E, Commarmond J, et al : Lumbar interbody fusion with PEKKEKK composite cages, in Kaech DL, Jinkins JR (eds) : Spinal Restabilization Procedures, ed 1. Baltimore : Elsevier, 2002, pp 171-189, 2002.
6) Laloux E, Elsig JP : Anterior lumbar interbody fusion (ALIF) with carbon composite cages. Rivista di Neuroradiologia 12 (Suppl 1) : 111-114, 1999.