Intérêt d'un système inter-épineux (I.S.S.) dans l'instabilité inter

vertébrale lombaire

Dr Jean-François ELBERG

Cabinet MONCEAU, Paris

L’ISS (inter spinous system) est un nouveau système inter épineux, le premier véritable ressort dynamique en titane. A partir d’une série de 23 cas, l’auteur apporte sa réponse à plusieurs questions : Quels sont les critères cliniques et radiologiques de l’instabi- lité vertébrale lombaire ? Comment agit un stabilisateur mini invasif dynamique, et non une cage inter épineuse ? Quelle est la place de ce ressort en chirurgie du rachis lom baire ? Quelles sont les indications d’un tel système ? Perspectives d’avenir des autres ISS ?

Percutaneous Endoscopic Cervical Discectomy Using a Working

channel Endoscope

Sang-Ho Lee, M.D., Ph.D., Seungcheol Lee, M.D.

Department of Neurosurgery, Wooridul Spine Hospital, Seoul, Korea

Introduction : Although percutaneous endoscopic cervical discectomy (PECD) has been an effective procedure for soft disc herniation, the conventional technique has the risk of spinal cord injury because of the blind approach and straight-firing laser and the difficulty of removal of remnants, especially foraminal fragment. Here we describe a new working channel endoscopic system to cervical soft disc herniation.

Methods : A retrospective study was performed of 23 consecutive patients who underwent PECD using a Storz endoscopic system (Karl Storz-Endoskope, Germany). Under the consciousness sedation, the patient was placed in supine position with neck extension. The needle was inserted into the disc space after pushing esophagus and trachea under the C-arm guide. After serial dilatation, the working tube was inserted into disc space. Disc fragment was removed through the working tube. Under the direct vision of endoscopy, disc fragment in the foramen was removed by a microforceps and bony protrusion was burned-out by a side-firing laser.

Results : There were 10 female and 13 male with a mean age of 44.7 years (23 – 69 years). The mean follow-up period was 26.5 months (range, 16 – 41 months). According to Macnab criteria, 20 patients (87.0%) hade successful (excellent or good) result. There were no surgical complications. PECD using a Stroz endoscopic system had several great advantages, such as a high quality of optics, a bigger working channel, and side-firing laser.

Conclusion : PECD using a Stroz endoscopic system provided a more safe and effective alternative for the treatment of cervical soft disc herniation.

Valeur pronostique de la classification IRM de MODIC dans

les discopathies dégénératives symptomatiques traitées par

arthrodèse instrumentée. Résultats d’une série prospective

de 60 patients

Ph. Esposito, J.L. Franco, D. Maitrot

Service de Neurochirurgie, CHU Strasbourg

Objectif : La valeur pronostique de la classification de MODIC des anomalies de signal des plateaux vertébraux a été évaluée de manière prospective chez 60 patients (30H, 30F, âge moyen=45.8 ans) opérés d’une discopathie dégénérative (DD) sévère symptomatique.

 

Matériel et méthode : Tous les patients présentaient des lombalgies discoprives sévères évoluant depuis plus de 6 mois, en rapport avec une DD lombaire monosegmentaire. Le traitement chirurgical a consisté en une arthrodèse instrumentée monosegmentaire dans tous les cas. Les critères cliniques utilisés étaient l’EVA et l’échelle fonctionnelle de la Japanese Orthopaedic Association (JOA). Répartition des lésions MODIC dans la série : MODIC 0, 15 pts ; MODIC I, 22 pts ; MODIC II, 14 pts ; MODIC I/II, 9pts. Les différents groupes de patients étaient comparables en termes de caractéristiques anthropométriques et chirurgicales. La qualité de la fusion a été évaluée au terme du suivi chez tous les patients en utilisant les critères radiologiques de Brantigan & Steffee. Tous les résultats ont été recueillis par un observateur indépendant. Le caractère significatif des différences observées entre les groupes de patients a été évalué par le test de Mann-Whitney, avec un risque choisi de 5%.

Résultats : Le suivi moyen était de 14 mois. Les taux de fusion étaient comparables pour chaque groupe de malades. L’EVA préopératoire a été amélioré de 53.5% au terme du suivi (de 8.2±2.0 à 3.8±1.9, P<0.01). Le score JOA a été amélioré de 50% (de 5.5±2.1 à 11.0±2.4, P<0.01). Les patients porteurs de lésions de type MODIC I ont eu un bénéfice fonctionnel supérieur aux autres groupes (P<0.01). Au contraire, les MODIC II ont été peu ou pas améliorés par le traitement chirurgical.

Conclusions : Cette série confirme l’intérêt de l’arthrodèse instrumentée dans le traitement des DD sévères symptomatiques. L’IRM préopératoire, par l’étude du type de signal des plateaux vertébraux adjacents à la discopathie, constitue un facteur pronostique essentiel dans la prise en charge chirurgicale de ces pathologies. Nous pensons qu’au vu de ces résultats, les lésions MODIC II doivent être considérées comme une contre-indication relative à l’arthrodèse.

Panorama des techniques thermiques intra-discales (Revue de la littérature et expériences personnelles)

M.FORGERIT(Niort), E.GOZLAN(Paris), B.LAVIGNOLLE(Bordeaux)

Devant l’apparition récente de nouvelles techniques thermiques intradiscales nous avons trouvé intéressant d’en décrire les principes en séparant celles qui paraissent plus appropriées au traitement des lombalgies discogéniques et celles qui sont utilisées pour traiter les lombosciatiques par hernies contenues. Toutes ces techniques percutanées sont réalisées sous neuroleptanalgésie en utilisant la voie postéro-latérale transforaminale de la chémonucléolyse. La discographie réalisée selon des règles bien codifiées par un opérateur expérimenté est toujours indispensable avant de décider du choix de la thérapeutique (1). Aucune de ces techniques n’est validée. Les études randomisées sont rares. Un très important travail devra donc être réalisé en étant très strict sur les indications qui semblent dès à présent se préciser.

Les traitements intra-discaux des lombalgies discales

De nombreux travaux ont mis en évidence la présence d’une néo-vascularisation et néo-innervation nociceptive au niveau des déchirures annulaires ( SAAL J.A. et SAAL J.S. 1990, YASUMA, 1993). Cependant, la corrélation entre la dégénérescence discale et la lombalgie reste encore l’objet de vives controverses (2). Le travail de FREEMONT A.J. et Coll. (3) a démontré que le développement de terminaisons nerveuses noçiceptives au niveau de la déchirure annulaire étaient corrélées avec les lombalgies. Les études immuno-histo-chimiques (4,5) montrent qu’il existe une augmentation significative des cytokines(IL1) et du TNF alfa dans les disques dégénérés contribuant à une meilleure connaissance de la lombalgie d’origine discale en évoquant une théorie inflammatoire. Cela a été confirmé par les travaux récents d’O’NEILL sur des disques de porcs artificiellement dégénérés. En effet, il a été mis en évidence une diminution significative des IL1 et une augmentation des IL8 après décompression du nucléus par radiofréquence (6). Ces modifications semblent d’autant plus intéressantes que l’IL1 est connue pour son action catabolique sur le tissu discal lésé alors que l’IL8 a des propriétés anaboliques. A l’IRM, la valeur prédictive des fissures annulaires sous forme d’un hypersignal en T2 (HIZ) varie selon les auteurs de 87% (7,8,9) à 40% (10). Par contre, si le consensus est acquis sur la corrélation entre les lombalgies discales et le Modic 1, ce signe qui objective une atteinte inflammatoire des plateaux apparaît à un stade trop évolué de la discopathie pour que l’on puisse envisager un traitement thermique. C’est pourquoi nous attachons toute sa valeur au test de provocation de la douleur lors de la discographie. Cet examen est en effet indispensable pour la mise en évidence du caractère symptomatique de la fissure annulaire (8,9,10). La répartition des lombalgies varie selon les auteurs. Celles d’origine discale sont estimées entre 40 et 50%(BOGDUK N.(11),YEUNG A.T.(12)) Les traitements thermiques intra-discaux ont été proposés comme une alternative possible à l’arthrodèse. Ils doivent être, en principe, réservés aux lombalgies chroniques évoluant depuis plus d’un an et s’accompagnant d’un score d’Oswestry de plus de 40%.. Cependant, les résultats sont d’autant plus favorables que le traitement est appliqué à un stade précoce de la maladie discale lorsque la hauteur discale est encore conservée et que la fissure symptomatique se limite à un quadrant à la discographie (13,14). En théorie, ces traitements thermiques sont censés dénaturer les fibres du collagène de l’annulus, détruire les terminaisons nerveuses de la partie externe de l’annulus et modifier l’environnement chimique du disque.

