INSTRUMENTATION RACHIDIENNE DANS L’OSTÉOPROSE
Dr Emmanuel FAVREUL - Clinique St Charles LYON
25 Rue de Flesselles 69001
Introduction.
Les fractures du rachis ostéoporotiques surtout dorsales ou dorsolombaires sont banales et deviendront avec le vieillissement de la population plus fréquentes.
La majorité d’entre-elles guérissent médicalement et ne laisse comme séquelles qu’une cyphose discrète.
Parfois la nécessite d’un traitement orthopédique par corset s’impose en raison de l’importance de la douleur, des risques de cyphose majeure dans la région charnière dorso-lombaire ou parcequ’il s’agit d’un nouveau tassement sur un rachis déjà fracturé.
L’Ostéosynthèse est donc rare et doit être mûrement réfléchie.
L’ostéosynthèse sur rachis ostéoporotique.
1/Pose parfois un problème diagnostique, seront discutés :
-les tassements métastatiques. L’anamnèse, le bilan biologique, les clichés IRM et scintigraphiques aideront à rétablir le diagnostic.
L’ostéosynthèse postérieure dite de confort antalgique doit de principe comprendre deux étages au dessus et deux étages au dessous de la vertèbre lésée, la laminectomie décompressive est la règle, les pertes sanguines per-opératoires peuvent être considérables. Il est nécessaire de travailler de concert avec les équipes oncologiques, l’irradiation pré-opératoire doit être proscrite.
L’ostéosynthèse après traitement d’exérèse carcinologique associe la reconstruction antérieure par cage ou greffe congelée, elle est associée à une ostéosynthèse postérieure un étage au dessus et un tage au dessous .
-Les tassements pathologiques sur nécrose osseuse de la maladie de Kümmel-Verneuil, la présence d’air intra osseux en position d’extension forcée affirme le diagnostic.
2/ Elle est nécessaire en cas de troubles neurologiques déficitaires ou lorsque la cyphose entraîne un retentissement fonctionnel .
Heureusement assez rares les troubles neurologiques imposent la laminectomie décompressive mais son risque de déstabilisation secondaire, rend nécessaire l’ostéosynthèse.
-Certains auteurs restent fidèles à l’approche postérieure, en armant la synthèse sur deux niveaux au dessus et au desssous ; certains artifices comme les montages latéralisés permettent d’avoir assez de puissance pour réaliser des manœuvres de réduction. La greffe postérolatérale doit être généreuse.
Notons que structurellement la partie vertébrale la plus résistante est l’arc postérieur qui admet des rochets lamaires.
La reconstruction de la lésion corporelle peut être assurée par cimentage transpédiculaire (mais riques de lésions thermiques, d’effraction transdiscale ou pire d’effraction trans foraminale).
-Il n’est pas toujours souhaitable de réaliser une réduction chirurgicale du tassement l’ostéotomie transpédiculaire permet le geste de libération et de contrôler la cyphose. Mais les risques peropératoires hémorragiques sont élevés.
-Les partisans de l’abord par voie antérieure ont de plus en plus d’adeptes. Le geste reste lourd chez des patients âgés. La corporectomie doit être reconstruite par greffon congelé par cimentation (mais il existe des risques de lésions neurologiques thermiques) ou maintenant par bioceramiques ou substituts osseux.
3/Les techniques de comblement corporéal par vertébroplasties et kyphoplasties seront certainement l’avenir.
4/L’avenir sera peut être l’ostéointégration de vis posée en per cutané associée à un remplissage corporéal de substitut ou d’implants expansifs. La réunion des vis pédiculaires pouvant se faire dans un deuxième temps surtout si nous pouvons disposer d’un système de synthèse percutanée
Conclusion
L’ostéosynthèse sur rachis ostéoporotique reste un geste non dénué de complications morbides surtout chez les patients le plus âgés et mérite une réflexion approfondie multidisciplinaire.
Cas clinique N°1
Double fracture tassement ostéoporotique (Kummel-Verneuil probable)
Osteosynthésé par voie postérieure
Le scanner laisse craindre une mauvaise tenue des vis pédiculaires
Mais la consolidation a été obtenue sans déplacement secondaire
Cas clinique n°2
Ostéosynthèse armée sur trois vertèbre au dessus trois vertèbres en dessous de façon à avoir un bras de levier suffisent pour obtenir une réduction.
Cas clinique n°3
Ostéosynthèse d’un tassement corporéal antérieur
Déplacement secondaire par arrachement partiel des vis et du crochet inférieur.
