ANATOMIE DES LOMBALGIES CHRONIQUES : UNE HYPOTHESE

O.HAMEL(1), K.DOE(1), S.RAOUL(1), JM.LANOISELEE(2), JM.BERTHELOT(4),

F.CAILLON(3), R. ROBERT(1)

(1) service de neurotraumatologie Hotel Dieu CHU Nantes(Pr R ROBERT)

(2)service de médecine physique et réad . fonct . Hopital Maubreuil, Carquefou(Dr JM LANOISELEE)

(3)service de radiologie Hotel Dieu CHU NANTES(Pr B DUPAS)

(4)service de rhumatologie Hotel Dieu CHU Nantes(PR Y MAUGARS)

Tirés à part Pr R ROBERT adresse ci-dessus

INTRODUCTION

Motif ô combien fréquent de consultation, les lombalgies chroniques posent d'énormes problèmes thérapeutiques et ont un retentissement socio-professionnel préoccupant entrainant les patients dans la spirale de la dépression réactionnelle et de l'invalidité. Les approches thérapeutiques sont nombreuses et par là- même d'une efficacité moindre. Les antalgiques même majeurs apportent plus d'effets secondaires indésirables que de soulagement durable. La physiothérapie n'a que des succès temporaires et constitue un traitement adjuvant source de dépendance , non gratuite pour la société. Les méthodes thérapeutiques plus invasives avec en premier lieu les infiltrations restent décevantes et donnent souvent l'impression d'un jeu de hasard tant les techniques en sont variées et peu cartésiennes dans leur choix pratique. L'escalade atteint alors l'étape chirurgicale quand "tout a été essayé" en vain et là encore les audaces sont bien souvent à la hauteur des incertitudes des réalisations techniques.

Le contexte clinique

Les chirurgiens sont souvent placés en dernier recours comme les ultimes sauveurs, le dernier espoir d'un patient qui vient avec son diagnostic « fatal » car justifiant un acte dans la pensée populaire et médicale,de hernie discale lombaire,IRM,scanner,discographie voire sacco-radiculographie à l'appui. Prisonniers d'une image, poussés par une logique sans fondement scientifique nous passons alors trop souvent à l'acte.

Chaque patient est prévenu des bons résultats espèrés pour les radiculalgies, et de l’ échec potentiel sur les douleurs lombaires, sentiment que le patient, devenu notre complice acceptera devant nous lors des consultations post opératoires, poussant même le jeu en nous remerciant de n'avoir obtenu que le résultat escompté c'est à dire d'avoir rempli un contrat fidèle au devis préétabli. Passé ce cap idyllique, le temps va détruire notre oeuvre et comme une gangrène la lombalgie ronge le succès éphémère , l'amélioré de nos statistiques devenant un vrai invalide du travail et des loisirs au quotidien. Le radiculalgique va mieux, le lombalgique demeure ,le ou les segments mobiles deviennent la cible d'une chirurgie dévastatrice et contre nature: l'arthrodèse dont le bien fondé reste l'instabilité mono ou pluri segmentaire à condition de la prouver.

L’évolution des idées

Et si nous considérions ces structures comme des victimes et non des responsables à part entière? Si au lieu d'apporter des réponses mécaniques à une pathologie qui ne l'est pas toujours nous considérions la lombalgie comme une douleur maladie aux causes primaires méconnues analysant les voies de la douleur avec l'arrière pensée de les bloquer comme nous le faisons dans d'autres domaines?

Notre approche va dans ce sens. Nous voulons ici faire une étude anatomique des voies de la douleur lombaire et en déduire des règles de prise en charge mieux adaptées et moins aléatoires.

DONNEES ANATOMO-CLINIQUES

L'innervation du rachis lombaire est mixte: somatique et végétative. En clinique tout oppose les douleurs des deux types et l'interrogatoire est à cet effet des plus fructueux.

Le système somatique est simple, bien ordonné métamérique. Le système végétatif est diffus, complexe et avouons-le méconnu. Une telle disparité s'exprime dans la douleur.