Traitements au niveau de l’annulus (annuloplastie)

Méthode IDET (IntraDiscal Electrothermal Therapy) Spine cath (Smith & Nephew, ex. Oratec)

Mise au point par les frères SAAL en 1997 (15,16,17), la chaleur est délivrée directement au contact de l’annulus postérieur par l’intermédiaire d’un cathéter incurvable (Spine Cath) introduit grâce à une aiguille de 17 G positionnée du côté opposé à la déchirure (fig. 1 et 2). L’extrémité du cathéter est chauffée sur une longueur de 5 cm par l’intermédiai-re d’un système de radiofréquence bipolaire situé à l’inté-rieur. Il n’y a pas de contact entre la radiofréquence et les tissus. L’augmentation de chaleur se fait de façon automatique et progressive pour atteindre 90°C au bout 12.5 minutes. La procédure s’arrête à 16.5 minutes. Si les études de KLEINSTUECK F.S. (18) et de HOUPT J.

(19) sur cadavre à 37°C après la procédure IDET mettent en évidence des températures de 60°C suffisantes pour ne dénaturer les fibres du collagène que dans une zone de 1 à 2 mm du cathéter, l’étude de BONO C.M. (20) retrouve des températures supérieures à 60°C à une distance de 2 à 4 mm du cathéter. Plus de 45°C étaient obtenus dans tous les cas à une distance de 9 à 14 mm du cathéter. Cette température est suffisante pour détruire les terminaisons nerveuses peu ou non myélinisées. Ces constatations confirment bien les observations de SHAH R.V. (21) qui recueillait une température de 55°C à la partie externe de l’annulus. Parallèlement, les températures mesurées à proximité des plateaux vertébraux et de l’annulus antérieur (20) ne dépassant pas 51°C ne risquent pas de léser ni les plateaux vertébraux ni l’annulus antérieur. Dans son étude expérimentale sur le mouton vivant , FREEMAN B.J. (22) ne met pas en évidence de dénervation au niveau de l’annulus externe, que les disques aient été traités ou non par IDET, alors qu’il retrouve dans les disques traités une nécrose du collagène de l’annulus interne. L’IDET a fait l’objet de très nombreuses études ouvertes (13,15,16,17,23,) avec des résultats positifs de l’ordre de 60 à 70% et de deux études randomisées : celle de PAUZA K.

(24) qui objective une diminution de l’EVA de 24 mm ver-sus 11mm et de 10.9 points versus 4.6 points pour le score d’Oswestry, ces deux différences étant statistiquement significatives. La deuxième étude est celle de FREEMAN

B.J. (25) qui ne permet pas de mettre en évidence d’amélio-ration des patients par rapport au groupe témoin. On peut toutefois regretter que soient inclus dans ce travail des patients présentant un pincement discal pouvant aller jus-qu’à 50%. Enfin, DAVIS T.T. (26) vient de publier une étude rétrospective chez 60 patients avec évaluation indépendante des résultats, un an après IDET. Il en ressort que seulement 37% des patients sont satisfaits alors que 58% présentent des lombalgies identiques ou augmentées, et que 5% ne se prononçant pas clairement. Les complications sont rares : des syndromes de la queue de cheval dus à des fautes techniques (27, 28, 29) ont été décrits. Des lésions des plateaux sont également rapportées (30). Enfin, pour SAAL J.A., il existe une augmentation de la douleur dans 6% des cas (31, 32). Ces résultats apparemment peu encourageants doivent inciter à mieux sélectionner les patients répondeurs, peut-être comme l’avait proposé BARENDSE G.(41), en fonction de la réponse à l’anesthésie de l’annulus qui peut être réalisée au décours de la discographie. Il faut s’assurer que la partie distale du cathéter matérialisée par deux points radio-opaques (fig. 1) s’enroule bien sur l’ensemble de l’annulus postérieur, DERBY R. (33) ayant montré que les résultats sont en rapport avec le positionnement du cathéter. Enfin, il est indispensable de bien expliquer aux patients l’intérêt et les limites de ce traitement.

Figures 1 et 2 : When catheter temperature = 90°C :Tissue adjacent to catheter, A = 69° C. Center of annular wall, B = 60° C. Outer annular wall, C = 42° C. Epidural space, D = 38° C. Source : Saal, J.A. and Saal J.S.

 

Methode DiscTRODE (Radionics)

Il s’agit d’une technique qui s’apparente à l’IDET (Spine Cath) (34). Le cathéter est toutefois placé directement dans l’annulus postérieur au contact de la fissure. La sonde est portée à 50°C pendant deux minutes puis augmente de 5°C toutes les deux minutes jusqu’à la température de 65°C qui est maintenue 5 minutes, si celle-ci est supportable par le patient. Une sonde thermique est introduite du côté opposé au cathéter. La température ne doit pas dépasser 50°C au niveau de l’annulus externe. Nous n’avons pas l’expérience de cette technique. Nous avons cru comprendre qu’il s’agissait d’une sonde de radiofréquence monopolaire puisqu’une plaque neutre serait en contact avec la peau du patient.

Figure 3.

Traitements au niveau du nucleus (nucléoplastie)

Technique ALAR (Discoplastie par Radiofréquence monopolaire)

L’extrémité active de l’aiguille protégée par du téflon est positionnée au centre du nucléus. La mesure de l’impédan-ce discale couplée à une discomanométrie permet de déterminer 3 degrés de dégénérescence discale. L’énergie délivrée automatiquement par le générateur au niveau de l’extrémité de l’aiguille est diffusée progressive-

ment jusqu’aux fissures annulaires par l’intermédiaire du sérum physiologique injecté lors de la discomanométrie. La quantité d’énergie distribuée lors de chaque tir de 4 min. est d’environ 650 à 750 joules. 5 à 6 tirs sont réalisés en fonction du degré de dégénérescence discale. La température à l’extrémité de l’électrode active est visualisée sur un écran. Elle atteint progressivement entre 75 et 85°C en fonction de l’impédance. Théoriquement cette température est suffisante pour vaporiser le nucléus compte tenu de l’élévation de la pression intradiscale (30 à 60 pouces) induite par la manométrie. Ce traitement a été largement diffusé en Espagne par ALAVA E. (35,36). En France il a été utilisé par LAVIGNOLLE B. (37) puis par FORGERIT M. (38,39). Dans notre expérience, les résultats positifs sont d’environ 65% à 3 et 6 mois de recul permettant un reconditionnement du rachis avec restauration de la musculature vertébrale (40). Malheureusement, en particulier chez les travailleurs de force, on assiste à une dégradation des résultats lors de la reprise de l’activité professionnelle. Une étude histologique des disques de porcs maintenus à 37°C, traités par cette méthode, vient de montrer qu’il existe une dénaturation des fibres de l’annulus proportionnellement à l’énergie délivrée dans le nucléus (39). AZULAY N., dans sa thèse, a montré que les bons résultats sont obtenus lorsque les disques sont peu ou pas diminués de hauteur.

Technique radionics PIRFT

Le traitement radionics PIRFT est très proche de la technique ALAR et repose sur la discographie, la pression intradiscale avec injection de sérum isotonique et l’impédance tissulaire avec sonde RF au centre du disque et application d’une température de 90°C progressive sur 5 min par tirs successifs de 60 secondes. Sur 140 cas initiaux traités à Bordeaux par LAVIGNOLLE B, avec un recul moyen de 6 ans, les résultats significatifs sur l’EVA et le score d’inca-pacité de Québec sont de 39% de succès et 44% de résultats moyens à la limite du significatif. Le protocole a évolué avec application d’une température progressive de 80°C par 4 tirs successifs de 2 min. (1200 joules) soit 8 min. au total, ALAVA E, ayant conseillé de diminuer la température afin d’améliorer les suites opératoires. L’indication semble mieux se dessiner à la suite de la thèse de MIMOUNI N. (41) : lors d’ une étude prospective de 31 patients traités par RF intradiscale pour une lombalgie supposée de nature discogénique sur la clinique et l’imagerie et revus à un et trois mois avec une étude de corrélation, l’ob-jectif était de déterminer les critères prédictifs de réussite du traitement RF intra-discal. La diminution significative moyenne de l’EVA lombaire est de 40%. L’amélioration de la douleur n’est corrélée à aucune des variables habituelles (âge, sexe, signes cliniques, imagerie…). Il n’y a aucune différence entre un et trois mois pour l’EVA mais l’amélioration fonctionnelle augmente encore à trois mois.

L’amélioration fonctionnelle significative (score d’incapaci-té) en moyenne de 35% et la satisfaction des patients sont corrélées aux paramètres suivants :

- Le sexe masculin, âge < 45 ans et absence de travail de force, absence de douleurs référées dans les membres inférieurs, présence d’une raideur matinale, lombalgie discale avec épisodes récidivants aigus sans radiculalgie et sans douleur référée ténomyalgique avec un test infiltratif articulaire postérieur négatif, ou lombalgies < 1 an. A l’ IRM, un disque protrusif en hyposignal gris ou noir, sans pincement majeur et avec absence de stades de MODIC (MODIC 0).

