EQUILIBRE SAGITTAL DU RACHIS DEGENERATIF

Physiologique :Vieillissement

Pathologique : scoliose dite « dégénérative », ostéoporose, cyphose arthrogénique et pathologies associées (coxofémorale, neuromusculaire)

C. Marty – Poumarat

La statique rachidienne sagittale évolue avec le vieillissement physiologique avec une augmentation modérée de la cyphose dorsale, une diminution modérée mais significative de la lordose lombaire, de la pente sacrée et de la capacité lordosante du rachis. Certaines pathologies « dégénératives » peuvent entraîner des troubles parfois très importants de l’ équilibre sagittal retentissant sur la station debout et la marche. Elles sont en augmentation avec le vieillissement de la population.

Ces pathologies sont :

1) La scoliose d’ évolution tardive : elle est appelée  dégénérative ou De Novo. Ce sont des courbures lombaires ou thoracolombaires. On peut différencier 2 types : la scoliose de l’ adolescent stable au début de la vie adulte et qui évolue tardivement ou une scoliose dite De Novo qui apparaît tardivement (1). L’ aggravation ou l’ apparition de ces scolioses se fait souvent au moment de la ménopause et la dislocation semble en être le facteur initial. Legaye et col. ont comparé l’ équilibre sagittal de ces scolioses évolutives avec celui des sujets normaux de même âge et celui des scolioses lombaires ou thoracolombaires non évolutives (2). Dans les scolioses évolutives, il existe une diminution significative de la lordose lombaire, de la pente sacrée, du Porte à Faux et une diminution du nombre de vertèbres dans la lordose (2, 3). L’ étude barycentremétrique a montré une projection significativement plus antérieure des centres de masse. (Fig. 1)

2) L’ ostéoporose : elle a été particulièrement bien étudiée par Itoi (4) qui a décrit 5 types de profil : normal, hypercyphose thoracique (type1), hypercyphose thoracique et hyperlordose lombaire (type 2), cyphose thoracolombaire (type 3) et cyphose globale (type 4) (fig. 2). Quand la cyphose thoracique augmente, la lordose lombaire augmente pour compenser mais s’ il y a diminution du nombre de vertèbres dans la lordose par tassements et/ou diminution de la capacité lordosante du rachis, le sujet rétroverse le bassin puis étend les hanches et lorsque l’ extension a atteint son maximum, il fléchit les genoux (type 3 et 4) (Fig. 2). Les lombalgies sont significativement plus fréquentes lorsque la lordose lombaire, la pente sacrée et l’ Incidence sont plus faibles.

3) La cyphose arthrogénique : elle entraîne une diminution ou une cyphose lombaire. 4 différents types de profil ont été étudiés par Takemitsu (5) : dos plat (type 1), petite cyphose lombaire et petite lordose thoracique (type 2), augmentation de la cyphose lombaire avec degré variable de lordose thoracique (type 3), cyphose globale (type 4). Dans les types 3 et 4, il existe un important déséquilibre antérieur en raison de la perte de la lordose lombaire qui n’ est plus compensée par la lordose thoracique. Cela est à différentier de la position antalgique penchée en avant du canal lombaire étroit. Dans les types 3 et 4, comme dans les types 3 et 4 de l’ ostéoporose, le sujet rétroverse le bassin, étend les hanches puis fléchit les genoux. Le sujet s’ aide souvent de cannes pour se redresser. Il y a un ensemble de facteurs causal : pincements discaux, arthrose interapophysaire postérieure avec enraidissement, et une perte des muscles extenseurs par rapport aux fléchisseurs. Il peut exister un rôle postural professionnel [couture, fermiers travaillant penchés en avant pendant plusieurs heures etc .. (5)].

4) D’ autres pathologies associées peuvent décompenser un équilibre rachidien limite lorsqu’ il existe une scoliose évolutive ou un enraidissement du rachis lombaire avec perte de lordose et celà plus facilement chez les sujets à petite Incidence. Ainsi, une diminution de l’ extension des hanches en raison d’ une coxarthrose ou après prothèse de hanche peut être un facteur de décompensation. Inversement, un équilibre correct bien compensé malgré un déficit musculaire peu évolutif ou stable (myopathie, séquelles de polyomyélite) peut se décompenser lors de l’ installation d’ une pathologie dégénérative du rachis. Un syndrome extrapyramidal ou une maladie de Parkinson à forme surtout akinétohypertonique peut entraîner un trouble de la statique mais aussi décompenser un trouble préexistant telle une scoliose. Il faut cependant différentier une inflexion du rachis d’ une véritable scoliose grâce à une radiographie couchée.

Conclusion :

Etant donné le vieillissement de la population avec l’ augmentation de la pathologie dégénérative du rachis et les conséquences parfois très invalidantes sur l’ équilibre sagittal, il est primordial d’ en faire le diagnostic tôt afin de freiner ou d’ arrêter l’ évolution par rééducation, corset, chirurgie en sachant que la chirurgie souvent lourde, est généralement contreindiquée après 70 ans.

Références :

1- Marty C., Bouvier C.L., Duval-Beaupere G., linear curve progression in adult scoliosis and sagittal plane analysis, ESDS (European Spinal deformity Society), Birmingham, 1994

2- Takemitsu Y., Harada Y., Iwahara T.,Miyamoto M., Miyatake Y.

Lumbar degenerative kyphosis. Clinical, radiological and epidemiological studies. Spine. 1988;13;11;1317-1326.

3 - Itoi E.. Roentgenographic analysis of posture in spinal osteoporotics.

Spine. 1991;16;7;750-756.

4- Legaye J., Duval-Beaupere G., Hecquet J., Marty C., Anatomical and barycentremetric three-dimensionnal conditions of adult lumbar and thoracocolumbar scoliosis, 1995, M. d’ Amico, Edit, IOS Press, 259-263

5- Legaye J., Duval-Beaupère G., Hecquet J., Marty C, Pelvic Incidence : a fundamental pelvic parameter of three-dimensionnal regulation of spinal sagittal curves, Eur. Spine, 1998, 7, 99, 103.

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Figure 1 : Représentation 3D d’ une scoliose d’ évolution tardive (logiciel Rachis 91) et barycentremétrie. De gauche à droite : profil avec cyphose thoracolombaire et projection antérieure des centres de masse, face avec déséquilibre frontal, droite de régression représentant l’ évolution avec une pente de 2, 3° par an entre 50 et 70 ans.

Figure 2 : 5 types de profil chez 100 ostéoporotiques (Itoï, 1991)

types 1 2 3 4