Constatations cliniques

Les douleurs somatiques:

l' exemple type en est la douleur radiculaire que nous ne citons ici qu'à titre d'exemple. Avec un doigt le patient retrace son trajet douloureux qui dans les formes typiques reproduit fidèlement le schéma de DEJERINE . Concernant les algies rachidiennes, une telle symptomatologie existe: c'est le facet syndrome lors duquel d'un doigt le patient va nous orienter vers sa douleur ponctuelle, circonstance rare et n'entrant guère dans le tableau des lombalgiques chroniques.

Les douleurs végétatives:

L' infarctus du myocarde en est l'illustration. Quelques centimètres cubes de muscle cardiaque sont nécrosés mais c'est l'ensemble du thorax qui souffre, dépassant largement les projections pariétales non seulement de la zone infarcie mais aussi de l'organe atteint. L'orage végétatif est à son paroxysme, initialement déclenché par une tempête locale. Revenons aux douleurs rachidiennes. les patients décrivent une douleur diffuse, pluri métamérique, volontiers bilatérale et débordant largement la projection pariétale de l'organe qui souffre c'est à dire le rachis. La lombalgie chronique est donc bien une douleur végétative qu'il faudra traiter comme telle.

Mais les choses ne sont pas si simples:

· Elements extéroceptifs

La douleur est certes profonde, mais elle s'accompagne de phénomènes réactionnels trompeurs masquant le primum movens de la symptomatologie qu'est la douleur rachidienne. Des phénomènes parasites s'installent. Au niveau cutané tout d'abord. Le lombalgique est souvent hyper sensible au moindre effeurement, supporte mal les pressions des sièges, le port de la ceinture ordinaire. Il est fragile au froid et porte son corset en coutil ,dont l'effet de fixateur externe n'est qu'illusoire, plus dans l'esprit d'une couverture chauffante que dans un soucis d'épargne de mouvements que le patient évite de toutes façons. Dans un autre domaine de la pathologie, la crise d'appendicite aiguë qui fait souffrir bien au delà du point de Mac Burney s'accompagne d'une hypersensibilité cutanée gènant parfois l'examen clinique et immortalisée par le signe de ROVSING. La peau est pourtant saine d'aspect et de structure mais elle souffre avec l'organe qu'elle recouvre à distance et ce de façon plurimétamérique.Il en est de même chez le lombalgique

· Elements musculaires réflexes

Les muscles ne sont pas en reste .La corde musculaire para vertebrale est spectaculaire, rendant limités sinon impossibles les moindres mouvements. la contracture musculaire réflexe est analogue à celle de la défense abdominale du sujet atteint de l'appendicite. Là encore la réponse musculaire, tout comme la réponse cutanée ci- dessus évoquée, est pluri métamérique, les métamères siège de la contracture étant calqués sur le territoire cutané impliqué. La nature est protectrice. L'hyperesthésie cutanée et la contracture musculaire réflexes sont des éléments protecteurs du "viscère" qui souffre, mais elles apportent paradoxalement leur fardeau de douleur ajoutée.

L' anatomiste est mis en demeure de tenter une explication,avec l'espoir d'éclaircir cet apparent mystère et de guider, partant les thérapeutes.

Les données anatomiques classiques et leur interprétation

L'innervation du rachis est bien connue au plan segmentaire(1,2,3,4). Dès 1850 Luschka(10) avait décrit son nerf sinu-vertébral, d'obédience orthosympathique et avait établi son territoire d'innervation: les spires superficielles dorsales de l'annulus fibrosus, la face ventrale de la dure mère, le puissant ligament longitudinal dorsal(5,6). Les processus articulaires sont innervés par les rameaux dorsaux des racines spinales et appartiennent donc à la disposition somatique. Quels sont les éléments de la structure rachidienne qui font souffrir?

Les preuves anatomo-cliniques

Dans un fabuleux travail effectué chez des volontaires ayant accepté d'être opèrés d'affections dégénératives du rachis lombaire sous aneshésie locale plan par plan, KÜSLISCH(7) a mis l'accent sur les zônes éminemment nociceptives et qui sont pour résumer le territoire sensitif du nerf sinu- vertebral(11,14).