-

A la discographie, un disque peu dégénéré avec fissure postérieure ou latérale (1 ou 2 quadrants) sans fuite sous ligamentaire. La douleur lombaire provoquée reconnue par le patient à moins de 2.5 cc de remplissage pour une pression > à 1500 mm Hg, et enfin au nombre de niveaux traités (2). Cette dernière étude suggère la réalisation d’autres études prospectives à plus grande échelle qui permettront une meilleure sélection des patients afin d’optimiser l’efficacité des thérapies intradiscales par RF ou autres procédés thermiques. Cette technique a également été évaluée par BARENDSE G. (42)dans une étude randomisée en double aveugle et qui ne relève pas de différence significative entre les deux groupes. Cela n’est pas surprenant puisque le protocole utilisé proposait seulement une température de 70°C pendant 90 secondes.

Traitements des radiculalgies par hernie discale contenue

Au niveau du nucleus : les nucleotomies

Nucleotomies percutanees au laser (NPL)

CHOY D.S. ET ASCHER P.W. dès 1986 publient d’impor-tantes séries de NPL (43,44,45,46) avec des résultats positifs dans 70 à 80% des cas en utilisant un Nd : YAG (Néodymium : Yttrium Aluminum Garnet de 1064 nm). HELLINGER J. publie des résultats identiques sur plus de 2500 cas (47). Sur une étude récente (48), il met en évidence une réduction significative de la densité de l’image I.R.M.après NPL avec le Nd-YAG (1064 nm). En Europe, ce sont les travaux expérimentaux de SIEBERT W. depuis 1985 qui ont permis de codifier la technique à tous les étages du rachis (49). En France, GANGI A. développe la technique sous contrô le scannographique (50,51) avec un laser Nd-YAG , puis avec un laser diode Diomed de 805 nm. BRUNNER Ph. avec un laser Diomed, DUPUY R., LAVI GNOLLE B. et FORGERIT M. avec un laser diode Dornier de 940 nm publient des séries donnant des résultats tout à fait comparables (52,53,54) de l’ordre de 70 à 79%. Dans la moitié des cas favorables, l’amélioration ne se pro duit que progressivement pouvant s’étaler sur 4 à 6 semaines. Les premiers lasers Holmium YAG sont apparus en 1989 avec des perspectives prometteuses. Actuellement, le laser

Holmium YAG est considéré comme le laser du futur dans la chirurgie discale. La dernière génération de laser Holmium YAG (LISA SPHINX 2000) est également appelée "laser de contact" ou "laser froid". Ses effets thermiques sont moindres du fait de sa courte longueur d’onde qui permet une excellente absorption tissulaire, minimisant ainsi les effets thermiques et la zone de nécrose. En France, il est utilisé par GOZLAN

E. (55) et GASTAMBIDE D. (56). Une première étude prospective vient d’être réalisée par GOZLAN E. (57) à propos de 29 cas de hernies cervicales molles avec des résultats encourageants. Le principe de la décompression discale par laser repose sur la vaporisation de 1 à 1,5cc de nucléus par effet photothermique entraînant une diminution de la pression intradiscale. Pour être efficace il doit y avoir une continuité entre la hernie et le nucléus, l’ensemble se comportant comme un compartiment étanche. Les indications reprennent sensiblement celles de la chémonucléolyse. Cette technique doit être considérée comme une alternative à la discectomie chirurgicale. Les hernies sous ligamentaires franches qui s’accompagnent d’une radiculalgie nette avec douleur à la manœuvre de lasègue donnent les meilleurs résultats. Là encore, la discographie est indispensable. Elle doit provoquer la douleur radiculaire et mettre en évidence un bon remplissage de la hernie, les hernies peu ou mal remplies étant en faveur d’un fragment collagénisé qui répondra mal, comme dans les nucléolyses, à une décompression au laser. Le pincement discal, les sténoses lombaires, les hernies non contenues ou les disques déjà opérés sont les principales contre-indications. Pour le laser Diode la puissance des tirs varie de 15 à 22 watts et la quantité d’énergie délivrée à chaque tir est de 15 joules. L’intervalle entre chaque tir est de 4 secondes. La dose totale délivrée par disque est de 1200 joules pour L5 S1 et de 1600 joules pour les disques susjascents. Pour le laser Holmium YAG la dose n’est que de 600 joules : 300 joules pour la coagulation et 300 joules pour la vaporisation. La lésion thermique des plateaux est la principale complication. Ces lésions ne sont pas toujours en rapport avec les lombalgies. Toutefois il faut déplorer l’existence de lombalgies invalidantes avec atteinte en miroir des plateaux (54,58). Ces lésions peuvent être évitées par un placement correct de l’aiguille et de la fibre laser dont l’état doit être contrôlé pendant toute la durée de la procédure. Toute douleur liée à la surchauffe doit pouvoir être signalée par le patient.

Nucléotomies percutanées par radiofréquence bipolaire : nucléoplastie-coblation (Arthrocare)

Le terme coblation provient de la contraction de "cold ablation". Les propriétés de la radiofréquence bipolaire sont connues en chirurgie arthroscopique. Leur intérêt est de provoquer une désintégration cellulaire s’accompagnant d’une production de chaleur limitée à 60°C (59).

TROUSSIER B. (60) a montré sur une étude cadavérique que la destruction des tissus était limitée au nucléus avec une diffusion de température minimale à l’annulus. Sur le cadavre, la diminution de la pression intradiscale serait inversement proportionnelle au degré de dégénérescence discale. SHARPS L. et COLL. (61) dans une étude sur 49 patients présentant des lombosciatiques obtiennent 79% de résultats favorables. D’autres études sont plus difficiles à analyser puisqu’elles s’adressent à la fois à des lombalgies discales et à des lombosciatiques (62,63,64,65,66). GANGI A. (67), dans une étude prospective sur 15 patients présentant des lomboradiculalgies avec hernie discale contenue, obtient 80% de patients satisfaits à 6 mois. Technique (fig. 4) : une aiguille de 17 gauge placée dans le nucléus permet l’introduction de l’électrode de radiofréquence bipolaire. Une fois en place l’électrode est mobilisée pour créer de 6 à 12 canaux de coblation en fonction de la quantité de décompression souhaitée.

Au contact de l’annulus

Catheter de decompression : Acutherm (Smith et Nephew)

Ce cathéter de décompression dérive du cathéter Spine Cath dont il reprend le principe. Ici, le systéme de radiofréquence bipolaire ne chauffe le cathéter que sur 1.5 cm. La partie active matérialisée par deux points repérables en scopie est positionnée en regard de la hernie. Le temps de chauffage est de 13 minutes avec une montée progressive de la température du cathéter jusqu’à 90°C. Cette température est alors maintenue pendant 6 minutes. Le principe théorique repose sur la coagulation du collagène responsable d’une réduction de la protrusion discale (fig. 5).

Cette technique introduite récemment n’a pas encore fait l’objet de publications, en dehors d’une étude pilote de SCHAUFELE M. qui ,sur 22 patients ,obtient des résultats significatifs avec une réduction de l’EVA : à 3 mois, de 2.7 points pour la lombalgie et 3.7 points pour la radiculalgie et à 6 mois, de 3.6 points pour la lombalgie et 4.3 points pour la radiculalgie.

Figure 4 : Nucléoplastie-coblation.

Figure 5 : Cathéter de décompression.

L’auteur décrit une réduction moyenne de la taille de la hernie de 1.7 mm à trois mois. Pour FORGERIT M. et PONCER R., les résultats les plus favorables sont obtenus chez des patients souffrant de radiculalgie de rythme inflammatoire s’accompagnant de petites hernies n’apparaissant pas compressives à l’imagerie mais en rapport avec une fissure très symptomatique à la discographie. Un travail multicentrique avec LAVIGNOLLE B. va pouvoir débuter afin d’évaluer cette technique originale.

Discussion

Les traitements thermiques des lombalgies discales se heurtent à un triple obstacle :

- le concept de douleurs discogéniques est mal établi. Une meilleure classification des stades évolutifs des discopathies faisant intervenir la clinique, l’IRM et la discographie permettra de mieux sélectionner les patients susceptibles de bénéficier de ce traitement.
- Le mode d’action des traitements thermiques n’est pas totalement établi. Il pourrait être remis en cause par des traitements intradiscaux à visée immuno-histo-chimique.

-Ils nécessitent une bonne maitrise du geste technique quidoit faire réserver son utilisation aux équipes expérimentées. Les nucléotomies percutanées dans les radiculalgies sont plus connues puisqu’elles reprennent les indications et les résultats de la chémonucléolyse.

- toutefois les suites beaucoup plus simples permettent une prise en charge ambulatoire
- l’absence de pincement discal secondaire explique le faible taux de lombalgie post opératoire

- les résultats sont inférieurs à ceux de la discectomie maisleur intérêt est directement lié à l’absence de conséquences cicatricielles de l’abord intracanalaire.

Conclusion

Devant le développement rapide de nouvelles techniques moins invasives dans le traitement des lombalgies et sciatiques et aussi d’une forte demande des patients, il faut se garder d’un enthousiasme excessif et poursuivre des études d’évaluation scientifique les plus complètes pour optimiser au mieux les indications respectives de chaque procédé en mesurant également les avantages et les risques pour les patients.

Bibliographie

  1. Troisier O., Gozlan E. Imagerie en vue d’un traitement percutané. Rachis, vol.14, n°6 (11), déc.2002.

  2. Coppes MH, Marani E, Thomeer RT, et al. Innervation of " painful " lumbar discs. Spine 1977;22:2342-9;discussin 2349-50

  3. Freemont AJ, Peacock TE, Goupille P, et al. Nerve ingrowth into diseased intervertebral disc in chronic back pain. Lancet 1997;350:178-81

  4. Kawakami M, Tamaki T, Weinstein J, et al : Pathomechanism of pain related behavior produced by allografts of intervetebral disc in the rat. Spine 21:2101-2107, 1996

  5. Burke JG, Watson RWG, Mc Cormack D, Dowling FE, Walsh MG, Fitzpatrick JM. Invertebral discs which cause low back pain secrete hight levels of proinflammatory mediator. J.Bone Joint Surgery, 2002 ; 84 B : 196-201

  6. O Neil WC, Liu JJ, Leibenberg E, Hu SS, Verat Deriven MD, Tay BKB, Chin CT, Lotz JC. Percutaneous plasma decompression alters cytokine expression in injured porcine intervertebral discs. Spine journal 4, 2004; 88-98

  7. April C, Bogduk N. High-intensity zone: A diagnostic sign of painful lumbar disc on magnetic resonance imaging. Br J Radiol 1992;65(773):361-9

  8. Lam KS, Carlin D, Mulholland RC. Lumbar disc-high intensity zone : the value and significance of provocative discography in the determination of the discogenic source Eur Spine J. 2000 Feb;9(1):36-37.

  9. Schellhas KP, Pollei SR, Gundry CR, Heitoff KB. Lumbar disc highintesity zone. Correlation of magnetic resonance imaging and discography. Spine 1996 Jan 1;21(1):79-86

  10. Ricketson R, Simmons JW, Hauser BO. The prolapsed intervertebral disc. The high-instensity zone with discography correlation. Spine, 1996 Dec 1;22(13):1538

  11. Bogduk N, Karasek M. Two-year follow-up of a controlled trial of intradiscal electrothermal anuloplasty for chronic low back pain resulting from internal disc disruption. Spine J. 2002 Sep-Oct;2(5):343-50.

  12. Yeung AT, Morrison. Intradiscal Thermal Therapy for Discogenic Low Back Pain. Site: www.sciatica.com

  13. Karasel M, Bogduk N. Twelve-month follow-up of a controlled trial of intradiscal thermal annuloplasty for back pain due to internal disc disruption. Spine 2000;25:2601-7

  14. Cvitanic OA, Schimandle J, Casper GD, Tirman PF. Subchondral mar

row changes after laser diskectomy in the lumbar spine : Mr Imaging findings and clinical correlation. AJR 200;174:1363-69

  1. Saal, Joel S. MD; Saal, Jeffrey A. MD Management of Chronic Discogenic Low Back Pain With a Thermal Intradiscal Catheter: A Preliminary Report. Spine. 25(3):382-388, February 1, 2000.

  2. Saal JA, Saal JS. Intradiscal electrothermal treatment for chronic discogenic low back pain: a prospective outcome study with minimum 1-year follow-up. Spine. 2000 Oct 15;25(20):2622-7.

  3. Saal JA, Saal JS. Intradiscal electrothermal therapy for the treatment of chronic discogenic low back pain. Clin Sports Med. 2002 Jan;21(1):167-87.

  4. Kleinstueck FS, Diederich CJ,?nau WH, ?Puttlitz CM, Smith JA, Bradford DS, Lotz JC. Temperature and thermal dose distributions during intradiscal electrothermal therapy in the cadaveric lumbar spine. Spine Vol 28, Num 15, pp 1700-1709

  5. 2003 Houpt J, Conner E, Mc Farland E. Experimental study of tempe-rature distributions and thermal transport during radiofrequency current therapy of the invertebral disc. Spine 21:1808-1813, 1996

  6. Bono CM, Iki k, Jalota A, Dawson K, Garfin SR.Temperatures within the lumbar disc and endplates during intradiscal electrothermal therapy: formulation of a predictive temperature map in relation to distance from the catheter. Spine. 2004 May 15;29(10):1124-9; discussion 1130-1.

  7. Shah RV, Lutz GE, Lee J, Doty SB, Rodeo S. Intradiskal electrothermal therapy: a preliminary histologic study. Arch Phys Med Rehabil. 2001 Sep;82(9):1230-7.

  8. Freeman BJ, Walters RM, Moore RJ, Fraser RD. Does intradiscal electrothermal therapy denervate and repair experimentally induced posterolateral annular tears in an animal model? Spine. 2003 Dec 1;28(23):2602-8.

  9. Biyani A, Andersson GB, Chaudhary H, AN HS. Intradiscal electrothermal therapy: a treatment option in patients with internal disc disruption. Spine. 2003 Aug 1;28(15 Suppl):S8-14.

  10. Pauza K, Howell S, Dreyfuss P, et al. A randomized, double-blinded, placebo controlled trial evaluating the efficacy of intradiscal electrothermal therapy (IDET) for chronic discogenic low back pain: 6-month outcomes. Presented at the Annual Metting of the International Spine Injection Society, Austin, TX, September 7, 2002

  11. Freeman BJ, et al A randomized controlled efficacy study: intradiscal electrothermal therapy (IDET) versus placebo. Annual metting of the ISSLS, 2003, Vancouver

  12. Davis TT. Et al the IDET Procedure for Chronic Discogenic Low Back Pain.Spine 2004 29(7)752-756

  13. Ackerman III WE. Cauda equina syndrome after intradiscal electrothermal therapy. Reg. Pain Med 2002;27:622

  14. Hsia AW, Isaac K, Katz JS. Cauda equina syndrome from intradiscal electrothermal therapy. Neurology 2000;55:320

  15. Wetzel Ft. Cauda equina syndrome from intradiscal electrothermal therapy. Neurology 2001;56:1607

  16. Djurasonic M, Glassman SD, Dimar JR, et al. Vertebral osteonecrosis associated with the use of intradiscal electrothermal therapy. Spine. 2002;27:E325-E328

  17. Saal JA, Ho C, Kaiser J, et al. Does IDET cause advancement of disc degeneration? A one-year MRI follow-up study of 72 patients. In: N. Am Spine Soc. 16th Annual Metting, October31-November3,2001. Settle, Washington

  18. Cohen SP, Larkin T, Abdi s, Chang A, Stojanovic M.Risk factors for failure and complications of intradiscal electrothermal therapy: a pilot study. Spine. 2003 Jun 1;28(11):1142-7.