L'organisation du métamère végétatif

Au sein du système nerveux autonome, on sait que seul le système orthosympathique, jusqu'à preuve du contraire, possède des fibres sensitives et médie donc la douleur. Son parcours est bien connu: né d'un organe pas exclusivement viscéral, ce système utilise les artères comme véhicule, passe obligatoirement par la chaine sympathique latéro-vertébrale et rejoint les racines dorsales des nerfs spinaux. Dès lors elles gagnent ensemble la corne grise dorsale, sont sujettes au gate control mais finissent par transmettre l'influx nociceptif quand le stimulus est suffisant aux deutoneurones dits convergents dans la lame V de REXED. C'est le point de départ du tractus spino- thalamique ou croissant de DEJERINE dont la partie ventrale ou tractus néospinothalamique transmettra via le troisième neurone thalamo-cortical ses informations douloureuses topographiques au gyrus post central dans les aires 5,3,2,1 de Brodman, sièges de la somatotopie sensitive décrite par Penfield et Rasmüssen.

La convergence des deux systèmes

Ainsi par la convergence extra spinale des influx végétatifs et somatiques via le rameau communiquant blanc la douleur viscérale est-elle intégrée au schéma corporel. Un problème demeure à ce stade de notre réflexion. Pourquoi cette douleur est-elle plurimétamérique? En fait, les fibres végétatives suivent comme nous l'avons dit les vaisseaux qui les projettent le long de la chaine caténaire latéro-vertébrale de façon pluri segmentaire. Du reste les fibres végetatives peuvent remonter ou descendre au long de cette chaîne sur plusieurs métamères avant d'emprunter le rameau communicant "choisi" pour l'expression topographique de la douleur. Puisque in fine ce sont les nerfs somatiques qui vont orienter ces voies comment se distribuent-ils les métamères cutanés de la région lombale qui nous intéresse?

Innervation somatique lombale

ZADEH et l'équipe de LAZORTHES(8,9) nous ont rapporté la réponse en mettant l'index sur des trous d'innervation cutanée. Dans la région lombale en effet les branches dorsales donc sensitives des nerfs spinaux n'atteignent pas toutes la peau . La branche de L2 apparait ainsi prédominante et couvre le territoire sensitif des racines sensitives sous jacentes qui ont avorté. On doit donc s'attendre à retrouver en L2 une richesse particulière des rameaux communicants qui sont le relai entre les deux systèmes(16). Sylvie RAOUL a consacré sa thèse de Doctorat en Médecine à ce sujet et a noté cette richesse particuliére des voies d'union entre les systèmes somatique et végétatif à ce niveau. En outre elle a confirmé la richesse d'innervation proportionnelle au niveau des fibres constituant le nerf sinu-vertébral. Enfin elle a retrouvé les fibres végétatives émanant de la partie ventrale du disque qui rejoignent avec une richesse plus importante au niveau crânial lombal la chaine orthosympathique latéro-vertébrale. Ces travaux ont fait l’objet de publications(12,13)

DEDUCTIONS ET APPLICATIONS CLINIQUES

Il est donc établi que la lombalgie chronique est une douleur végétative médiée par le sympathique qui trouve sa voie d'expression topographique au niveau de la racine prépondérante à savoir L2. Pourquoi donc continuer dans ce contexte à infiltrer des articulaires qui ne sont en rien ou pour peu impliquées dans la transmission des influx nociceptifs? Pourquoi infiltrer empiriquement loco dolenti alors que le carrefour des fibres nociceptives est plus haut situé?

Nos constatations anatomiques nous ont poussés à infiltrer les nerfs sinu-vertébraux en L2 et de façon systématiquement bilatérale tant les fibres sont anastomotiques. D'autres auteurs y avaient pensé(16) mais l'honnêteté nous pousse à dire que nous ne les avions pas lus lors de la réalisation de notre travail, ce qui n'est sûrement pas un exemple à suivre mais renforce le caractère plausible des réflexions de deux équipes fort éloignées ayant eu la même démarche et les mêmes conclusions. Nous avons infiltré 24 patients tous lombalgiques chroniques au cours de ces trois dernières années et nous obtenons deux tiers de bons et très bons résultats avec effet durable dans le temps chez ces douloureux chroniques. Insistons sur le fait que ne sont améliorés que les patients présentant une douleur « végétative », les facet syndromes et les dérèglements intervertébraux aigus ayant de mauvais résultats, ce qui est logique.