  19. Derby R. et al IDET. A Novel Approach for Treating Chronic Discogenic Back Pain. Neuromodulation, Volume3,Number2, 2000 82-88

  20. Douglas V.,DiscTRODE: a new treatment for disc disease. Center for physical medicine and pain management, Vol.VII, Issue 1, jan/feb 2004

  21. Alava EG. Bases bioffsicas de la coagulacion tisular. Tesis doctoral universidad Del pais Vasco, Faculktad de Medicina, Dpto. Fisiologia, Bilbao 1991

  22. Alava EG, Arteche SGMZ, Alava JE. Denervation RF en las discopatias. Metodo ALAR. Er congrès de la société espagnole des abords percutanés vertébraux. Barcelone, 1995

  23. Alava E., Arteche S., Lavignolle B. et al. Dénervation RF dans les discopathies. Rachis 1999 ; 11 : 287-291

  24. Deplas A, Chauvière A, De Seze M, Lombard J, Alava E, Forgerit M, Lavignolle B, Vital JM. Dénervation discale-Annuloplastie par radiofréquence. Rachis 14-6 du 2002

  1. Azulay N. Radiofréquence intra-discale dans le traitement des lombalgies chroniques. Thèse de doctorat. 11-10-2004 Poitiers

  2. Forgerit M, Alava E. Rehabilitation y discoplatia por RF. Metodo ALAR. VII congrès de la société de neurochirurgie. Mai 2002. Santiago de compostela 41.Mimouni N.Annuloplastie par radiofréquence dans le traitement de la lombalgie chronique.Recherche des facteurs prédictifs de son efficacité. Thèse de doctorat 24 mai 2004.Université de Bordeaux2

  3. Barendse G, Van Den Berg S, Kessels A, et al. Randomized controlled trial of percutaneous intradiscal radiofrequency thermocoagulation for chronic discogenic back pain. Spine 2001; 26: 287-92

  4. Choy DS, Case R, Fielding W, Hugues J, Liebler W, Asher P. Percutaneous laser nucleolysis of lumbar disc. N. Engl, J. Med (letter). 1987;12:771-72

  5. Choy DS. Percutaneous laser disc decompression (PLDD) : twelve years experience with 752 procedures in 518 patients. J. Clin Laser Med Surg. 1998;16:325-331

  6. Choy DS. Percutaneous laser disc decompression (PLDD) : a first line treatment for herniated discs. J Clin Laser Med Surg 2001;19:1-2

  7. Choy DS, Ascher PW, Saddeekni S, Alkaitis D, Liebler W, Hughes J, Diwan S, Altman P. Percutaneous laser disc decompression. A new therapeutic modality. Spine 1992;17:949-56

  8. Hellinger J.Technical aspects of the percutaneous cervical and lumbar laserdisc- decompression and nucleotomy. Neurol Res. 1999 Jan;21(1):99-102.

  9. Hellinger J, Linke R, Heller H. Biophysical explanation for Nd:YAG percutaneous laser disc decompression success. J Clin Laser Med Surg. 2001 Oct;19(5):235-8

  10. Siebert W. Percutaneous laser disc decompression : the european experience. Spine: State of the Art Reviews, Vol. 7, N°1, January 1993.

  11. Gangi A, Dietemann JL, Ide C, Brunner P, Klinkert A, Warter JM. Percutaneous laser disk decompression under CT and fluoroscopie guidan-ce:indications, technique and clinical experience. Radiographics, 1996, 16:89-96

  12. Gangi A, Dietemann JL, Mortazavi r, Pfleger D, Kauff C, Roy C. CTguided interventional procedures for pain management in the lumbosacral spine. Radiographics. 1998 May-Jun;18(3):621-33.

  13. Brunner Ph, Gangi A, Sedat J, Cucchi JM, Chanalet S, Michelozzi G, Fuerxer F, Dietemann JL, Mourou MY. Nucléolyse percutanée au laser sous contrôle scanoscopique. Rachis 14-6 déc 2002

  14. Dupuy R, Vignes JR, Lavignolle B, Schaeverbeke T, Dehais J, Guérin

J. Traitement de la lombosciatique par nucléolyse laser. A propos de 56 patients suivis 12 mois. Rachis 14- 6 dec 2002

  1. Forgerit M. Traitement de la lombosciatique par nucléotomie percutanée au laser diode. A propos d’une série de 114 patients suivis 12 mois. Société orthopédique Rochelaise, juin 2004

  2. E.Gozlan, B.Lavignolle, R.Dupuy, M. de Seze, J.Guerin, O.Troisier, V. Lavignolle- Aurillac. Foraminoscopie Percutanée et Decompression Discale Endoscopique. "Etude prospective à propos de 114 cas de hernies discales lombaires évaluées à 3 et 12 mois ". Rachis, Vol.15,n°4/5-nov.2003

  3. D.Gastambide. Le laser Holmium Yag dans la chirurgie endoscopique du rachis. Rachis, vol.15, n°6, déc.2003.

  4. E.Gozlan, V.Lavignolle- Aurillac. Nucléotomie percutanée cervicale au laser Holmium Yag. " Résultats préliminaires à 3 mois à propos de 29 cas de hernies discales cervicales ". Rachis, vol.16, déc.2004

  5. Rieunier FM. Traitement des radiculalgies par hernie discale lombaire par nucléotomie laser diode. Thèse de doctorat en Médecine. Bordeaux 17 juin 2203

  6. Chen, Yung C. MD; Lee, Sang-Heon MD, PHD ; Chen, Darwin. Intradiscal Pressure Study of Percutaneous Disc Decompression With Nucleoplasty in Human Cadavers. Spine. 28(7):661-665, April 1, 2003.

  7. Troussier B, Lebas JF, Chirossel JP, et al. Percutaneous intradiscal radio-frequency thermocoagulation. A cadaveric study. Spine 1995;20:1713-8

  8. Sharps L, Isaac Z. Percutaneous disc decompression using necleoplasty. Pain Phys. 2002;5:121-6

  9. Chen YC, Lee SH, Chen D. Intradiscal pressure study of percutaneous disc decompression with nucleoplasty in human cadavers. Spine 20031;28 :661665 Spine J. 2003 :3 :466-470

  1. Singh V, Piryani C, Liao K, et al. Percutaneous disc decompression using coblation (nucleoplasty) in the treatment of chronic discogenic pain. Pain Phys 2002

  2. Chen Y. NucleoplastY for chronic discogenic back pain with and without sciatica : 1 year clinical follow-up study. In: International spinal injection society, 10th Annual Metting, September 7, 2002. Austin, Texas

  1. O’Neill C.Coblation nucleoplasty for discogenic pain. International 20th jubilee course for percutaneous endoscopic spinal surgery and complementary techniques, January 24/25, 2002, Switzerland

  2. O’Neill C. Nucleoplasty in contained disc herniations: 18 months fol-low-up. International 22th jubilee course for percutaneous endoscopic spinal surgery and complementary techniques, January 29/30, 2004, Switzerland

  3. Gangi A, Guth S, Imbert JP, Dietemann JL, Brunner Ph. Invertebral disc diseases : diagnosis and interventional percutaneous techniques. RSNA 2003;Educational Exhibit, Chicago

Nucléotomie percutanée cervicale au laser Holmium Yag

 

“Résultats préliminaires à 3 mois à propos de 29 cas de hernies discales cervicales”

Eric GOZLAN (Paris), Valérie LAVIGNOLLE- AURILLAC (Bordeaux)

La nucléotomie percutanée au laser (N.P.L.) dans le traitement des hernies discales lombaires est une technique qui a débuté en 1986 sur l’impulsion conjointe de CHOY et ASCHER. Leurs publications sont nombreuses avec un taux de succès avoisinant 75%. En France, A. GANGI et J.L. DIETEMANN ont développé cette technique sous guidage scannographique. Les publications concernant les hernies discales cervicales sont plus rares. Le premier cas de N.P.L. cervicale avec un laser Neodym YAG a été effectué par HELLINGER en 1991. Mais, ce sont les travaux expérimentaux de W.SIEBERT depuis 1985 qui ont permis de codifier la technique à tous les étages du rachis. D’après lui, cette technique donne de meilleurs résultats au niveau cervical. De plus, dans son expérience, l’efficacité du laser Holmium -YAG semble supérieure au laser Neodym-YAG avec un meilleur taux d’ablation de disque et surtout une diffusion de température plus limitée.

Matériels et méthodes

Critères d’inclusion :

-Patients souffrant d’une névralgie cervico-brachiale par hernie discale cervicale "molle" et résistant au traitement conservateur bien conduit.

- Présence au scanner ou IRM d’une hernie discale non exclue dans le canal rachidien.
- Correspondance radio-clinique.
-Confirmation de l’étage symptomatique par test discographique.

Critères d’exclusion :

- Paralysie importante du membre supérieur (cotation inférieure à 3).
- Manifestations dégénératives importantes.
- Polyneuropathie d’origine endocrinienne ou métabolique.

- Grossesse.

Technique :

Le malade est positionné en décubitus dorsal, cou et tête maintenus en hyperextension. Une diazanalgésie est pratiquée de manière à ce que le patient puisse signaler la moindre douleur. Mise en place d’une aiguille de 18 gauges par voie para-tra-chéale droite, centrée au milieu du disque. Test discographique en injectant successivement 3 fois 0,1cc de Iopamiron dans une seringue à insuline. Prise de clichés de profil lors de chaque injection, puis d’un cliché de face. La douleur provoquée est évaluée par le patient à l’aide d’une E.V.A. Une fibre laser de diamètre 400µ est ensuite introduite dans l’aiguille, en laissant dépassée l’extrémité de celle-ci de 2mm. 3 sessions de 50 joules à 1,2 joules par tir sont effectuées, pour un total de 150 joules.

Evaluation initiale

De novembre 2003 à septembre 2004, 29 patients ont été admis dans cette étude. Leur suivi a été effectué à 0, 1, 3, et 6 mois. Le sex ratio est de H/F = 14/15, avec une moyenne d’âge de 46,27 ans (min = 31, max = 79). L’évolution des symptômes est de 2,37 ans pour les récidives et de 9,65 mois pour les évolutions d’un seul tenant. Sur le plan des antécédents, 2 patients avaient déjà été opérés sur un disque adjacent, 1 patient présentait une récidive après chimionucléolyse, 5 patients avaient présenté un whiplash 10 à 20 ans auparavant. 32 disques ont été traités, 3 patients sur 29 présentant un hernie discale symptomatique à 2 étages. La topographie de la douleur est : C7 = 15 cas, C6 =11 cas et C5 = 3 cas. Des troubles neurologiques ont été constatés chez 7 patients sur 29. Lors du test discographique, la douleur provoquée à l’injec-tion a été présente dans 26 cas sur 32 et supérieure à 5 sur l’E.V.A. dans 20 cas.

La répartition selon la situation de la hernie discale est de : 23HD postéro-latérales, 3HD postéro-latérales et forami nales et 3 HD foraminales. Les étages opérés se répartissent ainsi : C5C6 = 18, C6C7 = 9, C4C5 = 4 et C3C4 = 1. Les patients ont été évalués :

- à l’aide de deux E.V.A. séparées pour la douleur cervicale et radiculaire
- et d’un tableau pour répartir les résultats en : excellents, très bons, bons, modérés, minimes et nuls.

Résultats a 3 mois

Nous avons constaté que tous les troubles neurologiques ont disparu en moins d’un mois. A 3 mois, la moyenne des E.V.A. radiculaires a diminué de 77% et celle des E.V.A cervicales de 57%. Enfin, 72% des patients ont considéré l’intervention comme un succès. L’étude des échecs n’a révélé qu’une seule différence: celle de la douleur provoquée à l’injection du produit de contraste lors du test discographique, dont la moyenne de cette dernière est de 2,6 sur l’EVA alors qu’elle est de 5,77 dans les succès.

Analyse statistique

Du fait d’un petit groupe de patients, l’analyse statistique a été effectuée à l’aide de la médiane et de l’intervalle de confiance. Les comparaisons des différences entre 3 mois et 0 ont été établies au moyen du test de SIGNED RANK Cette analyse a révélé une amélioration significative( p < 10-4 ) à 3 mois après NPL sur le plan des deux EVA radiculaires et cervicales.

Complications

Nous avons eu à déplorer :

- Une spondylodiscite à staphylocoques lors de notre premier cas, du fait de l’absence d’antibiothérapie prophylactique et qui a nécessité une arthrodèse avec un bon résultat final.
- L’apparition de troubles neurologiques bilatéraux, 6 semaines post-opératoire chez une patiente, et en rapport avec une myélopathie cervicarthrosique, également traitée chirurgicale-ment, sans séquelles.

Conclusion

Les résultats préliminaires de cette étude prospective contrôlée semblent encourageants, l’analyse statistique ayant révélé à 3 mois une diminution significative des EVA radiculaires et cervicales. Cette technique est intéressante car peu invasive et efficace au niveau cervical, si l’indication est bien posée. L’utilisation du laser Holmium Yag de dernière génération parait être un progrès par rapport aux autres types de laser du fait d’une diffusion de chaleur minime. Le test discographique et en particulier la douleur provoquée à l’injection, semblent avoir une valeur pronostique en rapport avec les bons résultats.

Quelles améliorations le Laser apporte-t-il aux traitements des hernies

discales?

D. Gastambide (Centre Tourville, Paris)

Le but de ce travail est de détailler les améliorations dans les techniques et dans les résultats immédiats et à distance qu’apporte l’utilisation du laser dans les traitements des hernies discales. Depuis Mixter et Barr qui ont enlevé les premières hernies discales à ciel ouvert dans les années 30, l’évolution s’est faite spontanément vers les techniques miniinvasives, avec Hijikata dans les années 70, Kambin ensuite, et de nombreux autres auteurs.

Matériel et méthode

Nous avons analysé les différents temps opératoires d’une discectomie endoscopique transforaminale assistée au laser Holmium-YAG de deuxième génération, en les comparant aux autres techniques, du point de vue des indications opératoires, de la précision du geste d’exérèse de la hernie, de l’importance de la voie d’abord, du confort du patient immédiat et à distance, de la rapidité de reprise de travail , en utilisant des questionnaires remplis par le patient avant l’inter-vention, à 1 mois, 3 mois 6 mois et un an. Nos critères d’in-clusion sont les hernies médianes paramédianes ou foraminales cause de lombosciatique après échec de plus de 3 mois de traitement médical bien conduit. Nos critères d’exclusion : intervention discale dans les antécédents, canal étroit ou rétréci par hypertrophie zygapophysaire, spondylolisthésis ou lyse isthmique associée, syndrome de la queue de cheval, paralysie inférieure à 4, fragments libres dans l’espace épidural .

Résultats

La technique a l’avantage d’être effectuée sous neuroleptanalgésie ce qui permet de dialoguer avec le patient durant toute l’intervention et de vérifier son efficacité sur la douleur. Le décubitus latéral fait disparaître les contre-indica-tions dues à la comorbidité ou à l’âge. L’anesthésie locale, effectuée depuis le plan cutané jusqu’au massif articulaire, évite toute gène douloureuse. Le contrôle radioscopique est systématique. Une foraminoplastie au laser et à la tréphine fragmente un massif articulaire hypertrophique pour élargir le foramen et faciliter la voie d’abord. La vision endoscopique directe de la paroi du disque et de la hernie, après avoir coagulé quelques petits vaisseaux par radiofréquence bipolaire ou par laser, permet de forer, au laser éventuellement, un passage dans le disque et la hernie dont des fragments parfois volumineux sont enlevés.

Lorsqu’ils sont en partie libres dans l’espace épidural, ils gardent une partie intradiscale qui donne lieu à une exérèse à la pince. Une thermodiscoplastie au laser complète l’intervention et comprend deux temps : le premier effectue une décompression en créant une cavité en 3 points près du centre du disque, puis en changeant les paramètres de tir laser, une thermomodulation en 3 points intermédiaires permet d’obte-nir une rétrécissement du nucléus restant et une dénervation localisée. L’intervention se termine par un point de suture sur l’incision de 7 mm. Le patient peut se lever le soir de l’intervention. Le lendemain il rentre chez lui en voiture particulière, demi assis, après avoir revu l’opérateur et rentre chez lui. Aucune contrainte de position debout ou assise, ni de corset rigide ou élastique. L’absence de toute activité particulière est recommandée la première semaine. La reprise de travail sédentaire dépend de la durée du transport pour s’y rendre. Le travail de force est repris à un mois. Sur 37 patients qui ont un recul de 3 à 15 mois, la moyenne d’âge est de 50 ans (28 à 76), le sexe ratio de 17/20, le rapport droit sur gauche 20/17, les niveaux opérés : L2L3, 2 ; L3L4, 2 ; L4L5, 13 ; L5S1, 10 ; L3L4L5, 5 ; L4L5S1, 5. L’amélioration apportée par l’intervention a semblé au patient excellente 3 fois, très bonne 6 fois, bonne 19 fois, modérée 6 fois, minime 1 fois, nulle 2 fois, soit 34 patients améliorés sur 37 ou 91,8%. Sur 3 hernies foraminales, nous notons 2 excellents résultats et 1 bon. Aucune complication n’est à déplorer.

Discussion

L’avantage du laser parait important : pour les mêmes indications qu’avec les autres techniques d’exérèse de hernie discale, les résultats sont très favorables et surtout très rapides, puisqu’ils sont appréciés dès la fin de l’intervention et confirmés ensuite, et ils permettent une reprise de travail dans les jours qui suivent. La comorbidité lorsqu’elle est lourde, peut entraîner des contre-indications pour les autres techniques, et n’est pas une contre-indication ici. Quant au siège foraminal de la hernie, il réalise ici une excellente indication. Comparativement à la chémonucléolyse, notre technique a l’avantage de présenter un minimum de contre-indication, et surtout de ne pas être grevée de suites douloureuses pendant 3 mois comme dans 30% des cas avec la papaïne. Comparée à la microchirurgie, l’endoscopie reste moins invasive. Comparée à la technique endoscopique interlamaire de Destandeau faite sous anesthésie générale en décubitus ventral , notre technique parait moins invasive puisque effectuée en décubitus latéral sous anesthésie locale, sans exérèse de ligament jaune, donc sans risque de fibrose. Comparée aux techniques percutanées de nucléolyse laser où la fibre laser suit le trajet d’une aiguille intradiscale de 18G qui se limitent à vaporiser la partie centrale du disque, notre technique offre de nombreuses autres possibilités.