Nous travaillons sur la standardisation des techniques d'infiltration qui doivent etre simples, fiables, reproductibles. La cible doit en être le trait d’union entre les systèmes somatique et végétatif à savoir les rameaux communicants. Nos dissections les ont retrouvés à la face latérale du corps vertébral de L2. Le lieu d’infiltration doit se faire à la partie dorso-caudale du soma.

RESUME

Les auteurs souvent confrontés aux difficultés de la prise en charge thérapeutique des lombalgiques chroniques font une analyse clinique de la douleur qui les conduit à la déduction que les lombalgies sont des douleurs végétatives. Fort de ces constatations ils font converger des travaux disparates de la littérature, interprètent la symptomatologie à la lumière de données anatomiques classiques mais isolées. Ils en déduisent la possibilité d'infiltrer les patients opèrés ou non, à bon escient de façon plus sélective. Leur premiers résultats sont prommetteurs et à la hauteur de ceux retrouvés dans la littérature.

BIBLIOGRAPHIE

1 Bogduk N. the innervation of the lumbar spine, Spine 8(1983),no 3,286-293.

Edgar M. A.,Ghadially J.A. Innervation of the lumbar spine. Clinical Orthopaedics and related Research 115(1976),35-41

2 Bogduk N., Tynan W.,Wilson A. S.,The nerve supply to the human lumbar intervertebral discs,J. Anat.132(1981),no.1,39-56.

3 Bogduk N., Wilson A.S. Tynan W., The human lumbar dorsal rami. J. Anat.134 (1982) no.2,383-397.

4 Groen G. J.,Baljet B.,Drukker J. Nerves and nerve plexuses of the human vertebral column. Am.J. Anat. 188(1990),282-296.

5 Herlihy W. F. The sinu-vertebral nerve,New Zealand Medical Journal,214-216

6 Hovelacque A. Le nerf sinu-vertebral,Annales d’anatomie Pathologique2(1925)no5,435-443

7 Kuslich S.D.,Ulstrom C.I.,Michael C.J. The tissue origin of low back pain and sciatica:a report of pain response to tissue stimulation during operations on the lumbar spine using local anesthesia. Orthopaedics Clinics of North America. 22(1991),181-187.

8 Lazorthes G.,Juskiewensky S. Etude comparative des branches postérieures des nerfs dorsaux et lombaires et de leurs rapports avec les articulations interapophysaires vertébrales. Bull . Ass. Anat. 49(1964)1025-1033.

9 Lazorthes G.,Zadeth J.,Galy E, Roux P. Le territoire cutané des branches postérieures des nerfs rachidiens. Neurochirurgie 33(1987)386-390.

10 Luschka H. Die Nerven des menlischen Wirbelkanales Tubingen 1850.

11 Nakamura S.,TakahashiK.,Takahashi Y., YamagataM.,Moriya H. The afferent pathway of discogenic low back pain. J. B. J. S. 78(B)1996. no4 606-612.

12 Robert R.Raoul S.Faure A. Innervation du rachis lombaire : Perspectives thérapeutiques. Synoviale Juin 2000 no 92. 27-31

13 Robert R.,Raoul S., Hamel O., Ploteau S. Bases anatomiques des algies lombaires. Les Arcanes de la douleur. Rhumatologie pratique no 195 juin 2000 10-13.

14 Schott G.D. Visceral afferents : their contribution to sympathetic dependent pain Brain 117 (1994)397-413

15 Suseki K.,Takahashi Y;,Takahashi K. Chiba T., Tanaka K. Morigana T.; Nakamura S. Moriya H. Innervation of the lumbar facet joints. Spine 22. 1997no 5 477-485.

16 Suseki K.;Takahashi Y Takahashi K. Chiba T. Yamagata M. Moriya H. Sensory nerve fibers from lumbar intervertebral discs pass through rami communicantes. JBJS.80 B 1998. no4 737-742.