Conclusion

La discectomie endoscopique transforaminale assistée au laser Holmium-YAG présente de nombreux avantages, en particulier à cause de la polyvalence de ce laser dont les possibilités sont multiples suivant les paramètre utilisés : ouverture de la paroi discale et de la hernie, vaporisation discale , thermomodulation, foraminoplastie ostéo-ligamentaire, coagulation des vaisseaux foraminaux et péridiscaux. La qualité et la rapidité des résultats en font une technique de choix.

Vissage ilio-sacré sous fluoronavigation

J. Tonetti, H; Vouaillat, A. Eid, Y. Rossi, S. Blendea,

C. Vasile, P. Merloz

Les années 90 ont vues de profonds changements dans la prise en charge des fractures de l'anneau pelvien. Intégrant les idées de Pennal et de Letournel, Joel Matta puis ses élèves ont développé le vissage ilio-sacré contrôlé par la fluoroscopie. Routt a codifié la technique en proposant de réaliser le geste de manière purement percutanée en laissant le patient en décubitus dorsal. Il utilise une incidence de profil en plus des incidences Inlet, Face et Outlet de Pennal. Cette technique permet d'élimi-ner radicalement les complications de l'abord postérieur en décubitus ventral chez nos patients le plus souvent polytraumatisés.

Cette technique est dépendante de nombreux facteurs dont l'ex-périence du chirurgien et les conditions de visibilité de l'os sur les images de l'amplificateur de brillance. Dans le tableau suivant figure l'évolution du temps d'irradiation par vis au cours de la courbe d'apprentissage de l'un des chirurgiens de notre service. Les valeurs extrêmes sur cette série de 50 vis étaient de 0,1 à 1,5 minutes par vis.

Ces chiffres justifient pleinement le recours à des techniques moins irradiantes pour réaliser ce geste de manière percutanée. La fluoronavigation trouve une application naturelle dans cette indication. Elle permet au chirurgien de disposer d'autant de vues fluoroscopiques qu'il le souhaite sans exposer son patient,

lui-même et son équipe au delà de 0,1 minute quelque soit le nombre de vis. La technique ne nécessite en effet que 4 clichés selon les incidences habituelles avant l'insertion des broches-guides, puis 3 incidences de contrôle après l'insertion des broches-guides.

Cependant la visibilité de l'os peut être parfois délicate. Avec les systèmes de fluoronavigation de première génération, la distorsion de l'image fluoroscopique émise par une source standard nécessite une correction de l'image par un système de mire de calibration qui est matérialisé par des billes radio opaques à l'écran. Sur un sujet de réanimation présentant des gaz intestinaux l'os devient peu visible avec cette grille comme on peut le voir sur la figure. Les concepteurs de fluoronavigation de seconde génération proposent un traitement de l'image qui "efface" cette grille et donnent donc une meilleure lecture.

Vue per-opératoire du vissage ilio-sacré sous fluoronavigation.

L'insertion de vis ilio-sacrée sous fluoroscopie ou bien fluoronavigation reste cependant une technique délicate. L'aileron sacré qui reçoit la vis ilio-sacrée présente une zone centrale étroite de section ovale de 11 mm sur 22 mm qui peut être difficile à appréhender avec les examens bidimensionnels. Le bassin doit être parfaitement réduit préalablement sous peine d'avoir des trajets extra-osseux et des lésions neurologiques iatrogènes. Le plus souvent une seule vis est mise en place par prudence alors que 2 vis seraient souhaitées pour une meilleure stabilité du foyer de fracture. Les techniques de navigation tridimensionnelle sans examen pré-opératoire, qui sont actuellement en développement pré clinique pour le bassin, trouveront là une excellente indication.

Références

- Pennal GF, Tile M, Waddell JP, Garside H. Pelvic disruption: Assessment and classification. Clin Orthop 1980 ; 151 : 12-21.
- Letournel E. Traitement chirurgical des traumatismes du bassin en dehors des fractures isolées du cotyle. Rev. Chir. Orthop 1981 ; 8 : 771-782.
- Matta JM, Saucedo T. Internal fixation of pelvic ring fracture. Clin Orthop 1989 ; 242 : 83-97
- Mosheiff R, Khoury A, Weill Y, Liebergall M. First generation computerized fluoroscopic navigation in percutaneous pelvic surgery. J Orthop Trauma 2004 ; 18 : 108-111.
- Routt ML, Kregor PJ, Simonian Pt, Mayo Ka. Early results of percutaneous iliosacral screws placed with the patient in the supine position. J Orthop Trauma 1995 ; 3 : 207-214.
- Tonetti J, Carrat L, Blendea S, Merloz P, Troccaz J, Lavallee S, Chirossel J P. Clinical results of percutaneous pelvic surgery. Computer assisted surgery using ultrasound compared to standard fluoroscopy. Comput Aided Surg 2001 ; 4 : 204-211.

 

fractures du sacrum et de la sacro-iliaque

F. de Peretti*, A. Benchikh El Fegoun*,

J. Sedat**, P. Eude**

* Service de Traumatologie-Orthopédie – CHU de Nice - Hôpital Saint-Roch - Nice

** Service de Radiologie Interventionnelle - CHU de Nice - Hôpital Saint-Roch - Nice

Les auteurs présentent le vissage percutané au scanner des fractures du sacrum et de la sacro-iliaque. Le patient est installé en decubitus ventral sous rachianesthésie, en salle de scanner stérilisée. Des repères cutanés radio-opaques sont contrôlés au scanner et permettent de choisir un angle de tir. Les broches-guides sont mises en place puis les vis perforées. Soixante blessés furent ainsi opérés, soit 42 lésions ostéo-liga-mentaires de la sacro-iliaque, 18 fractures du sacrum : 48 Type B de Tile et 12 Type C. Le déplacement initial, que ce soit dans le plan horizontal ou vertical, fut toujours inférieur à 15mm. Six ostéosynthèses percutanées postérieures furent associées à une chirurgie antérieure. Les résultats immédiats sont essentiellement caractérisés par une forte amélioration de la douleur (de E.V.A. 75 à E.V.A. 22) et une facilité de nursing. Les résultats anatomiques sont caractérisés par la réduction des déplacements horizontaux et l’ab-sence de réduction des déplacements verticaux.

En conclusion, cette technique qui nécessite la coopération chirurgien, anesthésiste et radiologue améliore le confort des patients. Ses limites sont les fractures par cisaillement à grand déplacement. Dans le dernier cas, il faut l’associer à un traitement complémentaire antérieure ou préférer la chirurgie à ciel ouvert.

 

fonctionnement du système VectorVision de BrainLAB

 

en navigation rachidienne

Vanthuyne V, Fomekong E, Vaz G, Duprez T, Raftopoulos C.

Présentation de la procédure de navigation rachidienne selon le système VectorVision de BrainLAB permettant de réduire le nombre de vis pédiculaires lombaires malpositionées. Description du matériel requis en pré- et peropératoire, disposition de celui-ci durant l’intervention et évaluation de son utilisation pratique.

 

vis pédiculaires assisté par le système

 

VectorVision de BrainLAB lors d’ostéosynthèses lombaires

Raftopoulos C, Vanthuyne V, Fomekong E, Vaz G, Duprez T.

Les vis pédiculaires lombaires sont imparfaitement placées dans en moyenne 20% des cas. Nous avons dès lors analysé si l’utili-sation d’un système de navigation rachidienne réduisait ce taux.

 

Matériel et Méthode

Il s’agit d’une étude prospective utilisant le système de navigation VectorVision Spine de BrainLAB. Ce système utilise un CT scan préopératoire et une fluoroscopie peropératoire. Nous rapportons nos onze premiers patients consécutifs opérés pour mise en place d’une ostéosynthèse lombaire sur un ou deux niveaux. Le positionnement des vis pédiculaires a été analysé par CT scan par un radiologue indépendant selon la classification modifiée de M.Y. Wang.

Résultats ou cas rapporté

Deux vis sur 36 (5,6%) ne sont pas dans l’axe du pédicule. Cette imprécision fut observée chez un même patient déjà opéré pour laminectomie lombaire entraînant la perte de la plupart des repères osseux. Un patient n’est pas rentré dans l’étu-de vu l’existence d’une laminectomie étendue.

Conclusion

Le système de navigation rachidienne VectorVision Spine de BrainLAB permet de réduire le taux de vis pédiculaires lombaires imparfaitement positionnées à 5,6%. La perte d’un certain nombre de repères osseux est responsable de ce taux résiduel de positionnement imparfait.

par ordinateur. Aspects ergonomiques des nouveaux systèmes

P. Merloz (1) ; C. Huberson (2) ; J. Troccaz (2) ; J. Tonetti (1) ; A. Eid (1) ; H. Vouaillat (1) ; J. Cazal (1); S. Plaweski (1) ; S. Blendea (1)

1 : Service d’Orthopédie - Traumatologie ; CHU A. Michallon ; Grenoble

2 : Laboratoire TIMC, équipe GMCAO ; Institut d’Ingénierie et d’Information pour la Santé, CHU A. Michallon, Grenoble

Le but de cette étude est d’évaluer les performances et les aspects ergonomiques des nouveaux systèmes de chirurgie assistée par ordinateur au niveau rachidien en les utilisant pour réaliser des vissages pédiculaires. Les systèmes de navigation à

base TDM sont couramment utilisés en chirurgie du rachis mais très peu d’études ont été faites jusqu’alors pour essayer d’éva-luer la précision et la fiabilité de ces nouveaux systèmes (par rapport aux plus anciens) surtout en ce qui concerne les aspects performances (service rendu) et ergonomiques.

Matériel et méthode

Entre le 1er janvier et le 31 décembre 2003, 8 patients ont été instrumentés au niveau rachidien pour différentes pathologies (scoliose, fracture, et instabilité dégénérative). 28 vis pédiculaires ont été mises en place à différents niveaux compris entre T12 et L5. Le système utilisé était un système de navigation à base TDM identique pour tous les patients. Le placement des vis a été évalué en post-opératoire sur des radiographies et à l’aide d’un examen TDM. Dans le but d’augmenter les performances (service rendu) et d’améliorer l’ergonomie des systèmes de chirurgie assistée par ordinateur au niveau du rachis, de nouveaux outils et de nouvelles technologies ont été développés. Au niveau du champ opératoire, des outils passifs (sans fils) ont été utilisés (arc de référence, palpeur, guide de perçage et tournevis) en remplacement des systèmes actifs équipés de fils et encombrants. Sur la station de travail, le clavier et la souris ont disparus, le logiciel utilisé permettant de se servir d’ un interface utilisateur conversationnel avec menu déroulant automatique.

Résultats

Les vis ont été considérées comme mal placées quand la pénétration corticale visible sur l’examen TDM était supérieure ou égale à 2 mm. Seulement une vis n’était pas strictement intra pédiculaire au niveau de L3 mais dans ce cas particulier, la chirurgie avait été faite pour corriger une scoliose double courbure chez une femme de 34 ans atteinte d’ostéogenèse imparfaite. Il n’y a pas eu de complication neurologique dans cette série. Le système de navigation à base TDM que nous avons utilisé dans cette étude apparaît simple et fiable à utiliser. L’étape de recala-ge entre les images pré opératoires et les images per opératoires n’est pas plus longue que lors d’une procédure conventionnelle car l’ordinateur est équipé d’un système d’acquisition rapide des informations per opératoires. De ce fait le temps opératoire total n’est pas significativement augmenté. D’un point de vue strictement chirurgical, l’utilisation d’outils passifs (sans fil) est très simple. Une simple pédale pour faire avancer le menu déroulant, un écran plat tactile et un interface utilisateur convivial concourent à augmenter les performances et l’ergonomie des systèmes.

Discussion

Le but principal des technologies d’assistance informatisée des gestes opératoires est d’augmenter la précision, de réduire la morbidité et le caractère invasif de certains gestes chirurgicaux. Revenant sur leur expérience en matière de chirurgie assistée par ordinateur au niveau du rachis, les auteurs démontrent l’im-portance des aspects ergonomiques et les performances de cette nouvelle génération de systèmes de navigation. La prochaine étape de développement consistera à utiliser les modèles statistiques déformables en lieu et place de l’examen TDM pré opératoire. CONCLUSION : Le grand avantage de ces techniques consiste à fournir au chirurgien des vues de navigation en ayant des informations tridimensionnelles en temps réel ce qui est très important lorsque les vertèbres sont déformées notamment dans les scolioses. De plus les outils spécifiques sont simples et faciles à utiliser. La procédure de recalage (après courbe d’ap-prentissage) est rapide et n’augmente pas le temps opératoire.

Référence

  1. Desbat L, Fleute M, Defrise M, Liu X, Huberson C, Laouar R, Martin R, Guillou J.H, Lavallee S. Minimally Invasive Interventional Imaging for Computer-Assisted Orthopaedic Surgery. In Troccaz J, Merloz Ph,(eds.). “SURGETICA 2002”: Computer-aided medical interventions.Tools and applications. Montpellier, Sauramps Medical, 288 - 295, 2002.

  2. Merloz Ph. Pedicle Screw Placement in Spine Surgery. CT-Scan based navigation versus Virtual Fluoroscopy (In French). In Duparc J, Merloz Ph,(eds). Chirurgie Orthopédique Assistée par Ordinateur. Paris, Elsevier, 143 – 149, 2002.

  3. Merloz Ph., Huberson Ch., Tonetti J., Eid A.,Vouaillat H. Computer-Assisted Pedicle Screw Insertion.Techniques in Orthopaedics, 18 (2): 149 – 159, 2003.

Reconstruction d’une vertèbre lombaire à partir d’un modèle statistique

tridimensionnel et de deux radiographies calibrées

P. Merloz (1) ; C. Huberson (2) ; J. Troccaz (2) ; J. Tonetti (1) ; A. Eid (1) ; H. Vouaillat (1) ; J. Cazal (1) ; S. Plaweski (1) ; S. Blendea (1)

1 : Service d’Orthopédie - Traumatologie ; CHU A. Michallon ; Grenoble

2 : Laboratoire TIMC, équipe GMCAO ; Institut d’Ingénierie et d’Information pour la Santé, CHU A. Michallon, Grenoble

Le but de ce travail consiste à étudier la fiabilité et la précision de la reconstruction d’une vertèbre lombaire à partir d’images issues d’un modèle statistique tridimensionnel et de deux radiographies calibrées. Cette technique doit permettre d’aborder chirurgicalement le rachis au niveau lombaire et d’implanter du matériel d’ostéosynthèse en utilisant les technologies de réalité augmentée. Ce travail s’inscrit dans le cadre du projet de recherche européen MI3.

Matériel et méthode

la reconstruction d’une vertèbre lombaire a été réalisée sur plusieurs spécimen à partir d’images issues d’un modèle statistique tridimensionnel (obtenu sans examen tomodensitométrique préalable) et de deux radiographies calibrées. Il est considéré que les images du modèle statistique tridimensionnel de cette vertèbre lombaire à reconstruire sont des images préopératoires. Les images per-opératoires sont représentées par deux radiographies calibrées acquises à l’aide d’un amplificateur de brillance dont le récepteur est de technologie avancée (récepteur au silicium).De plus ce dernier est doté de pastilles réfléchissantes capables d’être détectées dans l’espace à l’aide d’un localisateur optique tridimensionnel. L’ordinateur intervient dans la phase de mise en correspondance des images du modèle statistique tridimensionnel d’une part, et des deux radiographies calibrées d’autre part. Les vues de navigation sont présentées à l’écran et permettent de guider des outils au niveau vertébral. Pour vérifier la précision et la fiabilité de ce système, nous avons implanté des vis pédiculaires sur plusieurs pièces anatomiques. Le contrôle du positionnement de ces vis a été vérifié par examen tomodensitométrique.

Résultat

Le système utilisé a permis de montrer la fiabilité et la précision de la reconstruction d’une vertèbre lombaire à partir d’un modèle statistique tridimensionnel et de deux radiographies calibrées. Toutes les vis implantées étaient parfaitement placées à l’inté-rieur des pédicules. La précision obtenue était de l’ordre du millimètre.

Discussion

La méthode utilisée est de nature passive et n’impose aucune contrainte per-opératoire au chirurgien. La reconstruction de la vertèbre lombaire à partir d’un modèle statistique tridimensionnel préopératoire et de deux radiographies calibrées per-opéra-toires, permet de s’affranchir de toute prise de points anatomiques et/ou de points de surface sur la vertèbre en question. le niveau de précision atteint est sensiblement le même qu’avec les techniques à base tomodensitométriques. Les examens spécifiques pré-opératoires (TDM) sont désormais inutiles et la navigation se fait uniquement avec deux images radiographiques per-opératoires calibrées.

Conclusion

Ce système devrait permettre, à terme, de voir apparaître dans les blocs opératoires des amplificateurs de brillance de nouvelle génération permettant l’acquisition de radiographies calibrées successives. Les informations numériques obtenues de cette façon, pourront être mises en correspondance avec des données anatomiques de nature statistique permettant ainsi de se passer de tout examen supplémentaire de nature TDM ou IRM en préopératoire. L’introduction progressive des examens échographiques per-opératoires, en remplacement des radiographies calibrées doit ouvrir la voie aux gestes chirurgicaux per cutanés au niveau du rachis lombaire.